Какова ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте Ваш выбор

Через 6 месяцев регулярной терапии достигнута неполная клинико-лабораторная ремиссия - снижение активности РА до низкой степени (уменьшилось ЧБС на 57%, ЧПС (на 100%), уменьшилась утренняя скованность, на 70% уменьшились показатели РФ, на 40% снизились цифры СРБ). При таких результатах лечения рекомендовано продолжить терапию метотрексатом с мониторингом клинико-лабораторной активности РА и профилактике побочного действия лекарственной терапии: ОАК (1раз в месяц), АЛТ, АСТ (каждые 4 недели), мочевина, креатинин (каждые 6-12 месяцев).

 

Задача №72(ситуации нет)

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Гипертоническая болезнь стадия II, степень 3, риск 4 (курение, метаболический синдром, наследственность, поражение органов мишеней).

Осложнения: Неосложненный гипертонический криз от (дата).

2. Гипертоническая болезнь установлена на основании жалоб больного на головные боли, шум в ушах, тошноту, рвоту, мелькание «мушек», повышение в прошлом АД, семейный характер заболевания. Осмотра больного АД 190/120 мм.рт ст., акцент 2 тона над аортой, расширения границ сердца влево.

3. При неосложненном гипертоническом кризе скорость снижения АД не должна превышать 25% от начального в первые 2 часа. Предпочтение отдают пероральным препаратам как Каптоприл 25-50 мг под язык, нифедипин, бисопролол, также можно использовать эналаприлат в/в, нитроглицерин под язык, мочегонные препараты.

4. Эхо-КГ, УЗИ почек, осмотр глазного дна, глюкоза, холестерин, липидограмма.

5. Рекомендована комбинированная терапия, действует на различные звенья патогенеза АГ, в т.ч. на метаболический синдром, ГЛЖ.

Задача №73

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Неспецифический язвенный колит, проктосигмоидит, левосторонний колит, среднетяжелая форма, умеренная активность.

2. Жалобы на частый на частый неоформленный стул с примесью крови, боли в животе при дефекации, похудание. Курит по 1 пачке в день. Объективно: болезненность при пальпации живота, мягкий, болезненный в левом фланке и левой подвздошной области. При обследовании выявляется анемия, ускорение СОЭ, в копрограмме признаки воспаления, крови. ФКС признаки воспаления, эрозий, кровоточивости - признаки язвенного колита.

3. Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия

• Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки;

• Колоноскопия с илеоскопией: Это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии; • Биопсия слизистой оболочки толстой кишки: o при первичной постановке диагноза; o при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; o при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения 9 дисплазии эпителия; см. раздел 4.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»; o рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки;

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются рентгенологические исследования: • Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием кишечника;

• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника; При невозможности выполнения указанных исследований допустимо проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.). Дополнительные исследования при показаниях:

• трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;

• трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала;

• фиброгастродуоденоскопия;

• видеокапсульная эндоскопия;

• одно- или двухбаллонная энтероскопия. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методов диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака. К микроскопическими признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.

4. Терапия включает назначение суппозиториев с месалазином (1-2 г/сут.) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сутки) [24]. Оценка терапевтического ответа производится через 2 недели. При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель. При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки). При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия – ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет. При неэффективности местного лечения следует подключить пероральные формы месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 2,4 – 4,8 г/сут. При отсутствии эффекта показано назначение системных ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолон в сутки. Возможно также назначение топических стероидов (будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки). Целесообразна комбинация стероидов с азатиоприном (АЗА), особенно в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. АЗА назначается по 2 мг/кг, а 6- меркаптопурин (6-МП) по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена. При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет.

5. Продолжение лечения. Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии), профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.

Задача №74 (ситуации нет)

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Острый гломерулонефрит, первичный, инфекционно-иммунный.

2. Симптомы возникли после перенесенного тонзиллита (недолеченного), через 2 недели, триада Брайта: отеки, гипертония, гематурия.

3. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга-Тареева, исследование глазного дна, мониторирование АД, морфологическое исследование биоптата почек.

4. ГКС, цитостатики, антикоагулянты, дезагреганты, НПВС. Постельный режим

5. При выраженной активности, нефротическом синдроме, быстропрогрессирующем течении, развитии ОПН.

Задача №75

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Акромегалия

2.Характерные изменения внешности (огрубление черт лица, разрастание мягких тканей). Непропорциональное увеличение размеров кистей и стоп, спланхномегалия (гипертрофическая миокардиодистрофия), папилломатоз кожи (ворсинчато-бородавочные разрастания); гипертрихоз и гирсутизм (избыточный рост терминальных волос по мужскому типу) у женщин. Не исключена артериальная гипертония; по-видимому, обусловлена задержкой натрия почками под влиянием СТГ. Нарушение толерантности к углеводам или инсулинонезависимый сахарный диабет; вызваны контринсулярным действием СТГ. Головная боль; обусловлена повышением ВЧД.

3.Кровь на гормон роста, оральный глюкозотолерантный тест, кровь на соматомедин С, МРТ гипофиза, и обследование на предмет возможных осложнений (полипоз кишечника, сахарный диабет, многузловой зоб). Подробно: определяют базальный уровень СТГ в сыворотке в разные дни (дважды или трижды), чтобы исключить случайные колебания уровня СТГ. Проба с глюкозой. Пациенту назначают раствор, содержащий 50—100 г глюкозы, перорально и через 60—90 минут проводят анализ. электромиография; Рентген. Для точной диагностики недуга данным методом обследуется череп, суставы, позвоночник. На полученных снимках будут чётко видны изменения в костных структурах;

4.Нужно также провести дифф. диагноз с заболеваниями со схожей клиникой:

- СТГ-секретирующая опухоль внегипофизарной локализации – новообразования поджелудочной железы, легких, средостения, яичниках и др.

- Повышенная секреция РГГР (Рилизинг гормон гормона роста; соматолиберин) - как опухолевого характера (гамартома гипоталамуса; ганглиоцитома; опухоли легких, поджелудочной железы и др.) так и вследствие воспалительных процессов в центральной нервной системе (арахноидит и др.);

- MEN-1-синдром (синдром множественной эндокринной неоплазии) - представляет собой обязательное наличие, кроме гормонально-активной аденомы гипофиза, еще и гормонально-активную опухоль другой локализации (поджелудочной железы; паращитовидных желез; опухоль легких и др.).

- Также некоторые сходные с акромегалией симптомы могут возникать при следующих заболеваниях: гипотиреиоз, пахидермопериостоз, болезнь Педжета, синдром МакКюна-Олбрайта, акромегалоидизм.

5.Методом выбора при лечении больных с акромегалией является удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах в 85 % случаев уровень гормона роста после операции возвращается к норме. В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При макроаденомах полное излечение после первой операции достигается в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселлярным ростом.

Аналоги соматостатина (октреотид, октреотид длительного действия, ланреотид) позволяют нормализовать уровни гормона роста и ИФР-1 у 50-70 % пациентов. Размеры аденомы гипофиза уменьшаются реже, только в 30-50 % случаев и обычно не намного.

Блокаторы рецепторов гормона роста (пегвисомант) уменьшают синтез ИФР-1, конкурируя с эндогенным гормоном роста за связывание с его рецептором. По предварительным данным при терапии пегвисомантом уровень ИРФ-1 снижается у 90 % пациентов. В силу отсутствия данных об отдаленных результатах лечения пока используется при неэффективности других методов.

Лучевая терапия низко эффективна и может использоваться как вспомогательный метод лечения. Более перспективным методом является направленное облучение остаточной опухоли ý-частицами (гамма-нож).

Задача №76

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. ИБС. Острый первичный трансмуральный инфаркт миокарда, заднедиафрагмальной области левого желудочка, острый период.

2. Атипичная локализация болей в эпигастральной области (абдоминальный клинический вариант ИМ), сопровождающихся слабостью, потливостью, тошнотой. Неполное купирование болевого синдрома после приема Нитроглицерина под язык

На ЭКГ - зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный зубец Т; сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии.

Анализ анамнеза заболевания и жалоб –беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов.

Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития ишемической болезни сердца (например, употребление табака, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни.

Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.

Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, выявляются признаки гипертрофии левого желудочка сердца, левожелудочковой недостаточности и атеросклероза сосудов различных участков организма.

3. Госпитальный этап:

Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов, повышение уровня СОЭ и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца.

Общий анализ мочи — позволяет обнаружить повышенный уровень белка, лейкоцитов, эритроцитов и выявить заболевания, которые могут явиться осложнением стенокардии напряжения.

Биохимический анализ крови – важно определить уровни общего холестерина (и его фракций), глюкоза, креатинин, АЛАТ, АСАТ, СРБ, общий белок

Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови). При заболевании может повышаться свертываемость крови.

Электрокардиография (ЭКГ) — в динамике

Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяющий оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.

Холтеровское суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) – запись электрокардиограммы в течение 24-72 часов, позволяющая выявить периодически возникающие нарушения в работе сердца и оценить эффективность проводимой терапии. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Полученные в ходе мониторирования данные обрабатываются на компьютере. ЭКГ-мониторирование позволяет не только выявить проявления стенокардии напряжения, но также причины и условия их возникновения.

Рентгенография органов грудной клетки — выявляется дилатация левого желудочка (при резко выраженной дилатации следует заподозрить расслоение аорты), атеросклеротические (вследствие атеросклероза – заболевания, связанного с уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов) изменения грудной части аорты, определяются изменения в легких, возможные осложнения заболевания

Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, который позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических сосудов. Позволяет выявить атеросклеротические изменения сосудов шеи, головы, нижних конечностей, почек и т.д. При значительном изменении в этих сосудах можно заподозрить такие же изменения в сосудах сердца.

4. - Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать

- Нитроглицерин 0,5 мг или Изосорбида динитрат спрей 1 - 2 дозы распылить в полости рта

- Морфин до 10 мг в/венно, дробно

- Тикагрелор 180 мг или Клопидогрел 300 мг внутрь (больным старше 75 лет - 75 мг)

- Гепарин натрия 60 МЕ/кг в/венно, не более 4000 МЕ или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно

- Тромболитическая терапия (по показаниям, исходя из собранного анамнеза)

5. Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):

абсолютные:

- активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);

- крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

относительные:

- предполагаемое расслоение аорты;

- внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);

- свежая травма;

- крупная операция давностью менее 3 недель;

- внутреннее кровотечение;

- множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом;

- язвенная болезнь в фазе обострения;

- тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП);

- геморрагический диатез;

- гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;

- тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);

- СД с тяжелой ангиоретинопатией;

- возможная беременность;

- лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;

- пункция сосудов, не поддающихся прижатию;

- недавнее лечение сетчатки глаза лазером;

- травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);

- аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).

В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Задача №77

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. ФК IV

Осложнения: ХСН I ст., ФК IV

Фон. Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень повышения АД, риск 3 (высокий)

2. Характер боли: сжимающие боли

Локализация (расположение) боли – за грудиной

Длительность боли – не более 10 минут.

Факторы, провоцирующие боль: прослеживается четкая связь боли с физической нагрузкой (появление боли во время физической нагрузки) и стереотипность условий возникновения болей — при одинаковой физической нагрузке (подъем по лестнице на 3 этаж в анамнезе и при спокойной ходьбе через 50-100 м в случае декомпенсации состояния)

Факторы риска развития и прогрессирования стенокардии.

Устранимые:

повышенное артериальное давление;

курение;

Неустранимые:

пол – чаще болеют мужчины;

наследственность – чаще болеют те, у кого в семье уже есть люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У больного произошло изменение порога физической нагрузки. Гораздо меньшее напряжение вызывает стенокардический приступ. Отмечается учащение приступов, усиление их тяжести, появление спонтанных приступов, не связанных с физической и психической нагрузкой.

3.Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) у пациента появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, чем они провоцируются, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, часто ли обращался к врачу.

Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития ишемической болезни сердца, уточняются диетические пристрастия, образ жизни.

Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, выявляются признаки гипертрофии левого желудочка сердца, левожелудочковой недостаточности и атеросклероза сосудов различных участков организма.

Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов, повышение уровня СОЭ) и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца.

Общий анализ мочи — позволяет обнаружить повышенный уровень белка, лейкоцитов, эритроцитов и выявить заболевания, которые могут явиться осложнением стенокардии напряжения.

Биохимический анализ крови – важно определить уровни общего холестерина (жироподобное вещество, являющееся «строительным материалом» для клеток организма), «плохого» (способствует образованию атеросклеротических «бляшек») и «хорошего» (предотвращает образование «бляшек») холестерина, уровень триглицеридов (жиры, источник энергии клеток), сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.

Коагулограмма. При заболевании может повышаться свертываемость крови.

Электрокардиография (ЭКГ) — выявление гипертрофии левого желудочка сердца, признаков его «перегрузки» и ряда специфических признаков стенокардии напряжения.

Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяющий оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.

Холтеровское суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) – запись электрокардиограммы в течение 24-72 часов, позволяющая выявить периодически возникающие нарушения в работе сердца и оценить эффективность проводимой терапии. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Полученные в ходе мониторирования данные обрабатываются на компьютере. ЭКГ-мониторирование позволяет не только выявить проявления стенокардии напряжения, но также причины и условия их возникновения.

Рентгенография органов грудной клетки — выявляется дилатация левого желудочка (при резко выраженной дилатации следует заподозрить расслоение аорты), атеросклеротические изменения грудной части аорты, определяются изменения в легких, возможные осложнения заболевания

Проба с физической нагрузкой под контролем электрокардиографии (ЭКГ): пациент с наложенными датчиками электрокардиографа выполняет постоянно возрастающую нагрузку на тренажере (например, ходьба по беговой дорожке). Проба считается положительной в отношении стенокардии напряжения, если возникает типичный для пациента дискомфорт в грудной клетке и/или характерные для стенокардии изменения на кардиограмме.

Радиоизотопные нагрузочные пробы: пациенту во время физической нагрузки (например, ходьба по беговой дорожке) внутривенно вводят радиоактивный рентгенконтрастный препарат, который накапливается пропорционально степени жизнеспособности клеток сердечной мышцы: зоны с пониженным кровоснабжением и зоны некроза клеток (при инфаркте миокарда) выглядят как «холодные очаги».

Стресс-эхокардиография — метод представляет собой сочетание физической нагрузки с эхокардиографическим (ЭхоКГ) исследованием, позволяющим выявить вызванные физической нагрузкой зоны нарушенной сократимости сердечной мышцы. Сравнивают показатели ультразвукового сканирования в состоянии покоя, на высоте нагрузки и во время отдыха. Эти данные сопоставляют с изменениями на кардиограмме и имеющимися симптомами, выявленными при максимальной нагрузке.

Фармакологические (лекарственные) нагрузочные пробы: у пациентов, не способных выполнять физическую нагрузку (например, при тяжелом артрите возможно использование фармакологических нагрузочных проб с различными лекарственными препаратами, которые изменяют потребность сердечной мышцы в кислороде за счет ускорения сердцебиения и усиления сократимости. Фармакологический стресс-тест можно проводить в сочетании с ЭхоКГ.

Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, который позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца с контрастированием — вид рентгеновского обследования с внутривенным введением рентгенконтрастного вещества, позволяющий получить на компьютере более точное изображение сердца, а также создать его 3-мерную модель; метод позволяет выявить возможные дефекты стенок сердца, его клапанов, оценить их функционирование, выявить сужения собственных сосудов сердца.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических сосудов. Позволяет выявить атеросклеротические изменения сосудов шеи, головы, нижних конечностей, почек и т.д. При значительном изменении в этих сосудах можно заподозрить такие же изменения в сосудах сердца.

4. Антиагреганты с кишечнорастворимой оболочкой

Антиишемические преапраты (уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде):

1.β-адреноблокаторы (бета-блокаторы, которые расширяют коронарные сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца);

2.антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений) – используются при недостаточной эффективности бета-блокаторов или наличии противопоказаний к ним;

3.Нитраты ретардной формы (таблетки).

Гипохолестеринемические препараты (статины), снижающие уровень холестерина в крови.

Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Для контроля АД и уменьшения темпов ремоделирования сердца и сосудов.

При приступе стенокардии или перед выполнением интенсивной физической нагрузки используются короткодействующие нитраты (таблетки, спрей).

Коронарная ангиопластика – установка в суженный сосуд специального каркас-стента, удерживающего достаточный для нормального кровотока просвет сосуда. По показаниям.

Аорто-коронарное шунтирование — хирургическое восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, при котором создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии. Проводится при неэффективности лекарственной терапии в сочетании с поражением главной коронарной артерии, множественном поражении коронарных сосудов и некоторых сопутствующих заболеваниях (например, сахарный диабет). По показаниям.

5.В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждение вопроса о хирургическом лечении. Операция АКШ показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии (ЛКА) на 50% и более; поражении двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ); поражении трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка фракция выброса - 35-50%.

Альтернативой оперативному лечению НСК в настоящее время является ЧТКА и интракоронарное протезирование с использованием внутрисосудистых протезов (стентов). Показаниями к ее выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда.

Определить показания к этим видам лечения возможно после дополнительного обследования.

Задача №78

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.В12-дефицитная анемия неуточненного генеза, тяжелой степени тяжести

2.У больной:

Анемический синдром:

слабость, снижение работоспособности;

одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;

Гастроэнтерологический синдром:

снижение массы тела; снижение аппетита;

Проявления гюнтеровского глоссита. Язык становится ярко-красным или малиновым, «лакированным» (со сглаженной поверхностью).

Неврологический синдром.

Для В12 -дефицита характерно поражение периферической нервной системы.

При длительном дефиците витамина В12 может развиваться поражение спинного и головного мозга, имеющее свои симптомы:

утрачивается вибрационная чувствительность (то есть чувствительность к воздействиям колебаний на кожу) в ногах; появляются эпизоды резкого сокращения мышц (судороги).

У больной выявлены дистальные гиперстезии, повышение глубоких сухожильных рефлексов, снижена сила мышц нижних конечностей.

3. Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда и как давно появились общая слабость, нарушения походки, снижение аппетита, одышка и другие симптомы, с чем пациентка связывает их возникновение).

-Анализ анамнеза жизни (есть ли у пациентки какие-либо хронические заболевания, были ли в семье случаи глистной инвазии, отмечаются ли наследственные заболевания (например, гастрит), имеет ли пациентка вредные привычки, принимала ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсическими (отравляющими) веществами).

-Анализ крови. При В12-дефицитной анемии определяется снижение количества эритроцитов и ретикулоцитов с увеличением их размера, уменьшение уровня гемоглобина, снижение количества тромбоцитов. Цветной показатель изменяется в сторону увеличения.

-Анализ мочи. Проводится для выявления сопутствующих заболеваний.

-Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления, сопутствующего поражения органов. Для В12-дефицитной анемии характерно повышение уровня билирубина, лактат-дегидрогеназы.

-Кал на стеркобилин, анализ мочи на уробилин.

-Содержание в крови витамина В12 (при данном заболевании оно снижается).

-Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции грудины. В костном мозге при -В12-дефицитной анемии определяются усиленное образование эритроцитов и мегалобластический тип кроветворения – то есть крупные эритроциты с остатками ядер (в норме у созревших эритроцитов ядер нет).

-Электрокардиография (ЭКГ) в динамике. Могут быть - увеличение частоты сердечных сокращений, признаки ишемии миокарда, реже – нарушения ритма сердца.

-Рентген ОГК

-УЗИ ОБП и забрюшинного пространства.

-ФГДС

-Консультация терапевта, гематолога, невролога.

4. Пернициозную анемию необходимо дифференцировать с другими видами В12-дефицитной анемии - исключить поражение тонкой кишки, инвазию широким лентецом, раковые опухоли желудка, прием противосудорожных средств, злоупотребление алкоголем, а также редкими наследственными формами мегалобластной анемии.

Наследственные формы составляют около 5 % от всех случаев мегалобластной анемии. Описаны наследственное нарушение секреции внутреннего фактора, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, наследственное изолированное нарушение всасывания цианокобаламина в кишечнике (синдром Имерслунда - Гресбека) из-за отсутствия или изменения рецепторов для комплекса цианокобаламина с внутренним фактором, часто сочетающееся с изолированной протеинурией. С наследственными нарушениями активности ферментов, участвующих в метаболизме пуринов и пиримидинов, связано возникновение тяжелой мегалобластной анемии, выявляющейся с раннего детства и сопровождающейся задержкой роста и развития (оротовая ацидурия), признаками поражения спинного мозга, подагрой (синдром Леша - Найхана), сахарным диабетом, глухотой (синдром Роджерса).

Дифференциальную диагностику проводят с наследственными гемолитическими анемиями, протекающими с повышением уровня непрямого билирубина сыворотки. Помимо морфологических особенностей эритроцитов в мазке крови, критерием различия служит уровень ретикулоцитов крови - повышенный при гемолитических анемиях и обычно низкий у больных пернициозной анемией. Выявление мегалобластного кроветворения требует дифференциальной диагностики с острым лейкозом - эритромиелозом, что нередко представляет большие трудности. Дифференциальную диагностику следует проводить и с апластическими анемиями из-за сходства клинической картины, в первую очередь цитопенического синдрома. В отличие от мегалобластной анемии при апластической анемии костномозговой пунктат скуден, в трепанате кости выявляется увеличение жировой ткани.

Пернициозную В12-дефицитную анемию в большинстве случаев приходится дифференцировать с фолиеводефицитной анемией.

Фолиеводефицитная анемия чаще наблюдается у детей и молодых женщин во время беременности. При ней редко наблюдаются гистамин-рефрактерная ахлоргидрия, атрофический гастрит, глоссит, отсутствуют признаки поражения нервной системы.

Диагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определением содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах при использовании микробиологических методов; по данным различных авторов, содержание фолатов в сыворотке колеблется в норме от 3 до 24 нг/мл, в эритроцитах - от 100 до 600 нг/мл, при дефиците фолатов их содержание снижается как в сыворотке, так и эритроцитах.

5. Показаниями к началу лечения витамином В12 являются:

подтвержденный (лабораторно) диагноз В12 дефицитной анемии;

концентрация кобаламина в плазме крови менее 220 пг/мл;

выраженная клиническая картина анемии (даже при более высокой концентрации кобаламина в крови).

Способ применения и дозировка

В большинстве случаев препарат витамина В12 (цианокобаламин) вводится внутримышечно.

Лечение начинают с внутримышечного введения 500 – 1000 мкг цианокобаламина 1 раз в сутки. Минимальный курс лечения – 6 недель, после чего переходят на поддерживающую терапию. Дозировка препарата на данном этапе лечения зависит от причины и выраженности дефицита витамина В12 в организме. Обычно назначается внутримышечное введение 200 – 400 мкг цианокобаламина 2 – 4 раза в месяц. Поддерживающая терапия может проводиться пожизненно.

Контроль эффективности лечения

В период лечения рекомендуется сдавать общий анализ крови 2 – 3 раза в неделю.

Первым признаком эффективности терапии, а также достоверным подтверждением диагноза является «ретикулоцитарный криз», возникающий на 3 – 5 день после начала введения витамина В12 в организм. Данное состояние характеризующийся резким увеличением количества ретикулоцитов в крови (в 10 – 20 раз), что свидетельствует о начале нормального кроветворения в косном мозге.

В течение 1 – 1,5 месяцев происходит постепенная нормализация состава периферической крови, ослабление неврологических проявлений, нормализация работы пищеварительной системы, что свидетельствует об эффективности проводимого лечения. На этапе поддерживающей терапии рекомендуется ежемесячное проведение общего анализа крови и определение уровня кобаламина в крови.

Переливание крови

Суть метода заключается в переливании пациенту крови или, чаще, отдельной эритроцитарной массы. Переливание крови является опасной процедурой, поэтому данный метод используется только при угрожающих жизни состояниях.

Показаниями к переливанию эритроцитов при В12 дефицитной анемии являются:

Тяжелая анемия – уровень гемоглобина менее 70 г/л;

Анемическая кома – потеря сознания, обусловленная выраженным нарушением доставки кислорода к мозгу.

Перед началом процедуры проводятся тесты на совместимость крови донора и реципиента (того, кому переливается кровь), после чего в одну из больших вен организма вводится катетер, через который переливается эритроцитарная масса. Так как данная процедура сопряжена с риском развития множества побочных реакций, в течение всего периода переливания крови в палате должен прису