Цели и задачи изучения раздела поликлинической педиатрии по диспансеризации

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ

Учебно-методическое пособие

 

 

Чита

 

УДК 611.712: 616-071

 

Поликлиническая педиатрия: диспансеризация детей: учеб.-метод. пособие / Под общей ред. И.Н. Гаймоленко, О.А. Тихоненко – Чита: ИИЦ ГОУ ВПО ЧГМА, 2010. - с.

Составители:Т.М. Вишнякова, И.Н. Гаймоленко, А.Б. Долина, О.А. Егорова, А.С. Панченко, С.Е. Петрова, Т.Е. Рогалева, О.А. Тихоненко.

 

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с учебной программой по дисциплине «Поликлиническая педиатрия» для студентов педиатрического факультета медицинских вузов.

Пособие содержит теоретическую информацию по вопросам диспансеризации здоровых и больных детей с соматической патологией. Предназначено для подготовки студентов педиатрического факультета к практическим занятиям.

 

 

Рецензенты:

 

Ильенкова Наталья Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней с курсом постдипломного обучения, ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

 

Романцова Елена Борисовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава»

 

 

Содержание

1. Введение. 4

Цели и задачи изучения раздела поликлинической педиатрии по диспансеризации 4

Общие положения. 5

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей. 9

Диспансерное наблюдение здоровых новорожденных детей и первого года жизни 15

Диспансерное наблюдение детей из групп риска. 23

Диспансерное наблюдение детей старше года. 33

 

3. Диспансерное наблюдение детей с соматической патологией. 41

Заболевания новорожденных детей. 41

Состояние и заболевания детей раннего возраста. 50

Болезни органов дыхания. 56

Аллергические заболевания. 59

Заболевания сердечно-сосудистой системы.. 61

Заболевания органов пищеварения. 66

Заболевания мочевыделительной системы.. 72

Болезни системы крови. 81

Заболевания эндокринной системы.. 85

Часто и длительно болеющие дети. 88

4. Приложения. 97

Приложение 1. Перечень основных нормативно-правовых документов амбулаторно-поликлинической помощи, который составлен на основании Справочно-правовой системы «Консультант плюс». 97

Приложение 2. Санаторно-курортная карта (ф076/у-04) 99

Приложение 3. Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф030/у) 101

Приложение 4. Ответы к тестовым заданиям №1. 102

Приложение 5. Ответы к тестовым заданиям №2. 102

Приложение 6. Ответы к ситуационным задачам. 103

Рекомендуемая литература. 105

Список сокращений. 106

 

Введение

Общие положения

Основными путями развития здравоохранения являются усиление его профилактической направленности и обеспечение ежегодной диспансеризации всего населения, в том числе детского. Ответственным за этот раздел работы является участковый врач-педиатр. Он отвечает за проведение всех этапов диспансеризации детей своего участка.

Понятие «диспансеризация» включает динамическое наблюдение и проведение оздоровительных мероприятий у определенных групп населения. Диспансеризация в детской поликлинике проводится по двум признакам: возрастному и наличию болезни, т.е. участковый педиатр, проводит диспансерное наблюдение за здоровыми неорганизованными детьми, а также за детьми с выявленной патологией.

Деятельность врача должна осуществляться в рамках, установленных законодательством, при строгом соблюдении прав пациентов и их законных интересов. Иерархия нормативно-правовых актов в Российской Федерации представлена Конституцией РФ, федеральными законами, указами Президента, постановлениями Правительства РФ, приказами, инструкциями, инструктивными письмами и постановлениями министерств и ведомств РФ.

Диспансеризация здоровых детей включает патронаж новорожденных, наблюдение за детьми первого года жизни, периодические осмотры дошкольников и школьников в соответствии с приказами: Перечень основных нормативно-правовых документов представлен в приложении №1.

Диспансерное наблюдение детей с различными заболеваниями направлено на полную ликвидацию патологических изменений, либо на максимально возможную компенсацию врожденных или приобретенных дефектов.

При наблюдениях за детьми участковый врач вместе со специалистами оценивают критерии жизнедеятельности, следят за проводимой реабилитацией и ее эффективностью, определяют сроки обследования и снятия с учета. При диспансеризации больных детей необходимо систематически проводить лечебно-просветительную работу с больными детьми и их родителями, объяснять необходимость посещения больного школу здоровья по профилю болезни. В детской поликлинике учет и контроль за диспансерным наблюдением больного ребенка осуществляется посредством контрольной карты диспансерного наблюдения (ф.30/у) (приложение3), в которой указываются сроки текущего и повторного осмотров.

По отношению к детям первых лет жизни применяется весь комплекс профилактических мероприятий в целях раннего выявления начальных признаков заболеваний и предупреждения отклонений в росте и развитии. При каждом посещении врач и патронажная медсестра знакомятся с условиями жизни ребенка, характером его вскармливания (питания). Режимом дня, развитием двигательных умений, физическим и нервно-психическим развитием.

Проведение диспансеризации среди детей раннего возраста имеет свою актуальность, в связи с тем, что в этом периоде жизни происходит интенсивное развитие высшей нервной деятельности, морфофункциональное созревание многих органов и систем.

Детей посещающих дошкольные учреждения и школы, берут на учет врачи этих учреждений. Контроль за состоянием диспансеризации проводится заведующим поликлиническим отделением.

Задачи участкового педиатра при проведении первичной диспансеризации детей раннего возраста

Диспансерный метод включает: первичные сбор анамнеза (генеалогический, биологический, социальный), антропометрию, психометрию, объективное обследование с определением минимума функциональных параметров и поведенческого статуса.

Основными задачами являются:

1) Констатация изменений за истекший эпикризный срок;

2) Заключение о состоянии здоровья и развитии, включая комплексную диагностику здоровья по всем критериям, с определением группы здоровья;

3) Разработка плана диспансерного наблюдения на следующий период;

4) Рекомендации врача на новый эпикризный срок:

а) по режиму в соответствии с группой здоровья и развития;

б) по питанию

в) по физическому воспитанию (массаж, гимнастика, закаливающие процедуры);

г) уточнение сроков прививок, лабораторных исследований и консультаций специалистов;

д) медикаментозные и не медикаментозные назначения (по показаниям)

Важнейший раздел диспансеризации больных детей – восстановительное лечение (медицинская реабилитация), отвечающее задачам вторичной профилактики, которая предусматривает активное динамическое наблюдение за выявленными больными, своевременное и качественное оказание детям необходимой квалифицированной лечебно-диагностической помощи, проведение оздоровительных мероприятий с целью обеспечения их полного выздоровления, снижения частоты повторных случаев заболеваний, предупреждения возникновения хронической патологии и инвалидности.

Под реабилитационной педиатрией следует понимать систему государственных, социально-экономических, медицинских, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на полную ликвидацию патологических изменений, нарушающих ход нормального развития детского организма, либо при достижении полного выздоровления, либо при максимально возможной компенсации врожденных или приобретенных дефектов развития и нарушений функций, а также на возвращение ребенка в предельно короткие сроки к свойственному для его возраста образу жизни, обеспечивающему гармоничное физическое и духовное развитие (Тарасов О.Ф., Фонарев М.И., 1980).

Целью реабилитации является эффективное и как можно более раннее возвращение больных и инвалидов к общественно полезной деятельности, формирование у них устойчивого положительного отношения к жизни, труду, обучению, семье, обществу (СтуколоваТ.И.2005). Реабилитация предусматривает участие в этом процессе различных специалистов, в связи с чем, различают медицинскую, социальную, педагогическую, юридическую, профессиональную и другие виды реабилитаций.

Особенно актуальна организация восстановительного лечения в детских поликлиниках, где должны проводиться выявление детей, нуждающихся в восстановительном лечении, диспансерное наблюдение за ними.

Реабилитацию необходимо начинать на самых ранних стадиях болезни. Процесс восстановительного лечения следует осуществлять непрерывно, на каждом своем этапе он должен носить комплексный характер.

Основные организационные принципы медицинской реабилитации:

- включение реабилитационных мероприятий на самых ранних стадиях болезней детского возраста;

- индивидуальный подход к составлению программ реабилитации с учетом особенностей течения заболевания, возраста ребенка, особенностей условий его жизни и воспитания;

- непрерывность, последовательность и преемственность мероприятий на различных этапах реабилитации с врачебным контролем за их результатами;

- комплексность в построении программ с учетом использования всего арсенала средств реабилитации;

- доступность методов реабилитации; формы и методы организации должны быть простыми и экономически эффективными;

- активное и сознательное участие родителей больного ребенка в программе медицинской реабилитации;

- заключительным этапом реабилитации является профессиональная ориентация, т. е. возможность возвращения в школу, в детский коллектив.

Объем реабилитационных мероприятий предусматривает применение лечебного питания, медикаментозных средств, минеральных вод и фитотерапии, физиотерапевтических процедур и т.д.

На первом, стационарном, этапе проводят раннюю и позднюю реабилитацию. Ранняя реабилитация проводится в профильном отделении, поздняя – в реабилитационном отделении стационара. Основная цель данного этапа – стабилизация результатов лечения в остром периоде или в периоде обострения заболевания, диетотерапия, устранение факторов хронизации.

Второй, диспансерно - поликлинический, этап предусматривает длительное диспансерное наблюдение, проведение противорецидивных курсов лечения, определения режима труда и быта, ежегодную оценку эффективности реабилитации. Организационной основой являются отделения и центры восстановительного лечения детских объединений и поликлиник.

Третий санаторный - курортный этап, заключается в максимально полной ликвидации патологических последствий болезни, восстановление функциональной способности больного ребенка в условиях специализированных санаториев. Данный этап может проводиться в условиях местного санатория (местных и курортных зонах) или поликлиники с использованием факторов санаторного лечения.

Факторами реабилитации санаторного этапа являются: щадящее – тренирующий режим двигательной активности, ЛФК, массаж, лечебная педагогика, питание, прием минеральной воды, физиотерапия, санация очагов инфекции, продолжение лечения назначенного в стационаре.

При направлении в санаторий необходимо оформить следующие документы:

1) санаторно-курортную карту (форма 076/у) (приложение2), где указываются диагноз, данные объективного и лабораторного обследования, перечень перенесенных заболеваний, профилактические прививки;

2) справка врача об отсутствии контакта с инфекционными больными;

3) справка врача – дерматолога об отсутствии кожных контагиозных заболеваний;

4) справка о результатах исследования на дифтерийное и дизентерийное бактерионосительство.

К факторам курортного лечения относится: грязелечение, бальнеотерапия, закаливание, светотерапия, ЛФК, физиотерапия.

После взятия ребенка на диспансерный учет на него оформляется участковым врачом учетная форма №30/у.

В день взятия на диспансерный учет участковый педиатр в истории развития ребенка составляет план наблюдения, обследования и лечения на год.

В конце года наблюдения врач пишет эпикриз, в котором отражаются динамика клинических, лабораторных данных, данные консультаций, проведенные профилактические и лечебные мероприятия, а также составляется план на следующий год.

Непременным условием лечения больных детей является длительное, активное диспансерное наблюдение и реабилитация детей, которые могут быть организованы только при наличии четко налаженной преемственности в работе участкового врача поликлиники с врачами школ, детских дошкольных учреждений, подростковых кабинетов, узкими специалистами.

Таблица 3

Болезни органов дыхания

Состояния и заболевания	Частота осмотра специалистами	Дополнительные методы исследования	Основные пути оздоровления	Эффективность диспансеризаации, критерии для снятия с учета
Острый бронхит (простой, обструктивный)	Участковый врач 1 раз в квартал, ЛОР-врач 2 раза в год.	Через 1 месяц после законченного лечения проводятся физикальные методы исследования.	Реабилитационные мероприятия направлены на повышение защитных сил организма и снижение гиперреактивности бронхов. Ранняя реабилитация включает медикаментозное лечение, используются адаптогенные препараты, витамины, микроэлементы, фитотерапия, ЛФК. Исключение активной физической нагрузки на открытом воздухе в течении 1 месяца. Профилактические мероприятия - профилактика ОРВИ	Снятие с учета через 1 год при условии отсутствия рецидивов заболевания
Рецидивирующий бронхит	Участковый врач – 1 раз в 3 месяца, при достижении стойкой ремиссии – до 2 раз в год для проведения проф. лечения (в весенне-осенний период); пульмонолог – 2 раза в год. ЛОР - врач –2 раза в год.	Общий анализ крови, аллергологические тесты, исследование функции внешнего дыхания	Ранняя реабилитация – на фоне этиологического лечения. Охранительный и тренирующий режим. Фитотерапия. С целью снижения гиперреактивности бронхов – атровент ингаляционно 1 месяц и кетотифен – 3 месяца. ЛФК. Максимальное пребывание на свежем воздухе, с исключением физической нагрузки в течении 1,5-2 месяцев после обострения. Поздняя реабилитация – применяются факторы санаторного лечения, проводят коррекцию иммунитета. Восстановительное лечение – для профилактики рецидивов проводится профилактика ОРВИ (закаливание, сезонная вакцинация и т. д.), санация очагов хронической инфекции ротоносоглотки, максимальное устранение влияния вредных факторов среды, санаторно-курортное лечение. Занятия физкультурой в общей группе. В первые 2-3 года исключаются занятия на свежем воздухе и участие в соревнованиях в осенне-зимний период.	Отсутствие обострений заболевания. Снятие с диспансерного учета производится после полного стационарного пульмонологического обследования при отсутствии обострения заболеваний в течение 3 лет.
Острая пневмония	Участковый педиатр – детей до 3 мес. жизни в первые 6 мес. реконвалесценции 2 раза в мес.; до 1 года - 1 раз в месяц; от 1 года до 3 лет – не реже 1 раза в 1,5 – 2 мес.; старше 3 лет- в зависимости от состояния и течения не реже 1 раза в квартал. Консультация ЛОР, невропатолога, физиотерапевта и других специалистов – по показаниям.	Клинический анализ крови, мочи –1-2 раза в месяц после выписки из стационара, затем 1 раз в 6 мес. рентгенография легких 1 раз в год. По показаниям биологические пробы на туберкулез, оценка функции внешнего дыхания.	Ранняя реабилитация - на фоне этиологического лечения применяются секретолитические средства, заместительная иммунотерапия, ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика. Закаливающие процедуры через 1-2 мес. после заболевания: сухие и влажные обтирания, контрастные ножные ванны, контрастный душ. Группа для занятий по физкультуре – подготовительная. Курс реабилитационной терапии после окончания острого периода длительностью 3-4 недели. Поздняя реабилитация включает использование санаторных факторов, витаминотерапию, ЛФК, иммунномодулирующее лечение адаптогенами. На этапе восстановительного лечения проводится устранение дисбактериоза, санация очагов хронической инфекции, используются курортные факторы реабилитации, закаливание. Группа для занятий по физкультуре – основная.	Снятие с учета через 1 год при условии отсутствия рецидивов заболевания
Хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь	Участковый педиатр осматривает 1 раз в 1-3 месяца в течении 1 года после последнего обострения, затем 1 раз в 3-6 мес. Осмотр пульмонолога – 3-4 раза в год. Консультация ЛОР, невропатолога, иммунолога, физиотерапевта и других специалистов – по показаниям.	Полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование показано 2 раза в год при госпитализации детей.	Ранняя реабилитация при обострении: антибактериальные средства, бронхолитики, постуральный дренаж, физиотерапия ЛФК, дыхательная гимнастика, витаминотерапия, массаж, физическая активность. Поздняя реабилитация осуществляется на санаторном этапе. Используются все факторы санаторной реабилитации, терапия микроэлементами, фитотерапия, общий массаж, физиолечение не применяемое на первом этапе реабилитации (лекарственный электрофорез, гальванизация легких, высокочастотные методы) Дыхательная гимнастика. Восстановительное лечение - применяется иммунокоррегирующая терапия, биопрепараты, курортная реабилитация, профилактика ОРВИ. Витамины. Закаливающие процедуры. Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, плавание. Занятия физкультурой в лечебной или общей группе с исключением интенсивной физической нагрузки на холодном воздухе и участия в соревнованиях.	Отсутствие обострений заболевания. Диспансерное наблюдение проводится до достижения 15 лет с последующей передачей терапевту-пульмонологу.

Таблица 7

Аллергические заболевания

Состояния и заболевания	Частота осмотра специалистами	Дополнительные методы исследования	Основные пути оздоровления	Эффективность диспансеризации, критерии для снятия с учета
Атопический дерматит	Педиатр в манифестную фазу 2 раза в месяц, при ремиссии 1 раз в месяц в течении первого года, в последующем 1 раз в квартал. Дерматолог при взятии на учет, затем по показаниям. Другие специалисты по показаниям.	Общий анализ крови и мочи, развернутая копрограмма 2 раза в год, по показаниям чаще. Иммунограмма по показаниям (общий и специфические ИгЕ)	Ранняя реабилитация проводится одновременно с симптоматическим лечением. Организация питания и режима с обеспечением максимального разобщения с пищевыми, медикаментозными, бытовыми и эпидермальными аллергенами. Поздняя реабилитация и восстановительное лечение: Максимальное уменьшение контакта с раздражающими факторами внешней среды, использование специальных средств по уходу за кожей (питательные и увлажняющие) Организация рационального вскармливания, естественное или искусственное гипоаллергенными смесями (гидролизаты полные или частичные), позднее введение прикорма, исключение применения цельного коровьего молока до года, при необходимости использование пищевых ферментов, биопрепаратов. Рекомендуется полное исключение из питания женщины во время лактации коровьего молока, рыбы, куриных яиц, пшена, орехов; ограничение употребления изделий из пшеничной муки, сои, бобов. Исключить курение в доме, где находится ребенок.	Стойкое уменьшение или полное исчезновение проявлений атопического дерматита. Снятие с учета в возрасте 3 лет при отсутствии кожных проявлений.
Аллергический ринит	Педиатр при обострении по клиническим показаниям (1 раз в 5-7 дней), вне обострения - 1 раз в 6 месяцев Аллерголог вне обострения – 1 раз в 3-6 месяцев ЛОР по показаниям	Риноцитограмма, исследование ИгЕ общего и специфических)	Реабилитация: Контроль за состоянием окружающей среды. Превентивная терапия антигистаминными препаратами, кромонами или топическими стероидами Аллергенспецифическая иммунотерапия (проводит аллерголог). Профилактика ОРВИ как триггеров аллергии Образование пациентов (аллерго-школа)	Отсутствие обострений заболевания. Передача в подростковом возрасте под наблюдение врача-терапевта и аллерголога.
Бронхиальная астма	Участковый педиатр – при тяжелом течении –1 раз в месяц; при легкой и средней степени тяжести – 1 раз в квартал; при стойкой ремиссии – 2 раза в год. Осмотр аллерголога – 1 раз в 3 месяца при среднетяжелой БА; при легкой – 1 раз в 6 месяцев. ЛОР, стоматолог не реже 2 раз в год.	Клинический анализ крови, цитология мокроты, суточная пикфлоуметрия, спирография, аллергопробы. По показаниям рентгенологическое исследование органов грудной клетки.	Ранняя реабилитация предусматривает купирование приступа; устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами и триггерами: исключение из рациона продуктов, лекарственных средств, являющихся причиной обострений заболевания. Поздняя реабилитация предусматривает проведение базисной терапии, максимальное снижение частоты воздействия неспецифических триггерных факторов; предупреждение ОРВИ; специфическая иммунотерапия, дыхательная гимнастика. Рациональная организация быта с исключением активного и пассивного курения, максимальное разобщение с аллергенами. На этапе восстановительного лечения проводится коррекция иммунологических нарушений. Используются курортные факторы реабилитации, переход к физической активности, ЛФК, массаж, психотерапия. Обучение больного и членов его семьи умению использовать необходимые лекарственные средства, проводить самоконтроль состояния, вести дневник самонаблюдения (астма-школа). Режим вакцинации, щадящий с проведением необходимых подготовительных мероприятий.	Наличие полного контроля над заболеванием: Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов, ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы, отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений Передача в подростковом возрасте под наблюдение тера- певта и аллерголога.

Таблица 8

Болезни системы крови

Состояния и заболевания	Частота осмотра специалистами	Дополнительные методы исследования	Основные пути оздоровления	Эффективность диспансеризации, критерии для снятия с учета
Железодефицитная анемия	Наблюдение за детьми, получающими препараты железа, осуществляется каждые 10-14 дней. После нормализации гемограммы ферротерапия продолжается еще 2-3 месяца: суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать ½ терапевтической дозы. Педиатр 1 раз в месяц в течении 6 месяцев, затем 1 –2 раза в 3 месяца. ЛОР, стоматолог - 1 раз в год. Гематолог по показаниям.	Гематологический контроль (клинический анализ крови) с подсчетом числа эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина, оценивается мофология эритроцитов и лейкоцитарная формула; среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, средний диаметр одного эритроцита, содержание сывороточного железа и ферритина, железосвязывающей способности сыворотки крови проводится каждые 10-14 дней до нормализации геммограммы. Затем 1 раз в месяц - 3 месяца. Далее ежеквартально.	Ранняя реабилитация – лечение заболевания (назначение соответствующего режима, питания, медикаментозной терапии). Поздняя реабилитация предусматривает режим с достаточной двигательной активностью, сбалансированное питание, массаж, гимнастику. По показаниям терапию гельминтозов. Вторичная профилактика включает рациональное питание, закаливание, лечение гельминтоза, дисбактериоза, гиповитаминозов. У детей первого года жизни обратить внимание на расчет пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов), калорийность суточного рациона. Продолжить прием препаратов железа до получения ребенком рассчитанной полной курсовой дозы до полного восстановления запасов железа в организме.	Ребенок снимается с диспансерного учета через 12 месяцев от нормализации клинико – лабораторных показателей и переводится из второй группы здоровья в первую.
Геморрагический васкулит	Педиатр - 1раз в 2-3 месяца; гематолог 1 раз в 3-6 мес. Во второй – третий год наблюдения: педиатр 1 раз в 6 мес.; гематолог 1 – 2 раза в год. ЛОР, стоматолог, окулист 2 раза в год.	В первый год наблюдения: анализ крови и мочи 1 раз в 3 месяца. При почечном синдроме- мочевина, остаточный азот, креатинин, белок, белковые фракции крови 2 раза в год. Во второй год наблюдения – анализы крови и мочи 2 раза в год. Кал на яйца гельминтов - 2 раза в год. После каждого перенесенного ОРЗ делают анализы мочи. При почечном синдроме, контроль за анализами мочи проводится согласно плану наблюдения при гломерулонефрите.	Ранняя реабилитация – лечение заболевания в стационаре. Поздняя реабилитация проводится в условиях поликлиники. Детям показан щадящий режим, ЛФ, диета А3 в течение 1 года с исключением аллергизирующих продуктов: клубники, цитрусовых, шоколада и др. Витаминотерапия: ретинол, никотиновая кислота, витамин Е. Профилактика охлаждений и интеркуррентных заболеваний. Восстановительное лечение: в местном санатории, или в лагере санаторного типа Санация очагов хронической инфекции. Избегать контакта с аллергенами. Первый год специальная группа по физкультуре; далее – в зависимости от течения и исхода заболевания. В период интеркуррентных заболеваний антигистаминные препараты, сосудоукрепляющие средства. Медицинское освобождение от прививок дается на 2 года от наступления стойкой ремиссии.	Если поражение почек отсутствует, дети находятся на диспансерном учете у участкового педиатра в течение 5 лет.
Тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)	Неполная клинико-лабораторная ремиссия: педиатр –1 раз в месяц, гематолог 1-2 раза в месяц, по показаниям чаще; ЛОР 1 раз в год; стоматолог 2 раза в год. Окулист 1 раз в год. В период полной клинико-лабораторной ремиссии: педиатр - 1 раз в 3 –6 мес., гематолог 1 раз в 3-6 месяцев; ЛОР, стоматолог 2 раза в год	При умеренной тромбоцитопении (> 50 тыс.) и отсутствии петехий исследование числа тромбоцитов 1 раз в 10 дней, при появлении новых элементов по индивидуальным показаниям, а также после каждой перенесенной инфекции. Объем исследований также включает: определение длительности кровотечения, коагулограмму, общий анализ мочи.	Ранняя реабилитация- лечение заболевания в стационаре. Поздняя реабилитация проводится в поликлинике или местном санатории. При лечении детей не назначать ацетилсалициловую кислоту, анальгин, карбенициллин, нитрофурановые препараты, УВЧ и УФО. При критических цифрах тромбоцитов(< 20 -30 тыс.) ограничение двигательной активности и бесконтрольных прогулок вне дома. После выписки из стационара в течении 3-6 месяцев назначить кровоостанавливающий сбор трав, в сочетании с чередующимися 2 – недельными курсами препаратов, стимулирующих адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, желчегонными средствами. Данную терапию назначают курсами по 2 мес. 2 –3 раза в год. Вторичная профилактика сводится к различным закаливающим процедурам, активному лечению и профилактике инфекционных заболеваний Противопоказаны занятия физкультурой, гиперинсоляция. В течение 3 –5 лет нецелесообразна смена климата. В случае необходимости вакцинация по эпидемическим показаниям. При отсутствии таких показаний следует воздержаться от прививок в течение 5 лет. Усиление геморрагического синдрома на слизистых полости рта, склерах, при носовом кровотечении – госпитализация.	При острой ИТП диспансеризация проводится не менее 5 лет. При хронической – до перехода ребенка во «взрослую сеть».
Гемофилия	Педиатр 1 раз в 3 месяца, по показаниям чаще. Гематолог 1 раз в год и по показаниям. Ортопед по показаниям. ЛОР 1 раз в год, стоматолог 1 раз в 3 месяца.	Анализ крови 1 раз в 3 мес. (с определением времени свертывания, МНО), анализ мочи, кала на скрытую кровь-1 раз в 3 мес. Коагулограмма 2 раза в год. Рентгенография суставов по показаниям.	Ранняя реабилитация – лечение обострения заболевания в стационаре. Поздняя реабилитация проводится в поликлинике или в стационаре. Назначается полноценная витаминизированная диета. Рекомендуется атравматичный режим с исключением физических нагрузок, запрещаются все виды спорта; освобождение от уроков труда, сельскохозяйственных работ. Санация очагов хронической инфекции (не менее 4 раз в год – санация зубов). Фитотерапия: отвар душицы и зайцегуба опьяняющего, крапива, тысячелистник. Физиолечение (фонофорез с гидрокортизоном, лидазой.) Вторичная профилактика заключается в соблюдении режима, полноценной диеты, психологической, социальной адаптации и профориентации (акцентировать внимание на роли интеллектуальных профессий), предупреждении травм конечностей. При простудных заболеваниях не назначать ацетилсалициловую кислоту, медикаментозные препараты, обладающие гипокоагуляционным действием. Противопоказаны банки. Концентраты факторов VIII и IX: при гемофилии А – через день 20 -30 ЕД/кг, при гемофилии В – каждый третий день в той же дозе. Длительность профилактического лечения от нескольких месяцев до 20 лет. После инъекций – тщательный гемостаз.	С учета не снимать.
Гемобластозы	Гематолог 1 раз в месяц при проведении поддерживающей терапии, 1 раз в три месяца в течение последующего года, 1 раз в полгода в течение последующих двух лет, а затем 1 раз в год.	На фоне поддерживающей терапии общий анализ крови делают 1 раз в неделю, и в зависимости от показателей гемограммы проводится коррекция химиотерапии.	Вакцинация по решению иммунологической комиссии. Санаторно – курортное лечение по специализированным программам. Психолого – педагогическая, медицинская и социальная реабилитация. Медицинская реабилитация: коррекция нарушений различных органов и систем организма (дистрофические и метаболические нарушения в миокарде, нарушение кальциевого обмена, патология ЖКТ, мочевыводящей системы, нервной системы, отклонения в иммунном статусе). Закаливающие процедуры, ЛФК, циркулярный душ. По показаниям транквилизаторы. Нейропсихологическая реабилитация, иммунореабилитация, фитотерапия, антиоксиданты.	Диспансерное наблюдение до 18 лет

Таблица 12

Ситуационные задачи

Задача 1.

Ребенок 8 месяцев. От срочных родов (масса тела при рождении 3200г, длина 1 см), на естественном вскармливании. Прикормы получает по возрасту. Профилактические прививки проводятся согласно национальному календарю. Имеет фактическую массу тела 8050г. Диагноз: Рахит 2, подострое течение, период реконвалесценции.

Составьте план наблюдения и реабилитации данному ребенку.

 

Задача 2.

У ребенка 1 года с массой 10 кг поставлен диагноз: врожденный порок сердца, дефект межжелудочковой перегородки, фаза первичной адаптации. Осложнение – НК 2Б.

1.Перечислите рекомендации для контроля за эффективностью лечения. 2.Решите вопрос об иммунопрофилактике ребенка

 

Задача 3.

Саша П. 14 лет, имеет длительный анамнез заболевания бронхиальной астмой. Постоянно пользуется ингалятором (сальбутамол). Ухудшение состояния наступило после начала ремонта квартиры. Появился приступ удушья. Использование ингалятора привело к усилению бронхоспазма. Участковым педиатром был направлен на стационарное лечение с диагнозом: Бронхиальная аста, персистирующая,тяжелое течение, неконтролируемая. Через 3 недели в удовлетворительном состоянии был выписан под наблюдение по месту жительства аллергологом и педиатром.

1.Укажите тактику ведения ребенка на педиатрическом участке.

2.Определите сроки диспансеризации.

3. Объем реабилитации.

 

Задача 4

Толя 13 лет выписан из стационара с диагнозом: Язвенная болезнь (язва луковицы 12-перстной кишки), стадия эпителизации язвенного дефекта при сохранившемся гастродуодените, неосложненная.

1. На что следует обратить внимание при осмотрах участковым педиатром?

2. Сроки осмотров узких специалистов.

3. Укажите срок диспансерного наблюдения,

4. основные пути оздоровления

 

Эталоны ответов к задачам в приложении 6.

Приложения

Приложение 1. Перечень основных нормативно-правовых документов амбулаторно-поликлинической помощи, который составлен на основании Справочно-правовой системы «Консультант плюс».

§ ПриказМинистерства Здравоохранения СССР от 19.01.83 http://www.med-pravo.ru/PRICMZ/1983/60/Pric60.htm № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов»

§ Приказ Министерства Здравоохранения СССР от 31.12.87 № 1338«О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного».

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 мая 1998 г.№ 151 «О временных отраслевых стандартах объёма медицинской помощи детям»

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ№ 154 от 5 мая 1999 г. http://www.med-pravo.ru/PRICMZ/1983/60/Pric60.htm «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста».

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ № 60 от 14.03.95 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов».

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ и Мин.Обр. РФ №186/272 от 30.06.92 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях».

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ № 241 от 03.07.2000 «Об утверждении Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений».

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ № 229 от 27.06.01 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям».

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ № 371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше 25 тысяч человек»

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ и и социального развития и социального развития № 310 от 09.12.2004 «Об утверждении карты диспансеризации ребенка».

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ № 566 «Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков»

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ № 567 от 25.11.2 «О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов и инвалидов с детства».

§ Приказ Министерства здравоохранения РФ № 319 от 28.04.2006 года «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники».

§ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от «28» апреля 2007 г. № 307 «О стандарте диспансерного (