DOTS стратегия борьбы с туберкулезом. Категории больных. Характеристика схем стандартного лечения.

В настоящих Правилах используются следующие понятия:

стратегия DOTS - новая тактика лечения туберкулеза. Аббревиатура складывается из начальных букв английских слов Directly Observed Treatment Short - course, в переводе на русский это означает:

D - непосредственно

О - наблюдаемое

Т - лечение

S - короткими курсами;

1. Химиотерапия в режиме DOTS стратегии является основным методом лечения больных туберкулезом любой локализации и основывается на трех принципах:

1) химиотерапия должна быть контролируемой.

Противотуберкулезные препараты должны приниматься больным в стационаре и в санатории в присутствии медицинского работника, в амбулаторных условиях прием препаратов контролируется медицинским работником, химизатором или родственником;

2) строгое соблюдение количества, набора препаратов и их доз в зависимости от категории больных;

3) соблюдение схем лечения по длительности.

2. Химиотерапия по стратегии DOTS состоит из двух этапов:

Первый этап - проведение интенсивной фазы химиотерапии в стационаре. Возможность амбулаторного лечения некоторых больных III категории, неопасных в эпидемиологическом отношении для окружающих, решается в индивидуальном порядке фтизиатром.

Второй этап - поддерживающая фаза, менее интенсивная химиотерапия, проводится амбулаторно, за исключением больных из социально - неблагополучных семей.

3. Категории больных туберкулезом

3. Больные туберкулезом подразделяются на следующие категории:

1) Категория I. К данной категории относятся впервые выявленные больные с легочными и внелегочными формами туберкулеза с бактериовыделением, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение паренхимы более 10 квадратных сантиметров, с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без выделения БК.

2) Категория II. К этой категории относятся больные: с рецидивом туберкулеза; при неэффективном лечении больных I и III категории с бактериовыделением; с перерывом в лечении более двух месяцев при (БК +).

3) Категория III. К этой категории относятся больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента) туберкулезом легких без бактериовыделения; с туберкулезом внелегочной локализации (артриты, периферические лимфадениты, мезоадениты и другой локализации); больные детско-подросткового возраста с неосложненными ограниченными формами первичного и вторичного туберкулеза.

4) Категория IV. К этой категории относятся больные с хронической формой туберкулеза, у которых остается или вновь появилось бактериовыделение после окончания контролируемого полного повторного курса антибактериальной терапии. Лечение этих больных проводится в специально выделенных отделениях для этой категории.

4. Лечение больных туберкулезом

4. Лечение больных I категории.

Интенсивная фаза химиотерапии больным проводится в стационаре сроком от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса, до достижения клинико - рентгенологического улучшения (тенденция к закрытию полости распада, закрытия полости распада и стойкой конверсии мазка). Лечение в этой фазе проводится четырьмя препаратами: изониазид плюс рифампицин плюс пиразинамид плюс этамбутол или стрептомицин в соответствующих весу и возрасту дозировках.

Бактериологическое исследование мокроты проводится всем больным, у кого до начала лечения были обнаружены БК плюс бактериоскопическим методом.

По окончании двух месяцев переход к поддерживающей фазе химиотерапии в амбулаторных условиях возможен только в случае отрицательного результата двукратного исследования мокроты на БК. Если мазок остался положительным, то следует заподозрить лекарственную устойчивость к химиопрепаратам. К этому времени будут готовы результаты бактериологического исследования мокроты и чувствительность культуры к применяемым препаратам. Если к концу третьего месяца мазок остается положительным и при сохранении полостей деструкции в легочной ткани стационарное лечение продлить до четырех месяцев. Если на пятом месяце и позже лечения мазок остается положительным, то больной должен быть перерегистрирован как "неэффективность лечения" и начать его по режиму II категории.

Поддерживающая фаза терапии проводится, в контролируемом режиме амбулаторно или в санатории в течение четырех месяцев, преимущественно в интермитирующем режиме двумя препаратами изониазид плюс рифампицин (комбинированная таблетка) плюс изониазид (один), принимаемыми три раза в неделю. в случаях распространенного заболевания поддерживающая фаза проводится также двумя препаратами изониазид плюс рифампицин ежедневно четыре месяца в такой же дозировке, как в интенсивной фазе. При милиарном туберкулезе, менингите, обширных поражениях возможно продление поддерживающей фазы до семи месяцев.

5. Лечение больных II категории.

Интенсивную фазу химиотерапии проводить с определением чувствительности к препаратам, сроком от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса до достижения клинико - рентгенологического улучшения (тенденция к закрытию полости распада, закрытия полости распада и стойкой конверсии мазка).

Лечение проводится первые два месяца - пятью препаратами: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, третий - пятый месяц - без стрептомицина. По истечении трех - пяти месяцев лечения производится двукратное исследование мокроты на БК, при отрицательном результате бактериоскопии и посева переходят к поддерживающей фазе лечения. Если к концу третьего месяца мазок остался положительным и при сохранении полостей деструкции в легочной ткани, стационарное лечение продлить до четырех - пяти месяцев. Если устанавливается резистентность культуры к двум и более препаратам, используемых в интенсивной фазе и через пять месяцев лечения больной не абациллирован, его переводят в IV категорию и лечат индивидуально.

Поддерживающая фаза проводится амбулаторно, преимущественно в интермитирующем режиме тремя препаратами (изониазидом, рифампицином, этамбутолом) с кратностью три раза в неделю. При распространенных процессах возможно проведение поддерживающей фазы лечения в ежедневном режиме теми же препаратами так же пять месяцев по индивидуальным показаниям.

6. Лечение больных III категории.

В течение двух месяцев интенсивной фазы лечения больным назначается прием трех препаратов: изониазид, рифампицин и пиразинамид, преимущественно амбулаторно, редко в стационаре. При отрицательных двух анализах мокроты на БК больного переводят на поддерживающую фазу лечения.

Поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев двумя препаратами (изониазид, рифампицин) плюс изониазид (один) с кратностью три раза в неделю.

Если у больного по истечению двух месяцев выявляется бацилловыделение, он переводится во II категорию и получает соответствующее лечение.

7. Лечение детей и подростков.

Лечение детей и подростков осуществляется на тех же принципах, как и взрослых.

Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (БК +) и (БК -) (I и II категории) интенсивное лечение проводится в стационаре в течение двух - пяти месяцев.

Поддерживающее лечение проводится в течение трех - четырех месяцев в условиях стационара или амбулаторно, затем три - четыре месяца для детей из социально неблагополучных семей лечение продолжается в санаториях, для остальных детей - амбулаторно под контролем фтизиатров и работников общей медицинской сети.

Детям с выраженными туберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах без осложнений (БК-) (III категория) проводится интенсивное лечение в течение двух месяцев и два месяца поддерживающее лечение в условиях стационара, последующие два - три месяца - в условиях санаторного учреждения и амбулаторно под контролем фтизиатра.

Детям с малыми формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (III категория) интенсивная терапия в течение двух месяцев и два месяца поддерживающего лечения проводятся в условиях стационара, последующие два месяца лечение проводится в условиях санаторного учреждения или амбулаторно.

Дети с БЦЖ-итами лечатся, как больные, относящиеся к III категории.

8. Лечение пациентов с вирусом иммунодефицита человека и больных с Синдромом приобретенного иммунодефицита человека, заболевших туберкулезом.

Лечение данной категории больных проводится в условиях инфекционной больницы под контролем фтизиатров до окончания полного курса химиотерапии туберкулеза.