Дифференциально-диагностический ряд.

Дифференциальную диагностику миокардитов и эндокардитов проводят с: инфаркт миокарда, кардиомиопатии, пороки сердца врожденные и приобретенные, кардит при ОРЛ, ХРБС, СКВ.

Диф.диагностика гепатитов: аутоиммуный гепатит, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, токсические гепатиты, вирусные гепатиты (А,В,С,Е,Dи.т.д).

 

3) Предварительный диагноз:

Основной: Инфекционный миокардит, аритмическая форма. Мерцательная аритмия. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Недостаточность трикуспидального клапана, степень требует уточнения. Инфекционный эндокардит наркомана с поражением правых отделов сердца?

Осложнения: ХСН IIA (по Стражеско-Василенко), ФК требует уточнения.

Сопутствующие: Гепатит неуточненной этиологии? Анемия легкой степени.

Дополнительное обследование.

Лабораторные: биохимический анализ крови (липидограмма, общий белок, альбумины, креатинин, мочевина,ионограмма, острофазовые реакции (тропонины, миоглобин, КФК, ЛДГ1,2, МВ-фракция), ревмофактор, СРБ);

Посев крови на микрофлору;

ПЦР крови на маркеры вирусных гепатитов.

Инструментальные: Рентгенография ОГК, УЗИ ОБП, ЭХО-КГ +доплерография, Биопсия миокарда и эндокарда с дальнейшим гистологическим исследованием. Холтеровскоемониторирование.

Консультация специалистов: Ревматолог, кардиолог, инфекционист.

Принципы лечения.

1)госпитализация в стационар

Диета № 10 (ограничение поваренной соли)

Строгий постельный режим.

Медикаментозная терапия:лечение сердечной недостаточности - ИАПФ, диуретики (верошпирон,эплеринон),кардиоселективные в-блокаторы, инотропные средства (дигоксин при фебриляции предсердий обязательно), антикоагулянты (варфарин с контролем МНО).

Лечение инфекции(до получения результатов гемокультуры назначает АБТ широкого спектра действия, после получения гемокультуры применяем этиотропную терапию с учетом чувствительности). Алгоритм эмпирического лечения антибиотиками до получения результатов гемокультуры:

Задача №243

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Мужчина 35 лет, инженер-электрик, жалуется на выраженную слабость, одышку, сердцебиение при подъеме до 2-го этажа, потливость по ночам, появление синяков по всему телу, частые носовые кровотечения без видимой причины, десневые кровотечения при гигиене полости рта, ощущение тяжести в правом подреберье. Считает себя больным около месяца. Существенное ухудшение самочувствия в течение последней недели. Ежегодно проходит профосмотры, последний – 4 месяца назад, патологии не выявлено. Хронические заболевания отрицает. При осмотре: температура тела - 38,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные, множественные экхимозы различной локализации разной стадии «цветения». Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над лѐгкими ясный лѐгочный звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. АД - 110/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 98 в минуту, мягкий систолический дующий шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется на уровне пупка, плотный, ровный, умеренно болезненный; поверхность печени ровная, плотная. в левом подреберье пальпируется нижний полюс селезѐнки на 3 см ниже края рѐберной дуги, плотный, ровный, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Лабораторно. Общий анализ крови: гемоглобин - 76 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, цветовой показатель – 0,79, тромбоциты – 21×109 /л, лейкоциты - 35×109 /л, бласты – 21%, эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 0%, сегментоядерные нейтрофилы - 79%, лимфоциты - 0%, моноциты - 0%; СОЭ - 76 мм/ч. Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1016; белок, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли - нет. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 48,8 мкмоль/л, креатинин - 0,196 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий холестерин – 5,9 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л, общий белок – 76 г/л, Коагулограмма: АЧТВ - 50 с (норма - 32-42 с), ПТИ – 105%, фибриноген – 6 г/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

ОТВЕТ:

1. Острый лимфобластный лейкоз, развернутая стадия, первая атака. Бластемия, анемия средней степени тяжести, геморрагический тромбоцитопенический синдром, гепатоспленомегаллия, интоксикация.

2. Характерные жалобы на слабость, ухудшение общего самочувствия, одышку, сердцебиение, появление синяков по всему телу, частые кровотечения, что является следствием панцитопении, подтвержденной ОАК и отражающей развернутую стадию острого лейкоза. Гепатоспленомегалия подтверждается также при пальпации живота и жалобами пациента на чувство тяжести в правом подреберье. Средняя степень тяжести анемии выставлена по уровню гемоглобина в 76 г\л.

3. Стернальная пункция и (или) трепанобиопсия для выявления бластов 30 и более %, можно провести иммунохимический анализ на гликоген, кислую фосфатазу. Но лучшим способом для диагностики будет иммунофенотипирование, также проводится цитогенетическое исследование. Обязательно биохимию на мочевую кислоту и лактатдегидрогеназу (назначение аллопуринола при необходимости), кальций, фосфор. Эти показатели биохимии служат некими показателями массы опухоли. УЗИ органов брюшной полости.

4. Общие приницпы лечения лейкоза: 1)индукция ремиссии 2)закрепление ремиссии 3) поддерживающая терапия 4) профилактика нейролейкемии. Плюс назначение диеты с ограничением пуриновых оснований при повышении мочевой кислоты и аллопуринола. Изначально необходимо максимально сократить опухолевую массу в короткие сроки. Используется полихимиотерапия. Сначала подготовка преднизолоном или его сочетанием с винкристином. Затем по этапам:

* Индукция: Преднизолон, Аспаргиназа, Доксорубицин, Циклофосфамид.

* Консолидация (закрепление): Высокие дозы цитозара или метотрексата.

* Поддерживающая терапия: ежедневный прием 6-меркаптопурина и еженедельно метотрексат

* Профилактика нейролейкемии: интратекальное введение метотрексата. если есть поражение добавляют краниальное облучение

5. Прогноз находится в обратной связи с начальным лейкоцитозом. Наихудший прогноз у пациентов с лейкоцитозом выше 50. У данного пациента 35, что говорит о более благоприятном прогнозе. Также прогноз зависит от ответа на полихимиотерапию (если на 7й и 14й день после ее начала сохраняются принаки лейкемии, то прогноз неблагоприятен), морфологии бластов, данных иммунофенотипирования, генотипирования и т.д. Необходимо наблюдение за пациентом и тщательное обследование.

6.При достижении ремиссии пациент направляется на МСЭ для установлении инвалидности при условиях: - при наличии в характере и условиях труда больного по его основной профессии абсолютных противопоказаний; - при условии, что она СТОЙКАЯ (т.е. не поддается лечению на протяжении не менее, чем 6 мес. перед МСЭ). Противопоказанными видами и условиями труда при лимфолейкозе являются: - тяжелый и средней степени тяжести физический труд; - работа, связанная с вынужденным положением тела, вибрацией; - значительное нервно-психическое напряжение (в том числе и у лиц с основной профессией умственного труда); - неблагоприятные метеорологические (микроклиматические) производственные условия; - контакт с промышленными токсическими факторами, гематологическими ядами, ионизирующей радиацией.

Задача №244

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Мужчина 45 лет, грузчик, жалуется на выраженную общую слабость, потливость, преимущественно вечером и ночью; постоянные ноющие боли во всех суставах, не зависящие от уровня нагрузки; повышение температуры тела до 37,8°С в течение суток, похудание на 5 кг за последние 2 месяца, снижение аппетита (характер питания стабильный); ощущение тяжести и периодически ноющие боли в правом подреберье, не связанные с приѐмом пищи; постоянное ощущение тяжести в левом подреберье, частые колющие боли в левом подреберье, которые прогрессивно нарастают в течение последнего месяца. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые. Умеренная пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы внешне не изменены, объѐм активных движений не ограничен. В лѐгких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 96 в минуту; мягкий систолический шум в области верхушки сердца. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налета. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 6 см ниже края рѐберной дуги; ровный, эластичный, умеренно болезненный. Нижний полюс селезѐнки пальпируется на уровне пупка, селезѐнка плотно-эластичная, умеренно болезненная, с ровной поверхностью. Лабораторно. Общий анализ крови: гемоглобин - 82 г/л, эритроциты – 3,0×1012/л, цветовой показатель - 0,87, ретикулоциты – 1%, тромбоциты - 605×109 /л, лейкоциты - 63,1×109 /л, промиелоциты – 9%, юные нейтрофилы – 8%, эозинофилы – 12%, базофилы – 9%, палочкоядерные нейтрофилы –5%, сегментоядерные нейтрофилы – 40 %, лимфоциты – 11%, моноциты – 6%, СОЭ – 69 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес – 1039, жѐлтая, прозрачная, белок – 0,567 г/л, глюкоза – нет, лейкоциты - 6-9 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, соли – ураты умеренное кол-во. УЗИ органов брюшной полости, почек: УЗ-признаки гепатоспленомегалии. Диффузная неоднородность ткани печени и селезѐнки. Умеренное увеличение размеров почек. Конкрементов, объѐмных образований не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

ОТВЕТ:

1. Диагноз: Хронический миелоидный лейкоз. Прогрессирующая стадия.

2. Диагноз поставлен на основании наличия у пациента следующих синдромов:

· Интоксикационный: выраженная общая слабость, потливость, субфебрилитет, снижение массы тела, снижение аппетита, обложенность корня языка

· Пролиферативный синдром: ощущение тяжести и боли в правом и левом подреберье, гепатоспленомегалия (при осмотре и по данным УЗИ)

· Костно-суставной синдром: постоянные ноющие боли во всех суставах, отсутствие внешних изменений и ограничения объёма движений

· Анемический синдром: сухость и бледность кожи и слизистых, анемия средней степени тяжести по данным ОАК

· Паранеопластический синдром: раздражение канальцевого аппарата почек с нарушением концентрационной функции почек, проявляющееся микрогематурией, лейкоцитурией и выделением уратов с мочой

Гематологические изменения: лейкоцитоз, появление в периферической крови промежуточных клеток (промиелоцитов) и высокий уровень конечных клеток (базофилы, эозинофилы, нейтрофилы); гипертромбоцитоз.

3. План обследования:

· биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, мочевина, остаточный азот, креатинин плазмы)

· биопсия костного мозга с последующим цитогенетическим исследованием (оценивается клеточный состав, степень фиброза, проводится цитохимическое исследование, наличие филадельфийской хромосомы)

· цитогенетическое исследование клеток периферической крови и костного мозга, при возможности с помощью специфических проб

· определение щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови (она снижена)

· консультация гематолога, кардиолога

4. План лечения:

· Диета стол № 15

· Химиотерапия (цитостатики):

o Гидроксимочевина 10-20 мг/кг веса/сутки

o Миелосан (угнет. д-е на миелоидную ткань) 4 мг/день

· Трансплантация костного мозга проводится больным моложе 50 лет в I стадии заболевания и в 70% случаев приводит к выздоровлению -?

6. Прогноз: относительно благоприятный. Пациент нетрудоспособен на момент проведения химиотерапии. На фоне химиотерапии средняя продолжительность жизни составляет 57 лет. Смерть при хроническом миелолейкозе наступает в период бластного криза от инфекционных осложнений и геморрагического синдрома. На прогноз существенно влияет наличие филадельфийской хромосомы и чувствительность заболевания к терапии.

Задача №245

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Основная часть Мужчина 52 лет, программист, жалуется на постоянную слабость, снижение веса на 5 кг за последние 2 месяца, увеличение лимфатических узлов в области головы, шеи и в подмышечных областях; сердцебиение и одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке; ощущение тяжести в области правого подреберья; изжогу и отрыжку преимущественно после еды; снижение аппетита. Появление этих симптомов пациент ни с чем не связывает. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые. Отѐков нет. Пальпируются затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над - и подключичные, подмышечные лимфоузлы, округлые, до 2 см в диаметре, мягко- эластичные, однородные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и между собой, кожа над ними не изменена. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 98 в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налѐта. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 3 см ниже края рѐберной дуги, плотно-эластичный, ровный, слегка болезненный. Селезѐнка не пальпируются. При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин - 101 г/л, эритроциты – 2,6×1012/л, цветовой показатель - 0,87, ретикулоциты – 1%, тромбоциты - 115×109 /л, лейкоциты - 23,1×109 /л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 23%, лимфоциты – 75%, моноциты – 1%, СОЭ – 81 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес - 1039, жѐлтая, прозрачная, белок – 1,1 г/л, глюкоза – нет, лейкоциты - 9-15 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, соли – ураты небольшое кол-во. УЗИ органов брюшной полости: УЗ-признаки гепатомегалии, спленомегалии. Диффузная неоднородность печени и поджелудочной железы. Конкрементов, объѐмных образований не выявлено. Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, общий билирубин – 45 мкмоль/л, АСТ – 0,92 ммоль/л, АЛТ – 0,81 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента.

Ответы:

1. Диагноз: Хронический лимфолейкоз. Развёрнутая стадия.

2. Диагноз поставлен на основании наличия у пациента следующих синдромов:

· Интоксикационный: постоянная слабость, снижение массы тела, снижение аппетита

· Пролиферативный синдром: ощущение тяжести и боли в правом подреберье, гепатоспленомегалия (при осмотре и по данным УЗИ), полилимфаденопатия (пальпируются затылочные, околоушные, пер. и зад. шейные, над- и подключичные, подмышечные л/у до 2 см)

· Анемический синдром: сухость и бледность кожи и слизистых, анемия средней степени тяжести по данным ОАК

· Паранеопластический синдром: раздражение канальцевого аппарата почек с нарушением концентрационной функции почек, проявляющееся микрогематурией, лейкоцитурией и выделением уратов с мочой

Гематологические изменения: тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфоцитоз, нейтропения.

Наличие сердцебиения, одышки смешанного характера, изжоги и отрыжки обусловлено сдавлением внутренних органов увеличенными л/у средостения и брыжейки.

3. План обследования:

· биопсия костного мозга с последующим цитогенетическим исследованием (оценивается клеточный состав, степень фиброза, проводится цитохимическое исследование)

· иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови (выявляет специфические иммунологические маркеры, характерные для опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе)

· цитогенетическое исследование клеток периферической крови и костного мозга, при возможности с помощью специфических проб

· биопсия пораженного лимфатического узла с его морфологическим и иммунологическим исследованием

· УЗИ органов брюшной полости

· Рентгенография ОГК в двух проекциях

· КТ ОГК и брюшной полости

· консультация гематолога, кардиолога

4. План лечения:

· Диета стол № 15

· Химиотерапия (цитостатики):

· Схема FCR: флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб

· Лучевая терапия (локальное облучение поражённых л/у)

· Трансплантация костного мозга единственный метод лечения, позволяющий достичь полного выздоровления -?

5. Прогноз: неблагоприятный. В 15 % случаев смерть от болезни и/или побочных эффектов лечения наступает в течение 2—3 лет с момента постановки диагноза. В остальных случаях болезнь медленно прогрессирует в течение 5—10 лет, после чего наступает терминальная стадия заболевания, за которой следует смерть. Программа «FCR» приводит к ремиссии примерно в 95% случаев, причём длительность ремиссии имеет продолжительность до двух лет.

Задача №246

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной К. 49 лет, экономист, жалуется на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст., инспираторную одышку и чувство сердцебиения при незначительной физической нагрузке, сердце, отѐки верхних и нижних конечностей. Из анамнеза известно, что 5 лет назад через 2 недели после проведения вакцинации у пациента в течение нескольких дней отмечалась макрогематурия. Из-за занятности за медицинской помощью не обращался. Сохранялось удовлетворительное самочувствие. Последние полгода отмечена артериальная гипертензия, до 190/100 мм рт. ст. Неделю назад отметил боль в ротоглотке при глотании, однократное повышение температуры тела до 38,0°С градусов, не лечился. Одновременно заметил отѐки ног, лица, снижение суточного диуреза. При исследовании общего анализа мочи выявлена протеинурия, лейкоцитурия. Перенесѐнные заболевания: частые ОРЗ, ангины. Вредные привычки отрицает. Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост - 183 см, масса тела - 90 кг. Температура тела - 36,2°С. Лицо бледное, одутловатое, веки отѐчны, глаза сужены. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Выраженные отѐки на голенях. Щитовидная железа не пальпируется. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. При сравнительной перкуссии ясный лѐгочный звук. Частота дыхания - 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, 90 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжѐн. При аускультации: тоны сердца ясные, числом два, ритм правильный, акцент II тона над аортой, АД - 180/100 мм рт. ст. Слизистая задней стенки глотки и мягкого нѐба бледно розовая, чистая. Нѐбные миндалины не увеличены, слизистая их бледно-розовая чистая, лакуны их свободные. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации, передняя брюшная стенка отѐчна. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не пальпируется, размеры по Курлову: 10×9×8 см. Селезѐнка не увеличена. Поясничная область отѐчна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, лейкоциты - 5,8×109 /л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч. Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1,016, белок – 6,5 г/л, эпителий - ед. в поле зрения, эритроциты - 15-20 в поле зрения, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, цилиндры: гиалиновые - 1-2 в поле зрения, зернистые - 0-2 в поле зрения. Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 ммоль/л, мочевина - 7,3 ммоль/л., креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 14,2 ммоль/л, калий - 3,8 ммоль/л, общий белок - 50 г/л., альбумин- 25 г/л. Суточная протеинурия - 10,2 г, диурез - 900 мл. Белки мочи методом эл/фореза: А - 80%, Г - 20%. СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 303 УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка - 120×56 мм, паренхима - 20 мм, левая почка - 118×54 мм, паренхима – 19 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная. Лоханки, чашечки не изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены. Мочевой пузырь б/о. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их возникновения). 2. Составьте дифференциально-диагностический ряд. 3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз. 4. Составьте план дополнительного обследования. 5. Составьте план лечения.

ОТВЕТ:

1. Ведущие синдромы:

· Нефротический (выраженная протеинурия не менее 3,5 г/л за сутки, отёки различной локализации, гипоальбуминемия ниже 30 г/л, гиперхолестеринемия больше 5 г/л): Ведущее звено патогенеза - сниженная способность фильтрационных барьеров клубочков не пропускать в состав ультрафильтрата белки плазмы крови с молекулами промежуточной массы → протеинурия →гипоальбуминемия→изменение коллоидно-осмотического давления плазмы →отёки

· Гипертонический (повышение артериального давления):повреждение мембран клубочка→склероз клубочка→снижение перфузии→уменьшение диуреза→ увеличению объема циркулирующей крови и сердечного выброса + активация РААС→повышение ОПСС

2. Дифференциальная диагностика:

· Острый или обострение хронического пиелонефрита (для пиелонефрита характерны высокая лейкоцитурия, бактериурия, снижение относительной плотности мочи, периодическая лихорадка с ознобом, асимметрия поражения почек, ранняя анемия).

· Амилоидоз почек (как стабильность нефротического синдрома, сохранение его признаков в стадии ХПН, сочетание с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушения всасывания, гиперфибриногенемией, тромбоцитозом крови. Самый надежный метод разграничения нефрита и амилоидоза- морфологическое исследование; в ряде случаев биопсию почки с этой целью можно заменить биопсией слизистой оболочки прямой кишки).

· Системные заболевания соединительной ткани с поражением почек (Напр. при СКВ: наличие артралгий, эритемы лица в виде "бабочки", полисерозитов, пневмонитов с дисковидными ателектазами, лихорадки, похудания, лейкопении, тромбоцитопении, увеличения СОЭ, гипергаммаглобулинемии позволяет предположить волчаночную природу нефрита. Четким диагностическим признаком является обнаружение в крови LE-клеток и антител к ДНК), геморрагический васкулит (увеличение уровня Ig-A в крови).

3.Диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма (нефротический и гипертонический синдромы), фаза обострения. ХПН С2.

· Диагноз хронический гломерулонефрит поставлен на основании синдромов (см. выше) +анамнеза заболевания (указать связь с вакцинацией и стрептококковой ангиной -? в анамнезе)

· Диагноз ХПН и стадия поставлены по формуле Кокрофта-Голта: СКФ = 1,23*(140-возраст(года)*масса тела(кг) / креатинин крови(мкмоль/л) = 80 мл/мин/1,73м² (при С2 СКФ=60-89)

4. План обследования:

· проведении пробы по Зимницкому

· определение титра АСТ (антистрептокиназы) и АСЛ-О (Антистрептолизин-О)

· биопсия почки-? (для определения морфологического варианта гломерулонефрита и выбора тактики лечения при быстром прогрессировании)

· консультация нефролога, кардиолога

5. План лечения:

· Режим постельный

· Диета стол №7

• Этиотропная терапия:

o Санация очагов хронического воспаления-? (при выявлении очага Str. инфекции - а/б амоксицилин 0,5 3 р в день 7 дн)

• Патогенетическая терапия:
• Преднизолон 90 мг/сутки (1 мг/кг/сут) 6-8 недель, после дозировку препарата снижают до 30 мг/сутки с постепенным снижением дозировки вплоть до полной отмены.
• Циклофосфамид 180 мг/сутки (2-3мг/кг/сут)
• Эналаприл 10 мг/сутки

· Симптоматическая терапия:

Гипотиазид 100 мг.

Задача №247

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Пациентка В. 52 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, которые возникли после физической нагрузки (накануне работала в саду), учащенное мочеиспускание, потемнение мочи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Больна в течение 2-х дней, по поводу болей в поясничной области вызывала бригаду скорой медицинской помощи. После оказанной помощи интенсивность болевого синдрома уменьшилась, рекомендовано обратиться в поликлинику. Болевой синдром в поясничной области неоднократно рецидивировал, по поводу чего лечилась антибактериальными препаратами с хорошим эффектом.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела - 37,4°С, кожные покровы влажные, обычного цвета. Грудная клетка нормостенической формы. ЧД - 20 в минуту. Перкуторный тон лѐгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительных свойств, 84 удара в минуту. АД – 160/100 мм рт. ст. Во всех точках выслушивается два тона, громкие, акцент II тона на аорте. Ритм правильный, ЧСС – 84 в минуту. Язык влажный, у корня обложен светло-серымналѐтом. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом фланке живота, в месте проекции правой почки. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания поясничной области положительный справа. Отѐков нет. Мочеиспускание учащено, безболезненное.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,45×10¹²/л; гемоглобин – 134 г/л; лейкоциты – 5,79×10⁹/л; эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 49%, лимфоциты – 38%, моноциты – 5%, СОЭ – 26 мм/ч.

 

Общий анализ мочи: удельный вес - 1012; сахар – отр, белок – 0,066 г/л, эритроциты – 100 в поле зрения; лейкоциты – 20 в поле зрения; соли мочевой кислоты.

 

Биохимический анализ крови: мочевина – 7,9 ммоль/л, креатинин – 105 мкмоль/л, мочевая кислота - 524 ммоль/л, холестерин – 5,6 ммоль/л, общий белок – 72 г/л.

Вопросы:

 

1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их возникновения.

· Болевой – ведущий синдром. Связан с прохождением камня, образованного солями мочевой кислоты по мочевыводящим путям(вначале заболевания- почечная колика, отмечается болезненность в правом фланке живота при осмотре, в месте проекции правой почки, симптом поколачивания поясничной области положительный справа)

· Дизурический синдром (мочеиспускание учащено, безболезненное, потемнение мочи)

· Воспалительный(субфебрильная лихорадка, лейкоцитурия и, СОЭ повышено)

 

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

1) С острой хирургической патологией(острый аппендицит, холецистит)

2) С другими заболеваниями почек(о. пиелонефрит, карбункул почки)

 

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника.

АГ 1ст, Iст, риск 1.?

 

4. Составьте план дополнительных обследований.

 

1) ОАК

2) ОАМ

3) Бх анализ крови

4) Кал на я/г

5) Флюорография ОГК

6) Посев мочи на микрофлору

7) УЗИ почек

8) Обзорная урография, выделительная урография.

 

5. Составьте план лечения.

Хирургическое лечение или дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Задача №248

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больная П. 40 лет, медсестра, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодически учащѐнное болезненное мочеиспускание, ноющие боли в поясничной области без иррадиации, головную боль, слабость. Считает себя больной в течение 8 лет. Боли в поясничной области связывает с физическим перенапряжением. В течение последних 3 дней ощущает периодическое «познабливание».

Объективно: состояние удовлетворительное. Незначительная пастозность и бледность лица, температура тела - 37,3°С. При перкуссии над всеми лѐгочными полями ясный лѐгочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные. АД - 155/95 мм рт. ст., ЧСС - 84 в минуту. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезѐнка не пальпируются. Отмечается незначительная болезненность при поколачивании поясничной области, больше справа.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9×10¹²/л, гемоглобин - 107 г/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 10,2×10⁹/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы

 

– 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты – 38%, моноциты - 4%, СОЭ - 25 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,04%, лейкоциты - 12-16 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, бактериурия.

Моча по Нечипоренко: эритроциты - 1,2×10⁶/л, лейкоциты – 8,0×10⁶/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 86 в мин. ЭОС - расположена полувертикально. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, расширение границ сердца влево.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие).

 

1) Болевой (ноющие боли в поясничной области без иррадиации, тмечается незначительная болезненность при поколачивании поясничной области, больше справа.)

2) Дизурический синдром (мочеиспускание учащено, безболезненное, потемнение мочи)

3) Воспалительный(субфебрильная лихорадка, познабливание, лейкоцитурия и, СОЭ повышено)

4) Интоксикационный (головная боли, слабость)

5) Анемический

6) Артериальной гипертензии

7) Отечный

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

О. Цистит (острый цистит характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания)

Х. гломерулонефрит (при гломерулонефритеэритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, отмечается выраженная альбуминурия, отеки и артериальная гипертония)

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Хронический пиелонефрит (длительный анамнез с субфебрилитетом, ознобами, дизурическими явлениями, ноющие боли в поясничной области)

4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.

1) ОАК

2) ОАМ

3) Бх анализ крови

4) Кал на я/г

5) Флюорография ОГК

6) Посев мочи на микрофлору

7) УЗИ почек

8) Обзорная урография

5. Составьте программу лечения.

1) Щадящий режим

2) Антибиотикотерапия

3) Коррекция иммунного статуса

4) Противорецидивная терапия

5) Санаторно-куррортное лечение

 

Задача №249

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Мужчина 37 лет, шахтѐр, жалуется на изжогу, тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, слабость, головокружение, похудание, ночное мочеиспускание до 4-5 раз.

Вышеперечисленные симптомы беспокоят около 2 месяцев. Считает себя больным более 6 лет, когда после перенесенной ангины в анализе мочи выявлены изменения (белок, эритроциты). Амбулаторно диагностирован хронический пиелонефрит. На момент постановки диагноза пациента беспокоили периодические отѐки век по утрам, повышение АД до 150/90 мм рт. ст., после чего не обследовался и не лечился. Заболевания ЖКТ отрицает. Биопсия почки не проводилась. Наследственность не отягощена.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Рост – 176 см. Вес - 64 кг. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчѐсов. Пастозность голеней. ЧД - 18 в минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 160/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край 3 ребра, левая – 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 106 в минуту, акцент II тона над аортой; в области верхушки сердца и во II межреберье справа - мягкий систолический шум. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный обеих сторон.

В анализах.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,1×10¹²/л, гемоглобин - 85 г/л, цветовой показатель – 0,8, гематокрит - 20%, лейкоциты – 7,2×10⁹/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 24%, моноциты - 10%, СОЭ - 15 мм/ч.

 

Биохимическое исследование крови: глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевина - 28,2 ммоль/л, креатинин - 0,59 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, К⁺ - 6,2 ммоль/л, Nа⁺ - 138 ммоль/л, Р - 1,9 ммоль/л, Са - 2,0 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л.

 

Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0,4 г/л, лейкоциты и эритроциты - единичные в поле зрения.

 

В суточной моче: диурез - 2400 мл/сут., белок – 1,3 г/л.

 

Проба Зимницкого: дневной диурез - 1060 мл, ночной - 1400 мл, колебания относительной плотности мочи - от 1006 до 1008.

 

УЗИ почек: правая почка 80×36 мм, паренхима - 10 мм, левая почка - 84×44 мм, паренхима - 9 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная. Лоханки, чашечки не изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены. Мочевой пузырь без особенностей.

 

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Мужчина 37 лет, жалуется на изжогу, тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, слабость, головокружение, похудание,.при осмотре: состояние средней степени тяжести, ожные покровы бледные, сухие, со следами расчѐсов,

– признаки ХПН (+ночное мочеиспускание до 4-5 раз= никтурия)

Считает себя больным более 6 лет, когда после перенесенной ангины в анализе мочи выявлены изменения (белок, эритроциты). На момент постановки диагноза пациента беспокоили периодические отѐки век по утрам, повышение АД до 150/90 мм рт. ст., после чего не обследовался и не лечился. – характерно для острого гломерулонефрита, который пациент перенес 6 лет назад

АД - 160/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край 3 ребра, левая – 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 106 в минуту, акцент II тона над аортой (указывает на артериальную гипертензию); в области верхушки сердца и во II межреберье справа - мягкий систолический шум .– АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ(симптоматическая); УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ СЕРДЦА, ТАХИКАРДИЯ, мягкий систолический шум, в области верхушки сердца и во II межреберье справа - признак сформированного порока сердца(митральная недостаточность), указывающие на перенесенную ОРЛ после перенес