Дифференциальная диагностика: основные синдромосходные заболевания, требующие неотложной помощи

1. Бронхиальная астма в приступный период, астматический статус

При постановке диагноза необходимо выявить основную причину приступа удушья. У данного больного в анамнезе длительно существующая гипертоническая болезнь (при сердечной астме основные заболевания -, болезни сердца, гипертония или нефрит). Бронхиальная астма является следствием заболеваний легких, провоцирующий фактор –контакт с аллергеном, нередки сопутствующие атопические заболевания (поллиноз, крапивница, отек Квинке, выявляется пищевая и лекарственная аллергия). Характер дыхания при сердечной и бронхиальной астмах различен. Сердечная астма сопровождается затрудненным вдохом с клокотанием в грудной клетке. При бронхиальной астме затруднен выдох, характерны сухие хрипы со свистом. При аускультации больного с сердечной астмой прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, локализующиеся чаще в нижних отделах легких. Бронхиальная астма дает сухие хрипы на выдохе, вдох становится очень продолжительным. На ЭКГ при бронхиальной астме выявляются признаки перегрузки правого желудочка, при сердечной астме –левого желудочка. Показатели функции внешнего дыхания при бронхиальной астме в приступный период снижается ОФВ1, при сердечной астме и отеке легких ЖЕЛ.

2. Тромбоэмболия легочной артерии

1. Основная причина –тромбоз глубоких вен голеней. Ведущие клинические проявления –нарастающая отдышка инспираторного типа, кинжальные боли в груди, нарастающий диффузный цианоз от «центра», распространяется от лица на грудную клетку, к конечностям, кровохарканье. Отдышка инспираторного типа, дистанционных хрипов нет. При -аускультации дыхание на стороне поражения вначале резко ослаблено, затем через 24-48 часов при развитии инфаркт –пневмонии появляется крепитация или мелкопузырчатые хрипы на стороне поражения. На ЭКГ при бронхиальной астме выявляются признаки перегрузки правого желудочка, правого предсердия. На рентгенограмме ОГК – резкое ослабление легочного рисунка на стороне поражения.

3. Спонтанный пневмоторакс

. Первичный СП - возникает у ранее здоровых людей, чаще на фоне локальной или распространенной буллезной эмфиземы, Вторичный СП - является осложнением имеющихся заболеваний легких или плевры. Клиника: боли в соответствующей половине грудной клетки – могут иррадиировать в плечевой пояс, верхнюю конечность, шею, брюшную полость; интенсивность определяется скоростью и количеством поступающего воздуха в плевральную полость; одышка – обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легкого; чем скорее спадается легкое, тем более она выражена; сухой, приступообразный или сухой кашель, усиливающий боль и одышку. При напряженном спонтанном пневмотораксе - у больных наблюдается нарастающая одышка, затрудненное дыхание, цианоз, потливость, тахикардия (140 уд/мин и выше), гипотензия. При значительном скоплении воздуха характерно ограничение подвижности половины грудной клетки, отсутствие голосового дрожания, коробочный звук на стороне поражения, отсутствие проведения дыхательных шумов. Основной и самый информативный метод диагностики - рентгенография органов грудной клетки. Выявляет - тотальное спадение легочной ткани в виде небольшой тени у корня легкого и смещение средостения при полном СП, частичное коллабирование и одинаковое спадение всех долей легкого при частичном СП (при наличии плевральных спаек спадение долей легкого может быть неравномерным).

5. Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью рекомендованы препараты -нитропруссид натрия, нитроглицерин, ингибиторы АПФ, диуретики.

В данном случае лечение следует начинать с парентерального введения гипотензивных препаратов –рекомендованы венозные вазодилятаторы, диуретики петли Генле, ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов (нитропруссид натрия 0,25 -10 мкг/кг/мин в/в капельно на 250 мл 5% раствора глюкозы, нитроглицерин 5- 100 мкг/кг в/в капельно капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы, фуросемид 20-40 мг в/в струйно, эналоприл 1,25 -5 мг в/в струйно).

Задача №128

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Предварительный диагноз: Идиопатическая впервые диагностированная пароксизмальная крупноволновая фибрилляция предсердий.

2. На ЭКГ представлена крупноволновая форма фибрилляции предсердий с частотой сокращения желудочков более 120 в мин. На ЭКГ отсутствует зубец P, регистрируются крупной формы волны F, волны F разной формы, интервалы RR разные

3. Ведущий синдром – нарушение ритма, по ЭКГ наджелудочковая форма нарушений ритма

4. Дифференциальную диагностику следует провести с другими наджелудочковыми нарушениями ритма

Трепетание предсердий – на ЭКГ зубца Р нет, регистрируется волна F, волны F одинаковой формы, интервалы RR одинаковые, частота волн от 240 до 350 в минуту.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – частота сокращения желудочков составляет свыше 140 сокращений в минуту, волны F на ЭКГ отсутствуют, интервалы RR одинаковые, зубец Р может на ЭКГ отсутствовать при одновременном возбуждении предсердий и желудочков (артриовентрикулярная форма), зубец Р может предшествовать комплексу QRS (положительный и отрицательный) –различные формы предсердной пароксизмальной тахикардии, либо следовать за комплексом QRS (артриовентрикулярная форма с ретроградным возбуждением предсердий), интервалы РQ в отличии от синусовой тахикардии не укорочены.

5. Учитывая отсутствие показаний для экстренной электрической кардиоверсии (стабильной состояние больного, отсутствие ОКС и острой левожелудочкой недостаточности), продолжительность аритмии менее 48 часов, больному целесообразно назначить медикаментозную кардиоверсию с целью восстановления синусового ритма. Учитывая отсутствие в анамнезе заболеваний сердца рекомендованны препараты -прокаинамид 1000 мг (внутривенно скорость инфузии 20-30 мг в минуту), пропафенон (внутривенно 2 мг/кг за 10- 20 мин), амиодарон (внутривенно 5 мг/кг за 60 минут, затем продолжить инфузию со скоростью 50мг/час).

Задача №129

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III.

Осл.: ХСН IIБ стадии, ФК III. Недостаточность аортального клапана II степени. Атриовентрикулярная блокада II степени. Синдром Морганьи — Адамса — Стокса.

Соп: ЦВЗ. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4.

2. Синусовый ритм с AV-блокадой с проведением 3:2 и 2:1. Отмечается нарастающее удлинение интервала PQ с выпадением каждого третьего комплекса QRS.

3. Синдром Морганьи — Адамса — Стокса. Синдром сердечной недостаточности.

4. Ревматическая болезнь сердца. Кардиомиопатия. Миокардит.

5. Имплантация ЭКС.

 

Задача №130

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка.

Осл.: ХСН I стадии, ФК II.

Соп: ЦВЗ. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 2, риск 4.

2. Острый инфаркт миокарда передне-боковой стенки. Имеется подъём ST в V4, V5 и V6. Кроме того глубокий Q V1, V2 и V3.

3. Выполнить в первые 10 минут ЭКГ в 12 отведениях у всех пациетов с подозрением на ОИМ.

При ↑ST или блокаде НПГ и длительности симптомов < 6 ч., решение вопроса об экстренной реперфузионной терапии (PCI или тромболизис).

4. Кардиомиопатия. ОКС. ТЭЛА.

5. КФК-МВ, Тропонин.

Задача №131

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, активность II степени. II стадия. ФН II.

2. При осмотре болезненность и припухлость II и III пястно-фаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов; утренняя скованность в течение 3 часов. Суставной синдром сопровождался повышением температуры тела до 37,3°С. Отмечается дефигурация вышеперечисленных суставов за счёт экссудативно-пролиферативных явлений, разлитая болезненность, активные и пассивные движения ограничены, болезненны. При лабораторном обследовании – ревматоидный фактор (РФ) - 1:80. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) - 375,8 Ед/мл.

3. Программа дополнительного обследования пациента должна включать: 1) уточнение активности (СРБ, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение внесуставных проявлений заболевания (общий анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, креатинин, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография грудной клетки, консультация невропатолога); 3) исключение побочных действий преднизолона (денситометрия, сахар крови, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии.

4. Лечение: 1) метотрексат 10 мг/ неделю в/м под контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели; 2) Метипред 10 мг/сутки (4-4), после купирования активности с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10 мг/ сутки); 3) После Метипреда перейти на Вольтарен-свечи, ректально в свечах, 100 мг – 1-2 раза в сутки при болях в суставах, по потребности; 4) Сульфасалазин таблетки по 500 мг, начиная с 500 мг/сутки, добавляя еженедельно по 500мг до суточной дозы 2 г/сутки в течение 3 мес под контролем общего анализа крови, общего анализа мочи, билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина 1 раз в месяц;

5. В настоящее время в лечении РА успешно применяют 3 зарегистрированных пре­парата, принадлежащих к классу биологических агентов. Это ингибиторы ФНО–α (инфликсимаб, адалимумаб) и ингибитор активации В–клеток (ритуксимаб). Для них характерны все полезные свойства, присущие БПВП (подавление воспали­тельной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект, как правило, наступает гораздо быстрее (в пределах 4 недель, а иногда сразу после инфузии) и значительно более выражен, в том числе в отноше­нии торможения деструкции суставов.

Задача №132

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Болезнь Бехтерева, ризомелическая форма, активность 2., 3 рентгенологическая стадия, медленно–прогрессирующее течение, фаза обострения, НФС 2 ст.

2. Учитывая: 1) жалобы на слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, коленных суставах, утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после физических упражнений; 2) анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно ночью), позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С; 3) объективные данные: температура тела 37,3°С, при осмотре отмечается выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз, сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу позвоночника, околопозвоночным линиям и тазобедренных суставов, активные и пассивные движения вызывают боль, симптом Кушелевского I, II - положительный, проба Томайера - 65 см, Форестье - 22 см, проба подбородок-грудина - 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см (4 см); 4) на рентгенограмме позвоночника и илеосакральных сочленениях: деформирующий спондилёз, двусторонний сакроилиит, стадия 3.

3. Программа дополнительного обследования пациента должна включать: 1) уточнение активности (фибриноген, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение внесуставных проявлений заболевания (б/х анализ крови с КФК, креатинином, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография грудной клетки, консультация невропатолога); 3) исключение других суставных заболеваний (денситометрия, кровь на антитела к ЦМВ, хламидиям, герпесу, вирусу Э-Барр, грибковой инфекции, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии.

4. Лечение: 1) Нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам), делагил, глюкокортикостероиды местно, лечебная физкультура и подвижный образ жизни, массаж; 2) в период стихания обострения – санаторно–курортное лечение с применением сульфидных или радоновых ванн;

5. Сульфасалазин является «базисным» препаратом при периферической форме АС. Сульфасалазин показан при недостаточной эффективности терапии НПВП и высокой активности заболевания при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов. Длительный прием сульфасалазина приводит к значительному снижению количества и частоты рецидивирования артритов. Назначается per os по 500 мг три раза в день после еды, постепенно, с учетом переносимости, доза повышается до терапевтической 2–3 г/сутки.

Задача №133

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Предварительный диагноз: Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественными поражением суставов стопы, коленных суставов с наличием тофусов в области ушных раковин.

Соп.: Артериальная гипертензия 2 стадия,2 степень, риск 2. Мочекаменная болезнь.

2. Диагноз выставлен на основании жалоб: на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них, страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. В последующем артрит неоднократно рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Неоднократно безболезненно с мочой отходили конкременты желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.; о бъективного исследован ия В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами.

Правый голеностопный сустав припухший, болезненный при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато-багрового цвета, горячая. АД-170/105 мм рт.ст. ЧСС-84 удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Данных дополнительных исследований: Данные ОАМ – мочевая кислота повышена (220-440мкмоль/л), холестерин в пределах нормы (5,2 - 6,2 ммоль/л), триглицириды в пределах нормы (1,7 - 2,2 ммоль/л), ЛПВП –норма (1,0-1,3 ммоль/л), глюкоза натощак повышена (3,5-6,1ммоль/л преддиабет).

3. План дополнительных исследований :

1. общий анализ крови;

биохимический анализ крови (СРБ,мочевая кислота, АлАТ, АсАТ, креатинин, протромбин,фибриноген,билирубин);

2. общий анализ мочи (креатинин, микроскопия);

3. Исследование мочи по Зимницкому;

4. исследование синовиальной жидкости суставов;

5. исследование содержимого тофусов.

Инструментальные методы исследования:

- Компьютерная томография

- Рентгенография (стоп,коленных суставов),

- УЗИ почек

-Исследование глазного дна-консультация офтальмолога

План лечения

Лекарственная терапия - в основе - противовоспалительная терапия:

1) НПВС:

Rp.: Dragee Indometacini 0,025

D.t.d. N. 30

S. По 2 драже в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней

2) ГК - Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава

Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20

D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.

3) Уртикостатические препараты - уменьшают образование уратов:

Rp.: Allоpurinoli 0,1

D.t.d. N.50 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.

соблюдение диеты;

· противовоспалительные препараты;

· противоподагрические препараты;

· Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.

· местное лечение;

В профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная цель диеты – снижение содержания мочекислых соединений в организме. При соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 – 7 день диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.

5.Для коррекции артериальной гипертензии:

Rp. Losartani 0.05

D. t.d. №30 in tab

S. 1 табл. 1 раз в день

Для коррекции гиперхолестеринемии препараты группы статинов:

Rp. Аtorvastini 0.01

D. t.d. №50

S. по 1 таблетке в день.

Задача №134

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Женщина47 лет, жалуется на слабость, быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, бледность кожных покровов, ломкость ногтей, обильные менструации.

Из анамнеза известно, что менструации у пациенткистали обильными около 6 месяцев назад, гинекологом выявлена миома матки небольших размеров, требующая только наблюдения. Остальные вышеперечисленные жалобы появились 2-3 месяца назад с медленным нарастанием; отметила пристрастие к резким запахам (лак, ацетон), желание есть мел (в остальном питание обычное); изредка беспокоило головокружение. Ранее, во время двух беременностей и родов, отмечалась анемия легкой степени. Донором не была.

При осмотре: состояние удовлетворительное, среднего питания.Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, в уголках рта неглубокие трещинки, ногти ломкие, с выраженной продольной исчерченностью и намечающейся вогнутостью. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные,ЧСС – 78 уд.в мин., АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Стул, диурезбез особенностей.

В ОАК: эритроциты 2,9´10¹²/л, гемоглобин 70 г/л, цветовой показатель 0,73; анизоцитоз++, пойкилоцитоз++, микроцитоз++; лейкоциты 3,8´10⁹/л, нейтрофилы п/я 1%, нейтрофилы с/я 54%, эозинофилы 5%, лимфоциты 33%, моноциты 6%, базофилы 1%;тромбоциты 200´10⁹/л; СОЭ 15 мм/ч. ОАМ – в пределах нормы.

1. Диагноз:

Основное заболевание: Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.

Сопутствующий: Миома матки.

2. Диагноз выставлен на основании жалоб больной на слабость, быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, бледность кожных покровов, ломкость ногтей, обильные менструации.

Анамнез заболевания: известно, что менструация у пациентки стала обильной около 6 месяцев назад, гинекологом выявлена миома матки небольших размеров, требующая только наблюдение. Отметила пристрастие к резким запахам (лак, ацетон), желание есть мел, изредка беспокоило головокружение. Ранее, во время двух беременностей родов, отмечалась анемия легкой степени. Донором не была.

Данные осмотра: состояние относительно удовлетворительное, среднего питания. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, в углах рта неглубокие трещинки, ногти ломкие, с выраженной продольной исчерченностью и намечающейся вогнутостью. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС-78 ударов в минуту, АД- 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Стул, диурез без особенностей.

Данных дополнительных исследований: в ОАК- эритропения (3,9-5,1х10 12), понижение гемоглобина (120-140 г/л), гипохромная анемия (0,8-1,05), анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз умеренной степени тяжести.

3. План обследования:

· Общий анализ крови (тромбоциты, эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, лейкоциты)

· Общий анализ мочи.

· Реакция Грегерсена.

· Биохимический анализ крови (сывороточное железо- содержание ферритина, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС), трансферрин, гликозированный гемоглобин, АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, креатинин, сахар, холестерин, общий белок)

· Фиброгастродуоденоскопия (для исключения кровотечения из из верхних отделах ЖКТ)

· Фиброколоноскопия (для уточнения кровотечения из нижних отделов ЖКТ)

· УЗИ органов малого таза.

· Консультация гинеколога