Особенности техники мануальной терапии при сколиозе

Технические особенности Мануальная терапия при прогрессирующих формах структуральных сколиозов состоят в необходимости:

во-первых - соблюдать повышенную осторожность и использовать только мягкие, щадящие приёмы;

во-вторых - применять только дифференцированную методику выполнения Манипуляция, обеспечивающую локальную направленность воздействия;

в-третьих, проводить все приёмы только в одном направлении - в направлении коррекции деформации, избегая чрезмерного увеличения подвижности позвоночника.

Сколиотический фактор - эпифизеолиз, связанный с боковым смещением межпозвонкового диска, обусловливающий асимметричный рост позвонков (14).

Формирование сколиоза обусловлено асимметричным действием веса тела и асимметричной антигравитационной деятельностью мышц туловища.

Преимущества мягкой техники Мануальная терапия признаны большинством специалистов. При сколиозе применение щадящих методик имеет особое значение.

В раннем детском возрасте желательно вовсе обойтись без манипуляционных импульсов, ограничиваясь мягкими Мобилизациями и работой на мышцах. Применение силовых воздействий на позвоночник ребёнка не имеет никакого смысла: - Функционально блокирование межпозвонковых суставов у детей устраняется без приложения больших усилий, - органически же обусловленные фиксированные искривления не могут быть устранены механически.

Дистрофические изменения в виде губовидных разрастаний по краю тел позвонков в области искривления со стороны вогнутости, фиброза межпозвонковых дисков, уплотнения связок часто появляются при сколиозе очень рано - даже в детском возрасте. Вызываемое ими ограничение межпозвонковой подвижности имеет защитно-приспособительное значение, способствуя стабилизации позвоночника. Поэтому к вопросу о целесообразности увеличения подвижности позвоночника следует подходить очень осторожно.

Функциональные и структурные изменения, обусловливающие ограничение Позвоночный двигательный сегмент, настолько тесно переплетены, что практически их трудно чётко разграничить, поэтому попытки исправить искривление позвоночника с помощью силовых Манипуляция чреваты травмами.

Нужно иметь в виду также опасность повреждения при грубых Манипуляциях ростковых эпифизарных зон позвонков, в результате которого течение сколиоза может приобрести тяжёлый характер.

Необходимость соблюдения повышенной осторожности при выполнении Манипуляций на позвоночнике диктуется также наличием характерной для сколиоза "слабости" соединительнотканных структур. Вмешательство в биомеханику позвоночника не должно быть массированным. Коррекция искривления должна осуществляться постепенно. На каждом сеансе следует ограничивать зону вмешательства не более чем двумя-трёмя Позвоночный двигательный сегмент.

Совершенно недопустимо огульно устранять все выявленные межпозвонковые Функционально блокирование. Требуется устранение лишь тех ограничений подвижности, которые препятствуют коррекции искривления позвоночника. Ортопедами, специалистами по лечебной гимнастике, занимающимися лечением сколиоза, давно замечена опасность увеличения подвижности искривлённого позвоночника.

Излишнее увлечение редрессирующими мероприятиями, мобилизирующими и деротационными упражнениями часто приводят к ускоренному прогрессированию деформации.

Коррекция деформации должна проводиться поэтапно, по мере создания условий активной стабилизации позвоночника в положении достигаемой коррекции. Не следует назначать сеансы Мануальная терапия слишком часто. Обычно достаточно одного сеанса в неделю. Между сеансами необходим определённый интервал времени, достаточный для стабилизации выполненного этапа коррекции за счёт укрепления мускулатуры физическими упражнениями, массажем, и электростимуляцией.

Более частые сеансы оправданы только при необходимости постепенно и настойчиво осуществить Мобилизация ригидных искривлений. Такая настойчивость, разумеется, уместна лишь в тех случаях, когда ригидность искривления обусловлена преимущественно мышечно-связочными контрактурами, а не далеко зашедшими костными изменениями, фиброзом связок и межпозвонковых дисков. Слишком частые сеансы Мануальная терапия могут привести к избыточному увеличению подвижности позвоночника.

О длительности курса лечения в общепринятом смысле при сколиозе говорить не следует: лечение должно проводиться регулярно в течение всего периода роста. Необходимость использования только дифференцированных методик воздействия продиктована закономерностью распределения подвижности между Позвоночными двигательными сегментами при сколиозе. Поскольку наиболее фиксированный отдел позвоночника - это область первичной дуги искривления, широкие недифференцированные Манипуляции воздействуют преимущественно на вторичные искривления, в минимальной степени касаясь первичного. Кроме того, наиболее фиксированы обычно сегменты, находящиеся в области вершин дуг искривления, а для сегментов, примыкающих к области нейтральных позвонков, характерна гипермобильность, поэтому именно на них приходится максимальная нагрузка при недифференцированных Манипуляциях.

Известно, что при "деторсионных" мероприятиях не происходит деротации отдельных позвонков, а лишь поворот всей дуги искривления (14). Таким образом, репрессирующие мероприятия приводят к увеличению подвижности нейтральных сегментов, для которых и без того характерно наличие компенсаторной гипермобильности, - на сегменты же, составляющие дугу искривления, особенно её кульминационную часть, наиболее фиксированную, при этом оказывается минимальное воздействие.

При сколиотической деформации выделяют базальный позвонок, на котором располагается искривлённый участок позвоночника; - кульминационный, расположенный в вершине дуги искривления; - скошенный, по которому определяется место перехода основного искривления в противоискривление; - промежуточный, расположенный между кульминационным и скошенным позвонками; - нейтральный - с минимальными изменениями межпозвонковых промежутков; - неизменённые - краниальный и каудальный позвонки, замыкающие искривление позвоночника (21).

Описанные закономерности распределения подвижности касаются нетяжёлых степеней сколиоза (не более второй степени), т, е. именно тех степеней, при которых возможно применение Мануальная терапия в комплексе консервативного лечения. При тяжёлых степенях сколиоза гипермобильность и нестабильность могут иметь место в области вершины дуги искривления. Видимо, именно эти обстоятельства объясняют отрицательные результаты, так часто наблюдаемые после аппаратной редрессации и мобилизационной гимнастики.

Давно замечено, что попытки исправить искривление позвоночника корригирующими гимнастическими упражнениями, ручной или корсетной редрессацией обычно не дают стойкого эффекта, но часто приводят к явному ухудшению течения сколиоза. Такие результаты вполне объяснимы тем, что эти методы не обеспечивают локального воздействия на определённые Позвоночный двигательный сегмент, поэтому редрессационные усилия влияют преимущественно на наиболее подвижные сегменты. Сегменты же, входящие в дугу искривления наименее подвижны. Кроме того, недифференцированное воздействие влияет в первую очередь на вторичные дуги искривления, поскольку они менее фиксированы. Но уменьшение их кривизны оказывается нестойким, так как, если не уменьшена кривизна основной дуги, в силу механизма статической компенсации вторичные дуги восстановят исходное состояние.

Преимущество Мануальная терапия при осуществлении Мобилизация искривлённого отдела позвоночника в возможности избирательно локально и целенаправленно воздействовать на любой Позвоночный двигательный сегмент, при этом на выше и нижележащие сегменты оказывается минимальное воздействие. Локальность воздействия обеспечивается благодаря использованию дифференцированной методики Мануальная терапия.

Недифференцированная методика Мануальная терапия имеет те же недостатки, что и аппаратная редрессация и Мобилизация позвоночника гимнастическими упражнениями. Применение недифференцированной методики не обеспечивает увеличения подвижности позвоночных двигательных сегментов в области первичной дуги искривления, а лишь усугубляет гипермобильность нейтральных сегментов, что приводит к дестабилизации позвоночника и прогрессированию деформации.

Дифференцированная же методика Мануальная терапия позволяет осуществить Мобилизация позвоночника целенаправленно на нужном уровне и в нужном направлении, определяемых на основе оценки особенностей формы позвоночника и результатов исследования межпозвонковой подвижности (мануальной диагностики).

Суть дифференцированной методики состоит в придании позвоночнику такого положения, при котором происходит замыкание позвоночных сегментов, находящихся выше и ниже того, на котором выполняется Манипуляция (окклюзия позиционированием). Кроме того используются приёмы поддержки (mitnehmer) и противоудержания (gegenhalter), заключающиеся в фиксации одного из позвонков, входящих в манипулируемый сегмент, и усиление движения второго позвонка, путём контактного воздействия на остистый или поперечный отростки или соответствующие рёбра.

При выполнении ротационных Манипуляций нужно учитывать противоположную направленность торсии в основной дуге искривления и противоискривления. Кроме того, поскольку в пределах одной дуги искривления торсия убывает в направлении от кульминационного позвонка к нейтральным, смежные позвонки, примыкающие к каждому позвонку сверху и снизу, ротированы по отношению к нему в противоположных направлениях.

Из изложенного ясно, что при выполнении ротации на протяжении всей дуги искривления (при условии сохранения достаточной её подвижности), уменьшая ротацию в сегментах верхней половины дуги, увеличивают ротацию в сегментах нижней половины. Возможно, это обстоятельство также объясняет отрицательные результаты деротационных мероприятий, осуществляемых с помощью корсетов, аппаратом и гимнастики. Дифференцированная методика Мануальная терапия даёт возможность раздельно воздействовать на Позвоночный двигательный сегмент верхней и нижней половин дуг искривления, осуществляя Мобилизация сегментов верхней и нижней половин дуги искривления в противоположных направлениях. Именно такой порядок проведения Мобилизация необходим также в силу закономерностей изменения мышц-ротаторов позвонков при сколиозе в связи с особенностями их участия в удержании вертикальной позы (напряжение поперечно-остистых мышц на выпуклой стороне в верхней половине дуги искривления, и на вогнутой стороне - в нижней половине дуги).

При работе на искривлённом позвоночнике требуется внесение определённых коррекций в технику выполнения дифференцированных Манипуляций. Уже на начальных стадиях развития сколиоза появляются фиксированные боковые искривления позвоночника, часто сочетающиеся с патологическим изменением формы сагиттальных изгибов, что обусловливает непригодность стандартного выполнения приёмов окклюзии позиционированием. Положение для создания окклюзии выше и нижележащих по отношению к манипулируемому Позвоночному двигательному сегменту отделов позвоночника необходимо подбирать индивидуально, соответственно индивидуальным особенностям формы искривления и с учётом торсии.

Учитывая сложную форму деформации позвоночника, добиться изолированного воздействия на нужном уровне за счёт только замыкания соседних Позвоночный двигательный сегмент позиционированием очень сложно, поэтому нужно обязательно подкреплять окклюзию позиционированием приёмами поддержки и противоудержания.

При использовании остистых и поперечных отростков как точек приложения усилий нужно иметь в виду их искривление и изменённое положение, связанное с торсией и ротацией.

Изменённое расположение и деформация отростков позвонков имеет значение и при выполнении контактных мобилизационных приёмов. Усилие должно прилагаться в основном к поперечным отросткам выпуклой стороны искривления, при этом направление усилия должно быть не вентральным, а вентро-латеральным. При использовании контактных приёмов полезно предварительно придать телу пациента такое положение, при котором создаётся пассивное натяжение в направлении, противоположном направлению деформации. Например, если дуга грудного искривления направлена вправо, пациента укладывают на живот в положении латерофлексии грудного отдела влево, затем выполняется Мобилизация давлением на поперечные отростки. Эти меры позволяют выполнять коррекцию искривления при меньшем усилии и более дифференцированно.

В верхней половине дуги искривления остистые отростки изгибаются в выпуклую сторону, а в нижней - в вогнутую. Поперечные отростки на вогнутой стороне отогнуты кзади.

Ни в коем случае нельзя проводить Манипуляции во всех направлениях: - Манипуляции в латерофлексии выполняются только в направлении, противоположном направлению деформации позвоночника во фронтальной плоскости; - ротационные Манипуляция - только в направлении, противоположном патологической ротации и торсии; - тракционные Манипуляции при сколиозе применять не рекомендуется. Недифференцированные тракции категорически противопоказаны.

Применение приёмов мягкой Мобилизация в направлении экстензии оправдано только в случае необходимости коррекции кифотического компонента деформации, так как разгибательные Манипуляция могут привести к резкому увеличению мобильности Позвоночный двигательный сегмент во всех направлениях. Так как развитие сколиоза сопровождается закономерным формированием ограничения подвижности одних Позвоночный двигательный сегмент и компенсаторной гипермобильностью других, важно следование одному из основных принципов Мануальная терапия - проведение лечения на основе исследования межпозвонковой подвижности и воздействие только на Позвоночный двигательный сегмент, в которых выявлено функциональное блокирование, при исключении воздействия на гипермобильные сегменты. Достаточное внимание должно быть уделено коррекции характерных для сколиоза мышечных изменений. Развитие сколиотической деформации сопровождается миоадаптивными постуральными реакциями, приводящими к перераспределению тонуса паравертебральных мышц - повышению тонуса и укорочению мышц одной стороны и гипотонии и растяжению симметричных мышц другой стороны. При отклонении таза от срединной вертикали в процессе статической компенсации искривления происходит перестройка соотношений тонуса мышц нижних конечностей. Со временем постуральные миоадаптивные реакции закрепляются в виде устойчивого статико-динамического стереотипа. Постоянная функциональная перегрузка мышц, связанная с миоадаптивными реакциями, приводит к появлению в них дистрофических изменений. При обследовании выявляются очаги уплотнения, болезненные узелки, дряблость в укороченных мышцах, истончение растянутых мышц.

Мышечные изменения препятствуют коррекции деформации позвоночника, поэтому для получения устойчивых результатов лечения работе на мышцах требуется уделять достаточное внимание.

Общие принципы коррекции мышечных нарушений достаточно просты: снижение тонуса и растягивание укороченных мышц, препятствующих коррекции искривления, и укрепление мышц, обеспечивающих удержание коррекции.

Один из наиболее употребимых приёмов Мануальной терапии - Постизометрическая релаксация. При сколиозе предпочтительней использовать реципрокный вариант Постизометрической релаксации с последующим растяжением. Преимущество реципрокного варианта Постизометрической релаксации в том, что он обеспечивает одновременно с расслаблением и растягиванием укороченных мышц изометрическую тренировку и укрепление их расслабленных и растянутых антагонистов. Кроме того, при использовании этого варианта Постизометрической релаксации обеспечивается более точное дозирование нагрузки и более мягкое воздействие на позвоночник. Особенно мягкое, легко дозируемое воздействие на мышцы создаётся, когда пациенту дается задание удерживать заданную позу (обычно крайнее положение в пределах амплитуды подвижности) в направлении последующего растяжения), а врач прилагает противоположно направленное усилие, и по окончании изометрического напряжения продолжает движение в направлении увеличения амплитуды.

Важная роль отводится также аутостабилизации позвоночника путём создания локальной миофиксации. Локальная миофиксация создаётся нацеленными упражнениями с изометрическим напряжением без последующего растяжения.

Осуществляя аутостабилизацию позвоночника, нужно учитывать, что при значительных углах искривления в результате патологического взаимосмещения позвонков в области искривления происходит, соответственно, изменение взаиморасположения мест прикрепления мышц, укорочение одних и перерастяжение других мышц; углы приложения мышечных усилий становятся невыгодными, в силу чего напряжение мышц становится малоэффективным (т. е. напряжение мышцы не обеспечивает полноценного сокращения). Поэтому при выполнении упражнений аутостабилизации для создания выгодных условий сокращения мышц требуется по возможности (в пределах сохранившейся подвижности позвоночника) придать позвоночнику положение моделирующее результат сокращения соответствующих ммышечных групп.

Методики Мануальная терапия тесно переплетаются с лечебной гимнастикой, особенно это касается мер, направленных на аутостабилизацию позвоночника.

На достижение аутостабилизации позвоночника нацелены многие упражнения лечебной гимнастики (этим упражнениям пациента обычно обучает специально подготовленный методист). Большая часть этих упражнений выполняется в изометрическом режиме в положении лёжа. Дети психологически плохо переносят изометрические нагрузки. Поэтому авторы предпочитают упражнения, основанные на сочетании статической и динамической нагрузки. Ниже приведено в качестве примера несколько симметричных упражнений такого типа: - Постизометрическая релаксация - растяжение мышцы при её рефлекторном расслаблении в ответ на изометрическое напряжение антагонистов.

Пациент в положении лёжа на животе, прогнувшись, выполняет движения руками:

1) поочерёдное вытягивание вперёд рук со сжатыми кулаками "боксёр";

2) руки, вытянутые в стороны, ритмично, плавно поднимать и опускать "птичка";

3) вытянуть руки вперёд, медленно отвести назад к бёдрам, пронося над медицинболами, поставленными на уровне лопаток. "пловец"; 4) в положении лёжа на спине, упираясь локтями согнутых рук, приподнять лопатки над полом и выполнять медленные кивательные движения "вожжи".

Все движения плавные, ритмичные, темп - одно движение за 2-3 секунды. В этих упражнениях статический характер нагрузки на мускулатуру спины "маскируется" динамическим характером нагрузки на руки или шею, благодаря чему дети выполняют их охотнее. Кроме того, эти упражнения отличаются удобством дозирования нагрузки - длительность статического напряжения измеряется количеством повторений движений рук.

Динамические упражнения при сколиозе следует назначать с осторожностью. Использование динамических упражнений с большой амплитудой движений увеличивает подвижность позвоночника, создавая опасность дестабилизации позвоночника и бурного прогрессирования деформации.

Тесная функциональная взаимосвязь между всеми звеньями Ода в процессе статической компенсации искривления позвоночника обусловливает стойкую тенденцию к функциональному блокированию, и необходимость регулярной коррекции биодинамических расстройств не только в искривлённых отделах позвоночника; но также и в атланто-окципитальных и атланто-аксиальных суставах, в сочленениях таза, рёберно-позвоночных суставах.

Положение головы вносит существенный вклад в достижение статической компенсации при искривлении позвоночника. Это обусловливает формирование s- или C-образного фронтального изгиба шейного отдела позвоночника.

Латерофлексия шеи сопровождается ротацией. Стойкое напряжение мышц, обеспечивающее такое положение головы и шеи, постоянное асимметричное положение межпозвонковых суставов, закономерно обусловливают формирование характерной картины межпозвонкового блокирования и гипермобильности в Шоп. Обычно атланто-окципитальное и атланто-аксиальное блокирование компенсируется развитием гипермобильности в средней части Шоп. Поэтому при выполнении Мобилизация на верхнешейных сегментах позвоночника требуется окклюзировать гипермобильные сегменты в среднешейном отделе.

Рёберно-позвоночные сочленения на стороне выпуклости грудной дуги искривления обычно блокированы в направлении вдоха, а на стороне вогнутости - в направлении выдоха. В соответствии с направлением ограничения подвижности рёбер определяется направление их Мобилизация.

При сколиотической деформации формируются разнообразные варианты патологического положения таза и функциональных нарушений в сочленениях таза. Кроме того, часто имеется структурная деформация костей таза. Функциональные Патобиомеханические изменения со стороны таза, которым в Мануальная терапия традиционно уделяется значительное внимание (такие, как косой таз и его отклонение в сторону от срединного перпендикуляра, ротация таза вокруг сагиттальной оси, тазовые дисторсии, Функционально блокирование и гипермобильность Крестцово-подвздошного сочленения) следует отличать от сходных по клиническим проявлениям изменений таза при структуральных сколиозах, особенно при пояснично-крестцовых сколиозах, сопровождающихся торсией таза.

Структурные и функциональные изменения таза при сколиозе переплетены и взаимообусловлены. Дифференцировать структурные и функциональные нарушения только на основе мануальной диагностики сложно, так как используемые тесты на подвижность крестцово-подвздошного сочленения дают сходные результаты при Функциональном блокировании и органически обусловленной гипомобильности. Поэтому для дифференциальной диагностики функциональных и структурных нарушений со стороны таза необходимо рентгенологическое обследование. Дифференциальная диагностика функциональных нарушений подвижности Крестцово-подвздошного сочленения и биомеханических изменений, связанных с торсией таза необходима, чтобы исключить попытки устранить с помощью приёмов Мануальная терапия нарушения подвижности в тазовых сочленениях, обусловленных их деформацией.

В процессе лечения сколиоза каждый последующий этап коррекции искривления позвоночника осуществляется с учётом оценки результатов предыдущего, поэтому на каждом сеансе Мануальная терапия, прежде чем будет выполнено очередное вмешательство, должно заново проводится подробное исследование двигательной функции. Необходимо тщательное протоколирование проводимых лечебных процедур и динамики состояния пациента. В медицинской документации должны быть отражены результаты измерений углов искривления позвоночника, а также результаты исследования межпозвонковой подвижности, подвижности суставов нижних конечностей и Крестцово-подвздошного сочленения, выявленные мышечные нарушения; желательно применять принятые в ортопедии фотографирование через масштабную сетку, измерение роста стоя и сидя, и т.п. В описании проводимого лечения следует отметить, на каких сегментах выполнялось вмешательство, используемые технические приёмы.

Считается, что Мануальная терапия должна проводиться после рентгенологического обследования позвоночника, и если это правило на практике по многим причинам зачастую нарушается, то лечение сколиоза без предварительного рентгенологического обследования совершенно недопустимо. Только рентгенография позволяет точно определить тип сколиоза, форму и степень искривления, выявить костные аномалии, оценить выраженность структурных изменений в позвоночнике и стабильность деформации, "костный возраст" и потенциал роста. В период активного лечения рентгенография назначается два раза в год.

Значение этиологии, патогенеза, морфологического типа, степени сколиоза, степени фиксации, состояния статической компенсации, признаков прогрессирования и возраста пациента в определении тактики мануальной терапии. Значение этиологии и патогенеза сколиоза. Дискогенные сколиозы

Для дискогенного сколиоза характерны такие особенности, важные при выработке тактики проведения Мануальная терапия, как выраженность структурного компонента деформации и фиксация искривления уже на самых ранних этапах развития заболевания, значительная выраженность торсии.

Фиксированное внутридисковое смещение пульпозного ядра обусловливает стойкость биомеханических нарушений. Этим объясняется необходимость длительного регулярного лечения. Короткие курсы Мануальная терапия, тем более попытки "одномоментного выпрямления" позвоночника, разумеется, бессмысленны и опасны.

Для дискогенных сколиозов характерны также конституционально обусловленная слабость мышечно-связочного аппарата, астеничность, наличие той или иной степени выраженности диспластического синдрома. Эти особенности создают повышенную опасность развития гипермобильности позвоночника и требуют применения щадящих методик лечения и особой осторожности.

Статические сколиозы

При статическом сколиозе длительно может сохраняться преобладание функционального компонента деформации над структурным и сохраняться значительная подвижность искривлённых отделов позвоночника. Благодаря этому применение Мануальная терапия при стати-ческом сколиозе более эффективно, по сравнению с дискогенным, а прогноз более обнадеживающий.

Важным компонентом комплексного лечения статического сколиоза обычно является компенсация статического фактора с помощью набоек на обувь или вкладывания в неё стелек, "косков", подшивание к одежде подушечек под ягодицу.

Врачи, занимающиеся Мануальная терапия часто используют в своей практике подкладывание дополнительных стелек в обувь под относительно укороченную ногу, для коррекции косого положения таза. В ставших классическими руководствах по Мануальная терапия имеются рекомендации по методике коррекции асимметрии длины нижних конечностей или косого положения опорной площадки крестца или нижнего поясничного позвонка и наличии обусловленного этими факторами функционального сколиоза.

При структуральном сколиозе не годятся стандартные рекомендации. При решении вопроса о необходимости приподнимания ноги, определении начальной толщины набойки или коска и её последующего увеличения учитывают тип сколиоза, степень искривления, степень его фиксации и состояние статической компенсации, от которых зависит реакция позвоночника и Ода в целом на компенсацию статического фактора. Компенсация асимметрии длины конечностей с помощью косков и набоек целесообразна только в том случае, если она оказывает положительное влияние на форму и статику позвоночника.

Целесообразность совместного применения Мануальная терапия и компенсации асимметрии нижних конечностей обосновывается эффективностью приёмов Мануальная терапия в отношении устранения функциональных ограничений подвижности позвоночника и коррекции мышечного дисбаланса, за счёт чего обеспечивается быстрая реакция на изменения условий сохранения равновесия тела, вносимых приподниманием ноги.

Часто приходится наблюдать, что приподнимание ноги с помощью дополнительных стелек до проведения процедуры Мануальная терапия не вызывает заметных изменений в конфигурации позвоночника и состоянии статической компенсации, а пациент отмечает неудобство, напряжение при стоянии, - после выполнения процедуры Мануальная терапия пациент не ощущает неудобства, а в форме и статике позвоночника появляются положительные изменения.

В методе коррекции положения таза с помощью косков имеется немало сложных и не решённых до конца вопросов. Косок может давать разнообразные реакции со стороны Ода. Приподнимание ноги в одном случае не влияет на деформацию позвоночника, в другом - резко меняет форму позвоночника, вызывая искривление в противоположную сторону, в третьем - приводит к увеличению искривления.

Не вдаваясь в дальнейшие подробности этой ортопедической проблемы, рассмотрим некоторые особенности использования косков, которые нужно учитывать: - назначение ношения коска даёт положительный эффект при поясничном сколиозе, если искривление достаточно подвижно (если искривление ригидно - повторные сеансы Мануальная терапия не позволяют увеличить его мобильность - использование набоек неэффективно); - если поясничное искривление вторично, а длина ног одинакова, с помощью коска часто удаётся добиться не только уменьшения поясничной дуги, но и первичной грудной дуги; - при пояснично-крестцовом сколиозе приподнимание ноги неэффективно, так как оно не влияет на торсию таза, а боковой наклон таза обычно очень незначителен; - назначение коска очень эффективно при врождённой деформации крестца, выражающейся в наклонном положении опорной площадки S1, или при врождённой клиновидной деформации L5; - после десяти лет подкладывание коска малоэффективно для исправления сколиоза. Однако, если за счёт компенсации асимметрии длины нижних конечностей удаётся уменьшить функциональный компонент деформации и улучшить состояние статической компенсации, приостанавливается прогрессирование сколиоза.

Выявление асимметрии длины ног вовсе не является точным указанием на то, что сколиоз относится к статическому типу. Асимметрия длины ног очень часто встречается и при дискогенных сколиозах. Это объясняется такими причинами, как симметричный рост ног, связанный с доминантностью опорности, асимметричный рост ног из-за асимметричного распределения нагрузки на ноги (согласно закону Гютера-Фолькмана) в результате ротации и торсии таза или его отклонения от срединной вертикали в процессе статической компенсации искривления.

Использование коска может оказаться полезным не только при асимметрии длины ног. Косок может быть подложен не только под укороченную ногу, но и при равной длине ног и горизонтальном положении таза во фронтальной плоскости, и даже под более длинную ногу (например, при наличии клиновидного позвонка), если это даёт эффект уменьшения функционального компонента искривления.

На темп роста нижних конечностей оказывает влияние функциональная доминантность одной половины тела (у кравшей - правой) и связанная с нею асимметрия спорности ног.

Приподнимание ноги следует проводить поэтапно, постепенно увеличивая толщину коска (стельки, набойки), одновременно осуществляя Мобилизация искривлённых отделов позвоночника в нужном направлении за счёт уменьшения функционального компонента фиксации и укрепляя мускулатуру для обеспечения стабилизации позвоночника в новом положении с помощью целенаправленной гимнастики, электромиостимуляции и массажа.

При асимметрии таза (гипоплазии одной половины таза или бугра седалищной кости) используется подкладка под ягодицу. Поэтому осанку нужно исследовать не только в положении стоя, но обязательно и в положении сидя.