Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Топ:
Оценка эффективности инструментов коммуникационной политики: Внешние коммуникации - обмен информацией между организацией и её внешней средой...
Устройство и оснащение процедурного кабинета: Решающая роль в обеспечении правильного лечения пациентов отводится процедурной медсестре...
Интересное:
Берегоукрепление оползневых склонов: На прибрежных склонах основной причиной развития оползневых процессов является подмыв водами рек естественных склонов...
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Дисциплины:
2017-06-09 | 601 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
по специальности среднего профессионального образования
34.02.01 «Сестринское дело», базовая подготовка
IV курс
Выполнила обучающаяся группы: 132 СД
ФИО Куликова Алёна Алексеевна
База практики ГБУЗ НО Клиническая Психиатрическая Больница №1
г. Нижнего Новгорода.
с «19» апреля 20 16 г. по «16» мая 20 16 г.
Методический руководитель ПП Половинкина Елена Васильевна.
Оценка за ведение учебной истории болезни…………………………
Нижний Новгород
2016 г.
Дата и время поступления 21.04.2016 9:43
Дата и время выписки 11.05.2016
Отделение стационара дневного пребывания пограничных состояний.
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови II Резус-принадлежность +
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость) не отмечает
ФИО Пациент Х
Пол женский возраст 42 года
Постоянное место жительства г. Нижний Новгород, Советский р-он, ул. Ижорская 18 -42.
Место работы продавец
Кем направлен больной поликлиника №1
Врачебный диагноз:
Основной биполярное аффективное расстройство
Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
На начало курации | На окончание курации |
Основные Снижение настроения, отчаяние, суицидальные мысли, тревога, бессоница, повышенная утомляемость, раздражительность. Дополнительные отсутствуют | Основные Отсутствуют. Дополнительные отсутствуют |
|
Анамнез болезни:
Когда и как заболел: со слов пациентки в начале апреля после развода с мужем появилась апатия и чувство тоски.
Как развивалось заболевание: присутствовало чувство безразличия к окружающему, те кто пытались помочь вызывали чувство раздражения; по ночам возникла бессонница из-за постоянных мыслей и уверенности в том, что никому не нужна, стали посещать суицидальные мысли.
Проведенные исследования и их результаты: обращалась за помощью к психологу – безрезультатно
Анамнез жизни:
Семейный: разведена
Бытовые условия: удовлетворительные
Особенности питания: не рациональное
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
Наследственность: не отягощена
Профессиональный (профессиональная вредность): отсутствует
Перенесенные заболевания, операции, травмы: аппендэктомия в 2013 г.
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство HbSAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики: без особенностей
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не проводилось
Акушерско-гинекологический анамнез: менструация с 14 лет, гинекологических заболеваний не наблюдалось, была 1 беременность, 1 роды, протекали без осложнений.
Объективное обследование
На начало курации | На окончание курации |
Общее состояние | |
Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое | Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое |
Сознание | |
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома | Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома |
Настроение, адекватность | |
Апатичное, грустное, чувство тоски, замкнутость. | Спокойное, удовлетворенное. |
Положение | |
активное пассивное вынужденное | активное пассивное вынужденное |
Тип конституции | |
нормостеник астеник гиперстеник | нормостеник астеник гиперстеник |
Рост | |
165 см | 165см |
Вес | |
68 кг | 64 кг |
Состояние кожи и слизистых | |
Цвет | |
Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность | Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность |
Влажность | |
Нормальная | Нормальная |
Тургор | |
Удовлетворительный | Удовлетворительный |
Подкожно-жировой слой выражен | |
Слабо, умеренно, Ожирение – ст. | Умеренно |
Лимфатические узлы | |
Не пальпируются Увеличены (какие) Болезненные, безболезненные | Не пальпируются Увеличены (какие) Болезненные, безболезненные |
Дыхательная система | |
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания | |
Форма цилиндрическая, симметричное, участие в акте дыхания | Форма цилиндрическая, симметричное, участие в акте дыхания |
Дыхание – ритм, глубина | |
Ритмичное, глубокое | Ритмичное, глубокое |
Кашель (характер) | |
Отсутствует | Отсутствует |
Мокрота (характер, количество, примеси) | |
Отсутствует | Отсутствует |
Одышка, удушье (характер) | |
Отсутствует | Отсутствует |
Другие симптомы | |
Не имеются | Не имеются |
Сердечно-сосудистая система | |
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота | |
Ps=92 уд. в 1 мин, ритмичный, напряжен, удовлетворительного наполнения, симметричен. | Ps=88 уд. в 1 мин Ритмичен, напряжен, удовлетворительного наполнения, симметричен. |
ЧСС | |
94 уд/мин | 83 уд/мин |
Дефицит пульса | |
Не наблюдается | Не наблюдается |
АД | |
Левая рука 129/81 мм рт. ст. Правая рука 131/ 84 мм рт. ст. | Левая рука 129/81 мм рт. ст. Правая рука 129/81 мм рт. ст. |
Отеки, локализация | |
Отсутствуют | Отсутствуют |
Желудочно-кишечный тракт | |
Аппетит | |
Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса | Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса |
Глотание | |
Нормальное, затруднено | Нормальное, затруднено |
Язык | |
Чистый Обложен налетом (каким) | Чистый Обложен налетом (каким) |
Рвота, характер рвотных масс | |
Отсутствует | Отсутствует |
Стул | |
Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя | Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя |
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность, участие в дыхании, болезненность при пальпации) | |
Норма, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезнен, мягкий | Норма, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезнен, мягкий |
Мочевыделительная система | |
Мочеиспускание | |
Свободное Затруднено Болезненно Учащено | Свободное Затруднено Болезненно Учащено |
Цвет мочи, прозрачность, количество | |
Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» | Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» |
Эндокринная система | |
Характер оволосения | |
Мужской Женский | Мужской Женский |
Распределение подкожно-жировой клетчатки | |
Равномерное распределение | Равномерное распределение |
Конфигурация шеи, зоб | |
Норма | Норма |
Глазные симптомы – экзофтальм | |
Отсутствуют | Отсутствуют |
Другие симптомы | |
Цвет кожи физиологической окраски Стрии не имеются Акромегалия не имеется Гирсутизм не имеется Гинекомастия - Пастозность не имеется Мимика норма | Цвет кожи физиологической окраски Стрии не имеются Акромегалия не имеется Гирсутизм не имеется Гинекомастия - Пастозность не имеется Мимика норма |
Нервная система | |
Сон, длительность | |
Нормальный Беспокойный Бессонница | Нормальный Беспокойный Бессонница |
Походка | |
Норма Изменена (как) | Норма Изменена (как) |
Тремор | |
Есть нет | Есть нет |
Симметричность лица | |
Симметрично | Симметрично |
Парезы, параличи (локализация) | |
Отсутствуют | Отсутствуют |
Сухожильные рефлексы | |
Нормальные Патологические | Нормальные Патологические |
Локальный статус: по физическим данным состояние пациента удовлетворительное. Наблюдаются психические отклонения.
|
|
|
|
История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!