Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

- Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано: проведение диагностики инфекции H.pylori неинвазивным методом (обнаружение антител к антигену H.pylori в сыворотке крови, выявление антигена H.pylori в кале методом ИФА, либо обнаружение ДНК H.pylori в кале методом ПЦР). Использование серологического метода возможно, т.к., известно, что эрадикационная терапия инфекции H.pylori пациенту не проводилась. Показаны рентгеноскопия пищевода и желудка с целью уточнения размеров ГПОД, суточное мониторирование интрапищеводного и интрагастрального рH, с целью уточнения характера рефлюктата в связи с наличием у пациента дуоденогастрального рефлюкса.

2 балла - План дополнительного обследования составлен полностью верно

1 балл - План дополнительного обследования составлен верно, но нет обоснования или не указаны один или два дополнительных метода обследования или неверно даны обоснования рекомендуемых методов обследования.

0 баллов - Не указаны три и более дополнительных метода обследования или неверно даны обоснования рекомендуемых методов обследования или план дополнительного обследования составлен полностью неверно.

Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов?

- Лечение возможно проводить в амбулаторных условиях с обязательным соблюдением пациентом особых рекомендаций по образу жизни (соблюдение режима питания и диеты, показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим индивидуальным расширением в рамках стола 5п, отказ от курения, следует избегать состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и т.д.). Эталоном лечения ГЭРБ является назначение антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку пищевода и желудка: препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Снижение кислотной продукции считается основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений. Для лечения эрозивного эзофагита при наличии 2-й и большей стадии эзофагита назначаются ИПП в стандартных дозах в течение не менее 8 недель. Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16-24 недель. В случае выявления инфекции H.pylori пациенту показана эрадикация инфекции. C целью коррекции нарушений двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта пациенту показаны прокинетики. Ситуационно и в виде курсового лечения целесообразно использовать антациды и альгинаты. В терапии эрозивного процесса в желудке пациенту показаны цитопротекторы (висмута трикалия дицитрат, ребамипид, сукральфат) курсами не менее 4-х недель.

2 балла - Тактика ведения больного определена верно, в полном объеме

1 балл - Тактика ведения больного определена не в полном объеме (указаны не все группы препаратов, неверно указана продолжительность лечения).

0 баллов - Тактика ведения больного определена неверно или не указаны 3 и более групп необходимых препаратов.

Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с указанием доз, продолжительности приема. Выберите схему поддерживающей терапии. Выберите схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор. Определите сроки проведения контрольного эндоскопического исследования. Примите решение по экспертизе трудоспособности пациента.

- С учетом необходимости достижения максимально быстрого эффекта: стойкого купирования клинических симптомов заболевания оптимальным ИПП является рабепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки за 30-40 мин до еды в течение 8 недель. Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день за 25-30 мин до еды 4 недели. Гевискон 1 саше 3раза в день через час после еды и перед сном 4 недели. В качестве схемы эрадикации инфекции H.pylori возможно использование 10-дневной тройной терапии с добавлением висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса цитопротектора до 4-х недель. Поддерживающая терапия с использованием половинной дозы ИПП должна продолжаться в данном случае до 24 недель (продолжительность терапии может корректироваться с учетом результатов контрольного эндоскопического исследования). Контрольная ФГС должна быть проведена 8 недель лечения.

С учетом тяжести клинических проявлений ГЭРБ, профессии пациента его следует признать временно нетрудоспособным и оформить листок нетрудоспособности общей продолжительностью не менее 3-х недель.

2 балла - Выбраны оптимальные препараты ИПП, выбор правильно обоснован

1 балл - Выбор препаратов правильный, не указана продолжительность курсового лечения, обоснование выбранной схемы недостаточно, либо отсутствует, неверно определены сроки временной нетрудоспособности.

0 баллов - Выбор неправильный, схемы лечения указаны неверно.

Задача №47

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной С., 69 лет, пенсионер обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на тупые, ноющие малоинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу. Болевые ощущения усиливаются при погрешностях в питании. Периодически беспокоят одышка, давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках (подъём на 2-й этаж), купируются приемом нитраминта и при прекращении нагрузки

Из анамнеза: Боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель, несколько уменьшаются после приема ношпы, альмагеля. Около недели назад пациент отметил эпизод появления черного стула в течение 2–х суток. В возрасте 49 лет диагностировали язвенную болезнь ДПК, лечился в стационаре, в последующем обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому поводу пациент не обращался. Больной страдает ИБС;1,5 года назад перенес инфаркт миокарда, 10 месяцев назад проведена операция стентирования коронарных артерий (установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том числе, тромбоасс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил прием крестора.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 27 кг/м2, кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Голени пастозны. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Сердце - тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС 92 в 1 мин. АД 130/85 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по средней линии тела и в пилоро-дуоденальной зоне, остальные отделы живота безболезненны. Пузырные симптомы отрицательные. Размеры печени и селезенки по Курлову: 1198 см и 6×4 см соответственно. Край печени плотно-эластической консистенции определяется на 2 см ниже реберной дуги, безболезненный. Пальпация отделов толстой кишки безболезненна. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.

В анализах: Эр 3,11×1012/л, Hb 103 г/л,MCH - 22p/g, MCHC– 300 g/l, Лейкоциты 5,6×109/л. СОЭ 8 мм/час. Общий холестерин 7,8 ммоль/л, триглицериды 2,6 ммоль/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, 72 в 1 мин; RI> RII> RIII, в I, avL, v1-4 отведениях зубец Q > 1/3 зубца R, зубец T отрицательный.