III. Синдромы помрачения сознания

1. Делирий – иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания. Характеризуется противоположными оглушенности признаками: понижением порога чувствительности ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением) Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Затем появляются нарушения сна, возникают галлюцинации. При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки. Это чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Делириозные помрачения сознания бывают при хронических интоксикациях, инфекционных и соматических заболеваниях, интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга.

2. Онейроидное помрачение сознания (сновидное, грезоподобное) – помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующие единое целое. Это состояние сопровождается полной или частичной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным эффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании переживания при амнезии на окружающие события. На первых этапах развития онейроида наблюдается нарушение сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специально подстроенное. В этом периоде имеет место двойная ориентировка: больной живет как бы в двух мирах, в реальной ситуации и вымышленной. При этом события причудливо переплетаются в сознании. Больной может говорить, что, с одной стороны, он понимает, что находится в больнице, но с другой – думает, что это не больница, а «специальный центр по подготовке космонавтов» или еще что-нибудь необычное. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, играющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптоматика. Поведение больных не соответствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступорозном состоянии, иногда имеет место восковая гибкость. Некоторые больные бродят с зачарованной улыбкой, контакт с окружающими бывает нормальным, ответы чаще односложные, но иногда удается выявить некоторые фантастические переживания. Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении, значительно реже – при других заболеваниях.

3. Аменция - (от лат. Amentia – безумие) характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязанность) и проявляется в невозможности в целом воспринимать события, улавливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и не могут связать их в единое целое. Речь больного бессвязна, больные произносят бессвязный набор слов, носящий часто обыденный характер, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное возбуждение. Наблюдается грубая дезориентировка в месте, времени, собственной личности. Больные не только не могут сказать, где они находятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о периоде аменции отсутствуют. Аменция наблюдается при тяжелых соматических хронических заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органических заболеваниях головного мозга, реже – при реактивных психозах и шизофрении.

4. Сумеречное помрачение сознания – это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при которой больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Признаки, характеризующие это помрачение сознания: пароксизмальность (внезапность) возникновения и прекращения; сохранность автоматизированной деятельности, полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания. Не смотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В таком состоянии больной может выйти из дома и через несколько часов обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать. При этом всю дорогу он вел себя достаточно адекватно, ехал в транспорте, покупал билеты, отвечал на вопросы, возможно, казался несколько рассеянным, но своим поведение не привлекал внимания. При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного становится крайне опасным, так как действия его обусловлены психической симптоматикой или острейшим аффективным состоянием с переживанием ярости или отчаяния.

5. Абсанс – (от франц. Absans - отсутствие) кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. Выключение сознания очень кратковременно, нпример, во время беседы больной останавливается и замолкает, однако на вопрос: «Что с тобой?» - он тут же отвечает: «Ничего» - и продолжает беседу. Сам больной чаще не замечает эти состояния или говорит, что у него бывают «отключения». Выделяют несколько вариантов абсанса: атонический, характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением; гипертонический – с повышением мышечного тонуса, который проявляется сочетанием разгибания головы и отведением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища назад; субклинический – с неполной потерей сознания; энуретический – с непроизвольным упусканием мочи. Абансы наблюдаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

Нарушения самосознания.

Самосознание – выделение человеком себя из объективного мира, это не только осознание своей личности, но и своего тела, своих психических функций во всем их многообразии (мысли, чувства, желания, интересы и т.д.). Оно включает в себя также осознание своего отношения к миру, своей деятельности в нем. Создавая в процессе своего труда какие-то ценности, человек отличает себя от предметов этой деятельности.

Самосознание характеризуется чувством единства своего «Я», его постоянством, однако сопровождается стремлением к анализу собственных мыслей, поступков, переживаний, способностью оценивать себя, смотреть на себя как бы со стороны. Аналитическое размышление по поводу своих мыслей, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Синдромы нарушения самосознания проявляются в виде дереализации и деперсонализации.

I. Деперсонализация – это нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя. Чувство отчуждения от собственного «Я» может касаться как личности в целом, так и отдельных психических и соматических функций.

1. Витальная деперсонализация – клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: «я как мертвый», «не пойму, живу я или нет», «я вроде бы и не существую совсем».

2. Аутопсихическая деперсонализация – отчуждение психических функций, своего «Я»: «Я стал каким-то другим, чувствую это, а описать не могу», «это и я, и не я», «мысли не мои», «речь свою слышу как бы со стороны», «не пойму, спал я или нет». Иногда чувство отчуждения касается какого-то периода жизни больного, а может быть и всего его прошлого. Например, больная заявляет: «Мое прошлое, это как бы и не мое прошлое». К кругу аутопсихических деперсонализаций относится и болезненная психическая нечувствительность (чувство мучительного бесчувствия).

3. Соматопсихическая деперсонализация – выражается в виде чувства чуждости своего тела либо отдельных его частей. Этот вид деперсонализации необходимо дифференцировать от патологии в виде расстройства схемы тела. При соматопсихической деперсонализации нет ощущения изменений пропорций тела или его размеров, больные просто не чувствуют его: «ног вроде бы у меня нет», «знаю, что голова лежит на подушке, а как будто бы и нет ее». Больной не может понять сыт он или голоден, есть у него позывы на акт мочеиспускания или нет.

Деперсонализация в виде отдельных элементов соматопсихического характера может встречаться у детей с 8-10 лет, но в типичном своем виде феномен отчуждения появляется только с подросткового периода. Субъективно деперсонализация всегда неприятна, тягостна для больных. В том или ином виде она может встречаться практически при всех заболеваниях, то существуя длительно, то возникая приступами. В виде отдельных эпизодов феномен отчуждения может встречаться и у здоровых людей в связи с перенапряжением, утомлением, волнением, недосыпанием.

II. Дереализация. При синдроме дереализации больные ощущают изме­нение окружающей среды при сохранности восприятия физических пара­метров реальных объектов (цвет, форма, протяженность в пространстве).

Больные с синдромом дереализации утверждают, что окружающий их мир кажется им «каким-то измененным, не таким как раньше». Хорошо знако­мая обстановка может восприниматься как увиденная впервые. Синдром дереализации может также сопровождаться ощущением того, что ситуация, в которой находится больной ранее уже была. В некоторых случаях, может наблюдаться явление изменений субъективного ощущения. При этом больные могут отмечать, что время застыло, либо, наоборот, течет крайне стремительно.