Часть 3. Правосторонний инфекционный эндокардит — КиберПедия 

Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...

Часть 3. Правосторонний инфекционный эндокардит

2017-06-11 425
Часть 3. Правосторонний инфекционный эндокардит 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

 

Эпидемиология

 

Правосторонний ИЭ составляет 5-10% случаев ИЭ.14,319,320 Хотя он может случиться у пациентов с PPM, ICD, центральным венозным катетером, или ВПС, эта ситуация наиболее часто наблюдается при IVDAs.

Точная частота ИЭ при IVDAs неизвестна, но некоторые недавние данные показали увеличивающееся число госпитализаций с ИЭ, связанного со злоупотреблением внутривенных препаратов.321 Эта болезнь происходит более часто при IVDAs ВИЧ серопозитивных, особенно при развившейся иммунодепрессии.320,322 Повреждения правосторонних клапанов от инъекционных макрочастиц связаны с плохой инъекционной гигиеной, инфицированными лекарственными растворами и отклонениями иммунной функции - некоторые из патофизиологических гипотез, лежащие в основе правостороннего ИЭ при IVDAs.323 Обычно при IVDAs инфекция локализуется на трикуспидальном клапане, может также наблюдаться инфекция легочного и евстахиева клапанов, и левосторонний ИЭ нередок в этой группе.324–326 Staphylococcus aureus является преобладающим микроорганизмом (60-90%),327 а Pseudomonas aeruginosa, другие грам-отрицательные микроорганизмы, грибы, энтерококки, стрептококки и полимикробные инфекции встречаются менее часто.

 

Диагноз и осложнения

 

Обычными проявлениями правостороннего ИЭ являются персистирующая лихорадка, бактериемия и

и многожественная септическая легочная эмболияi, которая может проявиться болью в груди, кашлем или кровохарканьем. Когда случается системная эмболия, должны быть рассмотрены парадоксальная эмболия или ассоциированный левосторонний ИЭ. Легочная септическая эмболия может осложняться легочным

инфарктом, абсцессом, пневмотораксом и гнойным легочным выпотом (эмпиема плевры).327,328 Правая СН редка, но может быть вызвана повышением легочного давления или тяжелой правосторонней клапанной

регургитацией или обструкцией.

TTE обычно позволяет оценить трикуспидальное вовлечение из-за передней локализации этого клапана и обычных больших вегетаций.329–331 Однако, ТЕЕ более чувствительна в обнаружении легочных вегетаций332 и абсцессов (особенно смежных с мембранозной перегородкой), и ассоциированного левостороннего вовлечения.

 

Прогноз и лечение

 

Прогноз правостороннего NVE относительно хороший, с внутрибольничной смертностью < 10%.333–335 Вегетации длиной > 20 мм и грибковая этиология были главными предикторами смерти в недавнем большом ретроспективном когортном исследовании правостороннего ИЭ при IVDAs.335 У инфицированных ВИЧ пациентов CD4 подсчет < 200 клеток/мл имеет высокую прогностическую ценность.320,322

 

Антибактериальная терапия

 

При госпитализации выбор начальной эмпирической антибактериальной терапии зависит от подозреваемого микроорганизма, типа препарата и растворителя, используемого наркоманом и локализацией сердечного вовлечения.333,334 При правостороннем NVE S. aureus должен быть всегда охвачен, особенно при IVDAs или инфекции, связанной с венозным катетером. Лечение должно включать любой пенициддиназа-устойчивый пенициллин или ванкомицин в зависимости от локальной распространенности MRSA.336,337

Если пациент пентазоциновый наркоман, должен быть добавлен антипсевдомонадный препарат.338 Если IVDA использует коричневый героин, растворенный в лимонном соке, должна быть рассмотрена Candida spp. (не C. albicans), и добавлено противогрибковое лечение.339 Более обычно, при IVDAs с основными клапанными повреждениями и/или левосторонним вовлечением, антибиотическое лечение должно включать охват против стрептококков и энтерококков.333,334 Если болезнетворные организмы изолированы, терапия должна быть изменена.

При IVDAs является соответствующей стандартная терапия для ИЭ из-за MSSA, с четкими данными, демонстрирующими, что режимы пенициллиназа-устойчивого пенициллина превосходят гликопептидо-содержащие режимы.340,341

Есть также непротиворечивые данные, показывающие, что 2-недельное лечение может быть достаточным341–343 и, что дополнение аминогликозида может быть ненужным.341 Двухнедельное лечение оксациллином (или cloxacillin) с или без гентамицина возможно, если все следующие критерии выполнены:

 

ü Meтициллин-чувствительные S. aureus и

ü Хороший ответ на лечение и

ü Отсутствие метастатических очагов инфекции или эмпиемы и

ü Отсутствие сердечных и внесердечных осложнений и

ü Отсутствие ассоциированной протезноклапанной или левосторонеклапанной инфекции и

ü Вегетации < 20 мм и

üОтсутствие тяжелой иммунодепрессии (< 200 CD4 клеток/мм3) с или без СПИДа.

 

Из-за ограниченной бактерицидной деятельности, плохого проникновения в вегетации и увеличенный клиренс препарата при IVDAs гликопептиды не должны использоваться при 2-недельном лечении.

Стандартный 4–6 недельный режим должен использоваться в следующих ситуациях:

 

(a) замедленный клинический или микробиологический ответ (> 96 ч) на антибиотикотерапию;343,344

(b) правосторонний ИЭ, осложненный правой СН, вегетации > 20 мм, острая дыхательная недостаточность, септические метастатические очаги вне легких (включая эмпиему), или экстракардиальные осложнения,

например, острая почечная недостаточность;344,345

(c) антибиотикотерапия другя, чем пенициллиназа-устойчивых пенициллинов;342,343,346,347

(d) IVDA с тяжелой иммунодепрессией (CD4 подсчет < 200 клеток/мл) с или без СПИДа;348,349

(e) ассоциированный левосторонний ИЭ.

 

Правосторонний S. aureus ИЭ при IVDAs можно также успешно лечить перооральным ципрофлоксацином (750 мг 2 раза в день) плюс рифампицин (300 мг 2 раза в день) при условии, что штам полностью чувствитеден к обоим препаратам и соблюдение указаний пациентом тщательно контролируется.350 Для возбудителей кроме MSSA, терапия при IVDAs не отличается от таковой у ненаркоманов.344,351

 

Операция

 

Хирургического лечения нужно в целом избегать при правостороннем нативном ИЭ, но надо рассмотреть в следующих ситуациях (Таблица 25):

 

(a) правая СН, вторичная к тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретическую терапию;

(b) ИЭ вызванный возбудителями, которые трудно уничтожить (например, персистирующие грибы), или бактериемия не менее 7 дней (например, S. aureus, P. aeruginosa), несмотря на адекватную антибактериальную терапию;352

(c) Вегетации трикуспидального клапана >.20 мм, которые сохраняются после повторной легочной эмболии с или без сопутствующей правой СН.335,345

 

Показания к операции и пери-операционный подход при IVDAS такие же, как и для ненаркоманов, но должны быть более консервативными, так как при IVDAS намного более высокая частота рецидивирующего ИЭ,352,353 обычно из-за длительного злоупотребления наркотиками. Хотя полностью значение ВИЧ-инфекции для медикаментозной и хирургической терапии ИЭ при IVDAS еще не известно, 2-недельный курс антибактериальной терапии является неподходящим. Кардиальная операция при ВИЧ-инфицированных IVDAS с ИЭ не ухудшает прогноз и ИЭ и ВИЧ354,355

Современные стратегии операции при ИЭ трикуспидального клапана должны быть основаны на следующих трех принципах: (1) хирургическая обработка инфицированной области или ‘вегетэктомия’; (2) пластика клапана, когда это возможно, избегать искусственного материала;356 и (3) если пртезирование клапана неизбежно, удаление трикуспидального клапана с заменой на протезный клапан.357 Вальвэктомия без замены протезом была поддерживающей, но может быть связана с тяжелой послеоперационной правой СН, особенно у пациентов с повышенным давлением в легочной артерии, например, после множественной легочной эмболии. Она может быть выполнена в крайних случаях, но клапан должен быть впоследствии

заменен, как только излечение от инфекции будет достигнуто.358 Замороженный митральный аллотрансплантат использовался для лечения персистирующего трикуспидального эндокардита.359,360 Протезирования легочного клапана лучше всего избежать — если оценено как необходимое, предпочтительно использовать легочной аллотрансплантат (или, если недоступно, ксенотрансплантатный клапан),

Таким образом, правосторонний ИЭ наиболее часто наблюдается при IVDAs и ВПС. Диагностические особенности включают респираторные симптомы и лихорадку. TTE имеет главную ценность у этих пациентов. Несмотря на относительно низкую внутрибольничную смертность, правосторонний ИЭ имеет высокий риск рецидива при IVDAs и консервативный подход к операции рекомендуется в этой группе.

 

Таблица 25 Показания для хирургического лечения правостороннего инфекционного эндокардита

 

Рекомендации: правосторонний инфекционный эндокардит Класса Уровеньb
Хирургическое лечение должно быть рассмотрено при следующих сценариях:
  • Микроорганизмы трудны для эрадикации (например, персистирующие грибы) или бактериемия более 7 дней (например, S.aureus, P.aeruginosa), несмотря на адекватную антимикробную терапию или
  • Персистирующие вегетации трикуспидального клапана > 20 мм после повторной легочной эмболии с или без сопутствующей правой сердечной недостаточности или
  • Правая СН вторичная к тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретическую терапию
IIa C

aКласс рекомендации

bУровень доказанности

 


Поделиться с друзьями:

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...

Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.024 с.