Препараты нитрофуранового ряда

Вещества этой группы обладают широким спектром антисептического действия, в том числе в отношении микроорганизмов, резистентных к другим медикаментам. Они обладают также антиэкссудативным эффектом, оказывают стимулирующее воздействие на фагоцитоз.

Для промывания корневых каналов используют 0,5% раствор фурацилина, 0,1—0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.

ЧЕТВЕРТИЧНЫЕ АММОНИЕВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

Четвертичные аммониевые соединения — это катионные детергенты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие бактерии и дрожже- подобные грибы.

Для промывания корневых каналов при эндодонтическом лечении применяют водные растворы следующих препаратов этой группы: 0,1% раствор декамина, 0,15% раствор декаме- токсина. За рубежом используются 1% раствор бензалкония хлорида и 1 % раствор цетилпиридина хлорида (биосепт).

КАРБАМИД

Карбамид (мочевина) является эффективным антисептическим средством. Он способен растворять некротизирован- ные ткани. Препарат нетоксичен и хорошо переносится живыми тканями. В сочетании с сульфаниламидами и антибиотиками карбамид усиливает их местное действие.

Для обработки корневых каналов используют 30% водный раствор карбамида и 10% раствор перекиси карбамида в безводном глицерине.

ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ

Протеолитические ферменты являются эффективным средством для лечения периодонтитов. Они способны избирательно расщеплять некротические массы, разжижать экссудат и кровяные сгустки, улучшать отток из очага воспаления, не нанося при этом вреда живым тканям. Кроме того, протеолитические ферменты стимулируют фаюцитоз, разрушают бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие.

Для промывания каналов применяют растворы трипсина, химотрипсина, панкреатина, а также иммобилизованных ферментов профезима и имозима.

Следует помнить, что при использовании ферментов для медикаментозной обработки (промывания) каналов применение антисептиков, спирта и эфира противопоказано, гак как протеолитические ферменты инактивируются этими препаратами.

 

Задача 80

Больной А, 35 лет, жалуется на периодически возникающую боль при накусывании на 15 зуб. Больной страдает ревматизмом. Коронковая часть 15 зуба изменена в цвете, перкуссия слегка болезнена. На рентгенограмме: к.к. запломбирован на 2/3 длины корня, у верхушки имеется резрежение костной ткани нечетких контуров. Зуб ранее лечен один год назад по поводу пульпита.

А) Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит 1.5 (К04.5)

Б ) Метод лечения: в 1 посещение. Анестезия- удаление старой пломбы- удаление остатков пломбировочной пасты- определение раб. Длины к.к.- инструментальная и медикаментозная обработка к.к. по методике Степ Бэк и т.д.- постоянная пломбировка к.к.- постоянная пломба. Пациент поставлен на диспансерный учет. Явка через 3-6-12 мес. Прогноз при правильном пломбировании к.к.- благоприятный.

В) причины: не качественная пломбировка к.к. при лечении пульпита год назад, что повлекло его распломбировку.

Г) Очагово-обусловленные заболевания и сепсис:

Сепсис одонтогенный — генерализованное инфекционное заболевание, при котором входными воротами для возбудителя инфекции служит дефект твердых тканей зуба или зубодесневого прикрепления.

Этиология и патогенез. Возбудителем сепсиса является патогенная микрофлора очагов одонтогенной инфекции, вызывающая развитие острого гнойно-воспалительного процесса в челюсти и околочелюстных тканях. Заболевание развивается в организме с измененной реактивностью. Его возникновению обычно предшествует та или иная форма острого одонтогенного воспалительного процесса.

Клиническая картина характеризуется сочетанием таких выраженных в той или иной мере неспецифических симптомов, как лихорадка (гипертермия), озноб, изменение количественного и качественного состава лейкоцитов в периферической крови (нейтрофильный гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, относительная и абсолютная лимфопения, анэозинофилия), резкое увеличение СОЭ, а также изменением показателей гомеостаза, выявляемых при биохимическом и иммунологическом исследовании. В начальной (реактивной) фазе сепсиса результаты клинико-лабораторных исследований отражают состояние активизации защитно-приспособительных механизмов организма, в токсической фазе — их крайнее напряжение, а в терминальной — истощение механизмов защиты и компенсации.

ОЧАГОВО-ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. В настоящее время очагово-обусловленными называют заболевания внутренних и других органов, а также патологические реакции организма, происхождение которых обусловлено локальным источником аутоинфекции.

Г. Д. Овруцкий выделяет 4 группы заболеваний, связанных со стоматогенным очагом:

▲ инфекционно-аллергические заболевания стрептококковой природы;

▲ аутоаллергенные заболевания;

▲ заболевания, обусловленные сенсибилизацией лекарственными препаратами;

▲ заболевания, связанные с угнетением неспецифической резистентности организма в результате длительного действия очага.

К инфекционно-аллергическим заболеваниям стрептококковой природы наряду с хрониосепсисом относят подострый септический эндокардит, неспецифический миокардит, васкулиты, нефрит, конъюнктивит и др. Перечисленные заболевания, обусловленные стоматогенный очагом, развиваются очень медленно.

Из связанных с очагом заболеваний аутоаллергенной природы следует иметь в виду ревматизм, системную красную волчанку, склеродермию, ревматоидный артрит, узелковый периартериит.

Особенности очагово-обусловленных заболеваний, в основе которых лежит аутоаллергический компонент, состоят в том, что со временем аутоиммунная реакция может приобретать самостоятельное значение, а очаг, явившийся непосредственной причиной заболевания, в значительной степени утрачивает свою роль.

Лекарственные аллергические реакции, связанные, как правило, с лечением стоматогенного очага, проявляются в виде васкулита и эритем, капилляритов, флебитов, тромбофлебитов. Могут наблюдаться конъюнктивиты, риниты, дерматиты, бронхиты, приступы бронхиальной астмы, артралгии и изменения в системе крови (геморрагия, анемия, лейкоцитоз, лейкопения и др.).

Перечень заболеваний, связанных со свойствами очага оказывать угнетающее влияние на состояние неспецифической резистентности организма, практически может быть безграничным. Здесь следует иметь в виду влияние, которое очаг оказывает на течение острых и развитие хронических заболеваний легких, на затяжное течение и развитие осложнений болезней сердца, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, печени, системы крови, гипертонической болезни и др. Понижение иммунного статуса организма способствует затяжному и осложненному течению инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной природы.

Д) Принципы лечения осложненного кариеса у лиц, страдающих ревматоидными заболеваниями радикальность. Патологические очаги должны быть раз и навсегда устранены качество. Тщательное и последовательное проведение всех методик, применение современных материалов широкое применение зубосохраняющих операций при гранулемах и кистах сжатость сроков лечения за счет применения качественных современных методов удаление зубов, не подлежащих полному излечению.

При лечении каналы тщательно обрабатывают. Нередко это многочасовая процедура. Лечение завершается трехмерной обтурацией (запечатыванием) корневых каналов, гарантирующей полную блокаду дальнейшим поступлениям бактерий и токсинов.

Задача 82

Пациентка У, 45 лет, обратилась с жалобами на ноющие боли постоянного характера, чувство высрошего зуба, усиливающиеся при накусывании на 27 зуб, который бы лечен ранее по поводу пульпита. При осмотре на жевательной поверхности 27 зуба имеется пломба, перкуссия и пальпация переходной складки в этой области резко болезненна. На рентгенограмме: пломбировочный материал неравномерно заполняет просвет к.к. на ½ и 1/3 длины корней. В области верхушек корней небного и заднего щечного- равномерное расширение периодонтальной щели, в области верхушки переднего щечного корня- деструкция костной ткани с четкими контурами диаметром 3-4 мм.

А) Диагноз: (К04.7) Зуб 2.7 обострение хронического фиброзного+ обострение хронического гранулематозного периодонтита

Б) Обострения хронических периодонтитов дифференцируют с:

1) острый периодонтит (фаза эксудации)

Различия: длительность заболевания, данные рентгенографии, дисколорит эмали,отсутствие свища при остром.

2) абсцедирование локального пародонтита

Различия: бочкообразное изменение конфигурации и размеров 1-2 сосочков, обильная кровоточивость при прикосновении к сосочку, при пальпации гной из под десны, подвижность зуба, ЭОД 2-6 мкА (норма), на рентгенографии- резорбция межзубных перегородок.

3) невралгия тройничного нерва

Различия: Наличие курковых зон, зубы интактны, перкуссия безболезненна, если они не в этой зоне.

4) обострения между собой.

В) Инструменты и медоды эндодонтического лечения:

Выделяют следующие основные этапы эндодонтического лечения:

1. Подготовка кариозной полости к эндодонтическому лечению. Правила ее общеизвестны. Цель заключается в создании удобного доступа к полости зуба, чтобы эндодонтические инструменты без изгиба входили в устье канала корня зуба. Эмаль препарируют алмазным бором, целесообразно использование турбинного наконечника. Одонтопрепарирование для удаления размягченного дентина и вскрытия полости зуба осуществляют с помощью твердосплавных или стальных боров на больших скоростях бормашины. Окончательное раскрытие полости зуба производят шаровидным бором на малой скорости вращения, движением бора по направлению от полости зуба в сторону кариозной полости, стараясь удалить нависающие края эмали и дентина. Затем выравнивают стенки полости фиссурным бором. Этап заканчивают определением точного расположения устьев каналов корней зубов с использованием острого стоматологического зонда.

2. Удаление пульпы зуба. Пульпу зуба из хорошо проходимых каналов экстирпируют с помощью пульпэкстракторов, из узких, изогнутых каналов корней зубов пульпу удаляют с использованием файлов. Возможно использование диатермокоагулятора.

3. Инструментальная обработка канала корня зуба. Именно качеством выполнения этого этапа определяется успех пломбирования каналов корней зубов, а значит — и успех лечения в целом. Осуществляют механическую обработку каналов путем последовательного применения различных по предназначению (дрильборов, буравов, рашпилей и т. п.) и по диаметру (в порядке возрастания номеров) эндодонтических инструментов.

4. Медикаментозная обработка каналов корней зубов. Задачами этого этапа являются: — воздействие на микрофлору; — химическое расширение каналов корней зубов; — эвакуация дентинных опилок и остатков корневой пульпы; — в случае пульпита, осложненного фокальным периодонтитом — воздействие на периапикальный очаг воспаления. При проведении девитализации пульпы с использованием мышьяковистой пасты нередким осложнением является развитие мышьяковистого периодонтита, в этом случае возникает необходимость применения антидотов мышьяка — унитиола настойки йода и др.

5. Пломбирование каналов корней зубов. Целью этапа является изоляция периодонта от возможного проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через верхушечное отверстие и боковые каналы.

Наиболее широко в настоящее время применяется для медикаментозной обработки каналов корней зубов 3 - 5 % раствор гипохлорита натрия. Используется для промывания каналов с помощью шприца. Обладает антисептическим действием, воздействует на органическую матрицу дентина, облегчая расширение каналов корней зубов. Наиболее распространенной формой гипохлорита натрия является препарат с фирменным названием «Паркан» («Септодонт»), представляющий собой его 3 % раствор во флаконе на 250 мл из темного стекла. Следует помнить, что на свету гипохлорит натрия разлагается. Раствор перекиси водорода в концентрации 3 % способен повреждать эпителий здоровой слизистой оболочки полости рта, поэтому применять его для ирригации каналов через шприц не следует. Используют 3 % раствор перекиси водорода путем введения в канал корня на турундах. Необходимо учитывать, что атомарный кислород в канале корня зуба выделяется длительное время и в ряде случаев может привести к образованию «пузырьковых» дефектов в ходе пломбирования каналов. Для профилактики этого рекомендуется промыть каналы раствором гипохлорита натрия, который при контакте с раствором перекиси водорода вызывает бурное выделение газа. При лечении пульпита применяют также 1 % раствор иодинола, 2 % раствор хлорамина, раствор фурацилина 1:5000 и др. Для облегчения расширения каналов используют этилендиамин тетрауксусной кислоты, динатриевую соль (ЭДТА) в виде раствора (препарат «Ларгал ультра» фирмы «Септодонт» и др.) или геля («Канал плюс» и т. п.). Раствор ЭДТА может быть оставлен на турунде в канале корня зуба на сутки под повязкой из искусственного дентина. Гель применяется для смазывания эндодонтических инструментов в ходе механической обработки канала, под повязкой его оставлять нельзя. Для химического расширения каналов корней зубов используют также ваготил — 36 % раствор метакрезолсульфоновой кислоты (Л.С. Гунченко, В.А. Богатырева, 1990). Рекомендуется чередовать применение геля с промыванием канала корня зуба раствором гипохлорита натрия. Воздействуя на неорганическую и органическую составляющие дентина, они взаимно дополняют друг друга.

Депофорез Все современные методы пломбирования корневых каналов несовершенны – они не гарантируют полную герметичность пломбы. Поэтому метод депофореза так полезен – он позволяет при помощи специального прибора полностью простерилизовать канал для избавления от инфекции.

По сути, этот метод нельзя в полной мере назвать пломбированием, так как его применяют даже на уже пломбированных зубах. В каналы зуба вводится гидроокись меди и кальция, стерилизующая все, даже самые труднодоступные участки, а также оставляющая там лекарственное депо, препятствующее возникновению инфекций. Депофорез можно проводить несколько раз через каждую неделю. Его стоимость достаточно высока, однако он позволяет на долгие годы сохранить зуб достаточно твердым даже с удаленной пульпой и избежать инфекций.

Обтурация системой Термофил Термофил – это специальные пластиковые носители с гуттаперчей. Данный способ позволяет запломбировать не только главный корневой канал, но и боковые канальцы. Сначала в канал вводится небольшое количество силера, чтобы обеспечить лучшее скольжение и контакт с поверхностью. Затем пластиковый стержень разогревается, вставляется в канал и обрезается. Гуттаперча проникает во все полости канала, что и обеспечивает герметизацию. Это система простая и надежная, а пломбирование с ее помощью происходит достаточно быстро, однако пломбировочный материал нередко выходит за пределы канала, что может вызвать раздражение.

Пломбирование холодной гуттаперчей

Метод одного штифта Суть этого метода в том, что каналу придается нужная форма, соответствующая форме выбранного штифта. Затем штифт вставляется в уже подготовленный зуб и обрезается. Штифт должен очень плотно прилегать к стенкам канала. Данная методика несовершенна, однако она все равно лучше, чем пломбирование пастой.

Метод латеральной конденсации Этот метод применяется уже достаточно давно, и популярен благодаря своей простоте, надежности и эффективности. Канал при этом методе плотно заполняется гуттаперчевыми штифтами, смазанными затвердевающим силером. Сначала в зуб вводится центральный штифт, а затем более тонкие боковые, до полного уплотнения пломбировочного материала. Такая методика не позволяет добиться однородности, что может стать причиной воспаления, а также способна спровоцировать перелом корня.

Термомеханическая конденсация гуттаперчи Этот метод еще называют пломбированием вращающимся конденсором. Сегодня этот способ практически не применяется, так как он не закрывает все полости канала. Кроме того, процедура проводится вращающимся инструментом, что повышает риск его поломки внутри канала.

Пломбирование химически размягченной гуттаперчей Этот способ сейчас тоже практически не применяется – после того, как химические растворители испаряются, материал сильно деформируется, а пломба усаживается.

Пломбирование разогретой гуттаперчей

Метод инъекционной гуттаперчи Такое метод подразумевает подачу жидкой, разогретой до двухсот градусов гуттаперчи, в зубные каналы. Этот метод позволяет пломбировочному материалу проникнуть как в центральный канал, так и во все его ответвления, практически без повреждения тканей. Единственное, что здесь необходимо – это высокий профессионализм стоматолога.

Метод вертикальной конденсации гуттаперчи Этот метод отличается длительностью и сложностью. Сначала в канал зуба помещают пломбировочный материал, который инструментами распределяется по боковым канальцам. Затем устанавливается размягченный штифт. Таким образом можно достичь минимального использования силера и максимального гуттаперчи.

Метод непрерывной волны Эта техника похожа на предыдущий способ, однако он отличается большей простотой. Сначала при помощи разогретого инструмента в зуб вводится центральный штифт, а затем вокруг него устанавливаются боковые штифты того же размера, пока канал не будет полностью загерметизирован.

Метод введения гуттаперчи с помощью шприца Эту технику еще называют методом термопластической инъекции. Расплавленная гуттаперча в этом случае вводится в канал зуба с помощью специального шприца. Метод отличается удобством, быстротой и простотой, однако гуттаперча может не дойти до верхушки канала, а также нередко не заполняет боковые канальцы.

Система E&Q Plus Этот смешанный метод пломбирования каналов сегодня признан стоматологами самым лучшим. Пломбирование этим методом осуществляется при помощи специального инъекционного пистолета и наконечника с насадками. Этот наконечник разогревает гуттаперчу прямо в зубном канале, а благодаря постоянному уплотнению материал идеально заполняет все канальцы и ответвления. После установки основного штифта при помощи пистолета производится дальнейшее пломбирование.

Резорцин-формалиновая смесь Этот метод практически не применяется в современной стоматологии из-за окрашивания зубов в розовый цвет, а также канцерогенного и токсичного действия на организм. Осложнения от такого пломбирования случаются в 75% случаев. Канал при этом методе после тщательной протравки пломбируется пастой с оксидом цинка и резроцин-формалином.

Мумификация непроходимой части корневого канала Этот метод в современной стоматологии также практически не используется. Его суть в пропитывании пульпы очень сильными антисептиками, предотвращающими воспаление и разложение. Эффективность таких пломб достаточно низкая, так что их обычно применяют только на молочных зубах. Впрочем, даже этого делать не рекомендуется, так как мумифицирующие вещества выделяют канцерогены.

Г) план лечения при проходимости всех каналов: такой же как и при обычном обострении хронического периодонтита.

Д) план лечения при невозможности полного прохождения переднего щечного корневого канала:

Пломбирование проходимых корневых каналов- операция резекция верхушки корня.

Операция резекциии верхушки корня начинается с подготовки зуба. Канал должен быть запломбирован не менее чем на 2/3 корня. Если это невозможно выполнить, необходимо решить вопрос об интраоперационном ретроградном пломбировании. Пломбирование осуществляют только твёрдеющими материалами, максимально притираемыми к стенкам корневого канала.

Этапы операции:

1. Проведение обезболивания.

Обычно используют местную проводниковую и инфильтрационную анестезии с премедикацией.

После обезболивания выше (на верхней челюсти) или ниже (на нижней челюсти) переходной складки (места перехода неподвижной слизистой оболочки десны в подвижную) на 0,5 см

 

1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута со стороны преддверия полости рта на альвеолярном отростке.
2. Удаление переднего слоя компактного вещества с помощью фрезы или бора, обнажая верхушку корня зуба.
3. Выпиливание верхушки корня зуба и удаление при помощи маленькой кюретажной ложечки.
4. Выскабливание грануляций и шлифование острых краев.
5. Промывание костной раны растворами антисептиков и просушивание.
6. Заполнение костной раны гемостатическими препаратами и ушивание слизистого лоскута.
7. Снятие швов проводится на 6-7-й день после операции.

При необходимости проводят ретроградное пломбирование канала серебряной амальгамой или современными стекломономерными цементами типа "Фуджи" или "Кемфил". В полость на выбор вводят биосинтетические остеотропные препараты: колапол*, колапан*9, остим*э-100 или др. Стерильный порошок или гранулы перед использованием смачивают аутокровью или физиологическим раствором, затем вводят в костную полость, заполняя её на 70-80 %. При смачивании препарат набухает и не выходит за пределы полости.

При отсутствии биосинтетических материалов с той же целью можно использовать стружку лиофилизированной или собственной кортикальной пластинки. Костную полость, заполненную биосинтетическим материалом или кровяным сгустком, можно укрыть биорезорбируемой мембраной, содержащей гидроксиапатит и фиксируемой поднадкостнично. Из отечественных биомембран наиболее эффективна мембрана "Пародонкол".

Задача 83

Пациентка Т, 25 лет, обратилась в клинику с жалобами на изменение цвета 21 зуба. Из анамнеза выяснено: зуб был ранее лечен (2 года назад) по поводу острого пульпита, изменение цвета развивалось постепенно, год назад выпала пломба, ее заменили. При пломбировании была травма десневого сосочка, которая сопровождалась кровотечением.

А) Причины:

Внутреннее окрашивание зубов

Зубы, восстановленные амальгамовыми пломбами имеют серый оттенок. Во первых, это просвечивается амальгама через эмаль. Во вторых, зубные ткани, окружающие пломбу окрашиваются в серый цвет из-за коррозии олова, содержащегося в амальгамовой пломбе. Замена ее на другой пломбировочный материал устранит дисколорит.

Серое окрашивание зуба

- может быть вызвано пломбировочным материалом, которым запломбированы каналы зуба. Раньше применялись не твердеющие пасты, пигменты которых диффундировали в ткани зуба, приводя к изменению его цвета. Для устранения это нужно заменить материал канала зуба на инертный (гуттаперчу), предварительно проведя внутреннее отбеливание зуба.

- Зубы могут выглядеть серыми, даже если они здоровы. Это встречается достаточно редко. Традиционное отбеливание не устраняет серый оттенок. Так как причина, зачастую не в цвете зубов, а в их прозрачности. При высокой степени прозрачности эмали, зубы выглядят серыми из-за просвечивания через эмаль полости рта. То есть, на темном фоне полости рта зубы выглядят серыми. Для осветления таких зубов нужно понизить прозрачность эмали. Либо обработать специальными отбеливающими системами, либо нанести на внутреннюю поверхность зубов специальный краситель, который уменьшит прозрачность. Ваш стоматолог посоветует рациональный вариант.

Розовый зуб – если он без нерва, то лечен с помощью резорцин-формалинового метода. Если степень окрашивания не высока можно применить внутриканальное отбеливание. Но с резорциненными зубами это не всегда может помочь. Поэтому для придания зубу естественного цвета использовать винир, либо сделать на него коронку.

Розовым зуб может быть и в результате травмы, когда происходит кровоизлияние и кровь окрашивает ткани зуба. Со временем цвет зуба может измениться от розового до черного. Необходимо лечение, чтобы не появилось воспаление связки зуба (периодонта). Для восстановления цвета проводится внутриканальное отбеливание.

Б) Повторное пломбирование к.к. необходимо провести, если пломбировочный материал послужил причиной изменения цвета зуба.

Г) Вид отбеливания:

Внутреннее окрашивание устраняется отбеливанием, но не поверхностным, наружным. А внутренним. Если зуб не живой, а это чаще всего и бывает, нужно распломбировать канал зуба, убрать от туда остатки нерва или пломбировочного материала. В канал закладывается специальный отбеливающий состав, оставляется на час, или несколько дней. Это зависит от препарата и степени измененности цвета. После того как зуб осветлен, канал пломбируется инертным материалом, который не будет воздействовать на его цвет – гуттаперчей. И закрывается пломбой. Все.

Д) Практически во всех методах основное действующее вещество – перекись водорода, вернее, отбеливающим эффектом обладает освобождающиеся в результате облучения или химического расщепления перекиси атомы активного кислорода. Просто в фотоотбеливании расщепляющим фактором являются лучи света определенной длины, а в лазерном отбеливании – направленный лазерный луч и само лазерное облучение.

 

Задача 84

Больная Б, 26 лет, предъявляет жалобы на изменение цвета короной фронтальных зубов верхней челюсти. Из анамнеза выяснено: пигментация проявилась с момента прорезывания зубов (пациентка выросла в местности в повышенным содержанием фтора). При осмотре 11, 12, 13, 21, 22, 23, 33, 32, 31, 14, 24, 34 зубов на вестибулярной поверхности эмали имеются хорошо различимые выраженные множественные меловидные пятна с желтоватым оттенком различной величины, расположенные по всей поверхности. На отдельных участках зубов видна коричневая пигментация эмали. Зондирование болезненное, отсутствует окрашивание метиленовым синим.

А) Диагноз: К00.30 Эндемический флюороз

Б) Диф диагностика: Флюороз на стадии пятна следует отличать от кариеса в стадии пятна и пятнистой гипоплазии эмали.

• При флюорозе поражения множественные, располагаются на вестибулярной и язычной поверхностях. Эмаль в зоне поражения матовая, твердая и не окрашивается красителями. Наибольшая интенсивность наблюдается в центре пятна, которая постепенно снижается к периферии. Флюороз проявляется сразу же после прорезывания зубов и не прогрессирует со временем;
• Для начального кариеса характерны меловидные пятна расположенные в пришеечной области и на контактных поверхностях. Пятно при этом меловое или пигментированное, без чётких границ, поверхность матовая, гладкая, окрашивается красителями. Постепенно прогрессирует, что в конечном итоге приводит к дефекту твердых тканей и полости в зубе;
• При гипоплазии, пятна множественные и локализуются по всей поверхности зубов. Пятна белого цвета, с чёткими границами, имеют гладкую блестящую поверхность, не окрашиваются красителями. Не прогрессируют, проявляются сразу после прорезывания зубов.

Более тяжелые формы флюороза следует отличать от разнообразных поражений кариозного и некариозного происхождения: поверхностного и среднего кариеса, эрозий, клиновидного дефекта и т.д.

• При флюорозе можно обнаружить множество эрозий разнообразных размеров и формы, локализованы по всей эмали. Дентин пигментированный, характерна повышенная стираемость. Заболевание не прогрессирует и не способно переходить в другие стадии.
• Кариозные полости, как правило, локализуются в типичных для кариеса местах – пришеечная область, фиссуры и контактные поверхности. Поражение имеет вид полости в пределах эмали, плащевого или околопульпарного дентина, заполненное большим количеством размягченного дентина. Характерны болевые реакции от раздражителей. Заболевание прогрессирует и может осложняться пульпитом или периодонтитом.
• При эрозии элементы поражения появляются на симметричных участках центральных и боковых резцах верхней челюсти, а также на клыках и премолярах обеих челюстей. Это блюдцеобразный или овальных дефект эмали, расположенный в поперечном направлении к наиболее выпуклой поверхности зуба. Клинически проявляется болями от холодного воздуха и химических раздражителей. Эрозии способны прогрессировать. Клиновидные дефекты располагаются в пришеечной области зубов. По виду напоминает клин со стенками направленными острием к пульповой камере. Как правило, не сопровождается болевыми ощущениями. Постепенно прогрессирует и может привести к вскрытию пульповой камеры.

В) Гистологические изменения при высоком содержании фтора: Механизм возникновения флюороза до конца не изучен. Одни авторы считают, что фтор токсически действует на энамелобласты в период развития зубного эпителиального органа, что приводит к неправильному формированию эмали. Другие авторы (Войнар, 1953) полагают, что фтор, являясь ферментным ядом, снижает активность фосфатазы, что отрицательно сказывается на минерализации эмали.

Под микроскопом наблюдается подчеркнутость микроструктуры тканей зуба, пораженных флюорозом. В периферическом слое эмали видны меловидные полоски, которые в более глубоких слоях эмали переходят в нормальную эмаль. В некоторых случаях на периферии такой полоски отмечаются очаги деструкции. Межпризменные пространста расширены, в результате чего на шлифах в отраженном свете можно отметить, что эмаль приобретает "муаровый" рисунок.

Г) классификация:

Набольшей популярностью пользуется классификация флюороза, предложенная В.К. Патрикеевым (1956). В зависимости от тяжести проявления флюороза зубов он выделяет 5 степеней:

- штриховую

- пятнистую

- меловидно-крапчатую

- эрозивную

- деструктивную

При штриховой форме наблюдаются слабозаметные меловидные полоски на вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов.

При пятнистой форме на эмали резцов, клыков, премоляров и реже моляров определяются множественные меловидные пятна. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в центральной его части, к периферии пятно постепенно, без резких границ переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в области меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда меловидное пятно может иметь светло-жлтую окраску.

При меловидно-крапчатой форме на эмали зубов выявляются меловидные пятна, участки пигментации эмали от светло-коричневого до темно-коричневого цвета. В случаях, когда эмаль утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут встречаться небольшие, округлой формы дефекты эмали - крапинки.

При эрозивной форме на меловидно измененной эмали образуются более обширные и глубокие дефекты- эрозии, располагающиеся на вестибулярной поверхности фронтальных зубов, которые могут быть и как в пределах эмали, так и в пределах дентина.

При деструктивной форме эмаль зубов быстро разрушается, скалывается, а зубы подвергаются стиранию.

Д) Лечение: зависит от стадии патологического процесса. При штриховой, пятнистой, меловидно-крапчатой формах достаточно провести отбеливание с последующей реминерализующей терапией. Отбеливание с целью устранения пигментации может быть как профессиональным, так и домашним. Курс домашнего отбеливания при флюорозе состоит из 4-5 процедур по 30-40 минут однократно в день, так как появление гиперчувствительности может вызвать значительный дискомфорт у пациента вплоть до боли. После проведенного курса отбеливания проводят лёгкую микроабразию с последующей реминерализующей терапией, которая, помимо основного своего влияния на твёрдые ткани, устраняет гиперестезию. Ремтерапию можно проводить и в домашних условиях с использованием выше описанных индивидуальных капп, только вместо отбеливающего геля в них можно наносить препараты, гели, обладающие реминерализующим эффектом, например, ROCS mineral, Elmex gel, Remarsgel, а также рем-гели (Amazing white minerals, zoom gel -mineral), входящие в состав комплектов для профессионального или домашнего отбеливаний, а также зубные пасты, содержащие незначительное количество фтора или вовсе без него, обладающие реминерализующим эффектом и снижающие чувствительность зубов, также можно помещать в индивидуальные каппы.

При более тяжелых поражениях применяют виниры, изготовленные непрямым методом в зубо-врачебной лаборатории, а также используют полукоронки и коронки.

 

Задача 85

Больная Е, 26 лет, жалуется на изменение цвета короной фронтальных зубов верхней и нижней челюстей. Из анамнеза выяснено: пигментация проявилась с момента прорезывания, в полтора года перенесла пневмонию, которую лечили антибиотиками тетрациклинового ряда. При осмотре 11, 12, 13, 21, 22, 23, 32, 31, 41, 42 зубов определяется окрашивание их коронок на уровне пришеечной области до серидины коронки зуба. Эмаль плотная, гладкая.

А) Диагноз: К00.31 Тетрациклиновые зубы

Б) Диф диагностика: «Тетрациклиновые зубы» флюоресцируют при УФ-облучении, что позволяет провести дифференциальную диагностику с другими видами пигментации.

• Изменение цвета зубов эндогенного происхождения наблюдается при эндемическом флюорозе, когда нарушается минерализация и окрашиваются поверхностные слои эмали при избытке фтора в питьевой воде (от матово-белой до тёмно-коричневой и чёрной пигментации).
• При несовершенном амелогенезе в связи с нарушением формирования эмали амелобластами, наблюдается тонкий слой эмали или её отсутствие, зубы окрашены в серый или коричневый цвет.
• При несовершенном дентиногенезе цвет зуба может меняться за счёт значительного объёма пульпы с большим количеством кровеносных сосудов, которые часто разрываются и продукты распада крови обуславливают пигментацию твёрдых тканей зуба. Прорезывание зубов задерживается, а после прорезывания они имеют голубоватый оттенок, постепенно переходящий в пурпурно-опаловый или янтарный. Цвет зуба может быть и серовато- коричневым, поскольку изначально дентин откладывается в небольшом количестве и отсутствуют жёлтые оттенки. Строение эмали может быть нормальным, поэтому прорезавшийся зуб приобретает голубоватый оттенок. Однако эмаль быстро утрачивается.
• При несовершенном остеогенезе зубы обычно бывают маленького размера, сине-серых оттенков, иногда с желтизной. Их ткани быстро стираются.
• Изменение цвета молочных зубов в желтый, серо-желтый, темно-коричневый, желто-зеленый, коричнево-зеленый, черно-коричневый, серый, зеленый, голубой, лиловый, черный наблюдается у детей, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных.

В) Причина и механизм: Прием антибиотика тетрациклинового ряда в период формирования зубов. Тетрациклин проникая в костную ткань, в частности в зубы, связывается с кальцием, тем самым меняя цвет зуба. Интенсивность окраски зубов будет зависеть от количества принятого тетрациклина и от его формы. Более интенсивная окраска наблюдалась при приеме диметилхлортетрациклина, менее интенсивная- при употреблении окситетрациклина.

Г) Профилактика: не принимать антибиотики тетрациклинового ряда во время беременности и детям до 12 лет.

Д) План лечения:

• Профессиональная чистка и санация полости рта

Перед тем, как начать лечение тетрациклиновых зубов, нужно очистить зубную эмаль от мягких и твердых отложений. Сделать это следует в кабинете стоматолога – тогда очистка будет максимально полной.

Также обязательно нужно залечить весь кариес и избавиться от других заболеваний полости рта, так как без этого дальнейшие процедуры будут невозможны.

• Реминерализация

После тщательной диагностики обычно осуществляется реминерализующая терапия. Это делается для того, чтобы укрепить зубн