Нейропсихологической диагностики детей

РОССИЙСКОЕ ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО КОГИТО-ЦЕНТР

Л.С. Цветкова

МЕТОДИКА

Нейропсихологической диагностики детей

Изд. 2-е, исправленное и дополненное

 

 

Л.С. Цветкова.

МЕТОДИКА нейропсихологической диагностики детей. Изд. 2-е, исправленное и дополненное. - М.: "Российское педа­гогическое агентство", "Когито-центр", 1998. - 128 с.

Предлагаемая методика ставит своей целью помочь детям с нормальным пси­хическим развитием, но имеющим некоторые проблемы этого развития, а также и детям с аномальным развитием в их трудностях при обучении в школе, в частности помочь научиться письму, чтению, счету и другим навыкам и умениям. Для этого нужно правильно обследовать ребенка совместно врачу и психологу, нейропсихологу и логопеду и др., найти причину трудностей, возникающих у детей при обуче­нии в школе, дефектов в общем психологическом развитии и на научной основе, а не эмпирическим путем, разработать специальную методику преодоления наруше­ний психических функций и развития ребенка.

Как поставить квалифицированный нейропсихологический диагноз — начало всей правильной и эффективной работы с ребенком, нуждающимся в квалифициро­ванной помощи взрослых, провести качественный синдромный анализ дефекта, найти зону недоразвития мозга и, вместе с тем, обозначить и пути преодоления нарушений? Обо всем этом написано в предлагаемой читателю нейропсихологиче­ской методике. Она является частью общей комплексной методики диагностиче­ского обследования детей с задержкой психического развития.

Предлагаемая методика предназначена широкому кругу практических работ­ников, учителей массовой и специальной школы, студентам педагогических учеб­ных заведений, специализирующихся в области дефектологии, логопедии, психо­логии, нейропсихологии, патопсихологии; студентам медицинских ВУЗов.

Во 2-е издание методики внесены дополнения в теоретическую часть почти всех глав, дан второй вариант экспресс-методики, внесены дополнения в таб­лицы 2,21,22, заменено приложение 4, в котором приведен обширный вербаль­ный и картиночный материал, предназначенный для непосредственной работы с детьми по данной методике.

ВВЕДЕНИЕ

Разработка наиболее эффективных методов обучения грамоте отстающих в обучении детей младшего и среднего возраста массовой школы, а также детей с аномальным развитием, является актуальной проблемой современной медицины, дефектологии, педагогики и психологии. Извест­но, что среди неуспевающих школьников начальных клас­сов массовых школ почти половина отстает в психическом развитии от сверстников. Они испытывают большие трудно­сти в овладении письмом и чтением, понятием числа и счетными операциями, конструктивной деятельностью, в усвоении и понимании текстов, в логических мыслительных операциях, в понимании, в том числе и в понимании слож­ных устных и письменных речевых текстов и др. Неуспе­ваемость в школе часто вызывает у этой группы детей не­гативное отношение к учебе, к любому виду деятельности, создает трудности общения с окружающими, с успевающи­ми детьми, с учителями и родителями, приводит к конфлик­там с ними. Все это способствует формированию асоци­альных форм поведения, особенно в подростковом возрас­те. Поэтому аномальное развитие психической сферы, и прежде всего задержку психического развития у детей, обу­чающихся в специальных школах, следует рассматривать не только как школьную, но в целом как психологическую и социальную проблему, так как именно эти дети нередко пополняют опасные асоциальные слои общества.

Эффективность обучения детей с проблемами психики и с аномальным развитием зависит от многих факторов, но, прежде всего от раннего выявления дефектов. Собствен­ная практика работы автора с этим контингентом детей, а также литературные данные (А.Р. Лурия, Р.Е. Левина, Л.Г. Смирнова, В.И. Лубовский, К.С. Лебединская, В.В. Ле­бединский, И.Ф. Марковская, О.Н. Усанова, М.И. Мастюкова, Г.И. Жаренкова и др.) указывают на ту огромную роль, часто не учитываемую, которую играет правильно и свое­временно проведенное диагностическое обследование со­стояния высших психических функций (ВПФ) у детей. Это первое. Второе — необходимо профессиональное обследо­вание, которое требует исследования всей психической сферы и всех форм деятельности ребенка, а не отдельных тех или других психических процессов. Третье — обследо­вание должно быть системным, при котором ВПФ не иссле­дуются изолированно от других, а анализируются их связи с другими ВПФ. И, наконец, обследование ребенка должно заканчиваться не простым описанием трудностей, возни­кающих у него при формировании навыков и усвоении уме­ний и знаний, а вычленением механизма и причины этих трудностей и дефектов, на основании которых только и мо­жет быть поставлен топический и дифференцированный диагноз. Это и является задачей диагностического обсле­дования детей.

Несмотря на общее признание важности квалифициро­ванной диагностики состояния ВПФ у детей, диагностика этих нарушений, выявление их механизмов до сих пор ис­пытывает затруднения. Одной из причин этих трудностей является недостаточная разработанность методов диагно­стического обследования этого контингента детей, несмот­ря на наличие в литературе и практике большого количества методик. Анализ показывает, что многие из существую­щих методик все еще построены по симптоматическому принципу подхода к дефекту ("не говорит" — исследовать речь, «не пишет» — исследовать письмо и т.д.), который, как известно, не позволяет выявить причину и механизмы возникновения симптома, а лишь описывает симптоматиче­скую картину нарушения ВПФ. Постановка диагноза в таких случаях мало чем отличается от диагноза мольеровского врача — человек жалуется на кашель, объективно у него обнаружен кашель, ставится диагноз болезни — кашель, лечение — таблетки от кашля (Л.С. Выготский, 1986).

Многие исследователи используют стандартизирован­ные методы исследования детей, заимствованные у зару­бежных исследователей, анализ и критика которых были даны в работах известных психологов (А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник и др.), в которых была показана не только не эффективность этих методов, но и их ошибоч­ность, не адекватность задачам исследования ВПФ у детей. Нередко и мы встречаемся с диагнозами: «нарушения письма и чтения», «дефекты счета», «задержка речевого и психического развития», «нарушение навыков письма» или «чтения» и т.д., практической ценности от которых получить невозможно. [Л.С. Выготский. Собр. соч. Т. 5. М.: "Педагогика", 1984.] Что представляют собой эти дефекты, каковы их природа и механизмы, с дисфункцией каких зон мозга они связаны, отличаются ли они у детей разного возраста и т.д.? На эти и ряд других вопросов подобные диагнозы не отвечают. Не отвечают они и на запросы восстановительно­го и формирующего обучения, т.к. не дают в руки педагога-реабилитатора нужных инструментов — не указывают на пути восстановления пострадавшей функции, не дают и нужных методов. Восстановительная работа в этом случае также идет от симптома, а не от механизма, причины его возникновения: у ребенка нарушено письмо — учат писать; нарушено называние картинок — учат словам-наименованиям и т.д.

Обследуя ребенка, нужно знать и учитывать современ­ные представления в психологии о генезе, строении и формировании ВПФ у детей. Психические функции, такие как восприятие и память, речь и мышление и др., сложны по своему генезу и строению, их правильное формирование и протекание зависит на психологическом уровне от взаи­модействия и взаимовлияния разных уровней в структуре психической функции и от взаимодействия с другими пси­хическими процессами. Поэтому устная речь, например, или письмо, чтение и др. могут оказаться нарушенными (или несформированными) по самым разным основаниям, и механизмы нарушения будут разными и зависеть от того, на каком уровне, или в каком звене его структуры произошло нарушение. Симптом может быть один и тот же — наруше­ние, например, письма, а сущность и механизмы его нару­шения будут разными, и закономерности протекания де­фекта, и методы его преодоления также будут неодинако­выми и будут зависеть от причины и топики поражения моз­га. Далее, следует учитывать и тот факт, что при ано­мальном развитии психической сферы нарушение одного какого-либо психического процесса ведет к системному эффекту, т.е. к нарушению или несформированности и других психических процессов, взаимосвязанных струк­турно или функционально с нарушенным. И, наконец, нельзя забывать, что у детей с аномалией психического развития или его недоразвитием имеют место и компен­саторные процессы, поэтому при исследовании ребенка нужно уметь отдифференцировать дефект от компенса­ции. Все это говорит о необходимости, исследуя наруше­ния, несформированность или трудности овладения эти­ми функциями, исходить из общепсихологических знаний о генезисе и структуре этих процессов, об их месте и роли в психической сфере ребенка.

Известно, что структура любого психического процесса сложная и имеет несколько уровней, каждый из которых имеет и несколько звеньев. Например, структура понимания устной речи имеет психологический и лингвистический уровни, и такие звенья, как звукоразличения, объема вос­приятия, оперативной памяти, перешифровки логико-грамматических конструкций на единицы значения и смыс­ла и т.д. Понимание речи может нарушаться (или быть не­сформированным) из-за дефектов в любом звене и на лю­бом уровне, и тогда поражение мозга (или незрелость оп­ределенных его зон) будет всякий раз в другом месте, т.е. симптом — нарушение понимания во всех этих случаях один и тот же, а вот механизмы разные, а следовательно, и в разных зонах мозга происходят неблагоприятные процес­сы (патология, задержка развития и др.). Постановка топи­ческого диагноза и связана с анализом структуры дефекта, с поиском уровня и звена, в котором произошло нарушение.

На мозговом уровне правильное формирование и про­текание ВПФ зависит от своевременного созревания опре­деленных мозговых зон, а на психофизиологическом — от взаимодействия анализаторных систем, от сформированности межанализаторных связей.

Известно, что нередко причиной несформированности тех или других ВПФ может быть и задержка созревания оп­ределенных зон мозга, и несформированность межанали­заторных связей. Следует с помощью определенных мето­дов поставить топический диагноз, не забывая при этом о системной работе мозга, о взаимосвязи и взаимовлия­нии разных уровней и зон его организации.

Исследования в области нейропсихологии и специаль­ной психологии показали, что одним из возможных меха­низмов задержки психического и речевого развития, несформированности, в частности, письма, чтения и счета на психофизиологическом уровне формирования и развития ВПФ, является несформированность работы не отдельных анализаторных систем, а их взаимосвязи, которая приводит к нарушению установления (прочности, подвижности и др.) таких связей, как слухо-моторных, слухо-зрительных, опти­ко-пространственных, сомато-пространственных и т.д. (В. Лубовский, И.А. Садовникова, В.И. Насонова, Л.С. Цветкова, Л.С. Цветкова и Т.М. Бирцхалайшвилли). Нарушение интегративной работы различных анализаторных систем нередко является причиной аномалий в развитии у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Было пока­зано также, что и эффективность восстановительной и формирующей работы находится в зависимости от сформированности, прочности и подвижности этих интегративных межанализаторных связей.

Дефекты интегративной работы анализаторных систем мозга не могут не сказаться и не проявить себя в виде оп­ределенных симптомов. Поэтому нам представляется, что недоразвитие речи у детей является системным дефектом и затрагивает не только речь, но и другие психические процессы, также как и ЗПР — это задержка развития всей психической сферы, а не отдельных психи­ческих процессов, и поэтому и ЗПР, и ЗР ведут к задерж­ке не только овладения грамотой в начальной школе, но и к задержке развития всей психической сферы у этих детей. По всем этим основаниям нам представляется диагноз «задержка речевого развития» несостоятель­ным.

Таким образом, мы видим, что методика обследования должна предусматривать анализ разных аспектов дефекта — психологического, психофизиологического, клинико-физиологического, нейропсихологического. Каждый аспект вносит в общую картину нарушения (или несформированности) свой специфический вклад в понимание происхождения и структуры дефекта. В целом же качественный анализ на­рушения должен ответить на ряд ключевых вопросов: по­чему нарушен тот или иной психический процесс (речь, письмо, чтение и др.), т.е. каковы причины и механизмы его возникновения, что лежит в его основе, с нарушением каких других психических функций связано наблюдаемое нарушение: какова структура дефекта, т.е. на каком уровне психологической и психофизиологической органи­зации функции произошло нарушение, и в каком его звене; с патологией какой зоны мозга связан наблюдаемый де­фект, как частный дефект связан со всей психической сферой ребенка, его негативное влияние на нее?

Такой методикой, позволяющей обнаружить механизм (фактор), лежащий в основе дефекта, ответить на все эти вопросы и является нейропсихологическая методика об­следования детей.

Предлагаемая методика нейропсихологического обсле­дования представляет собой модифицированный вариант нейропсихологической методики, разработанной А.Р. Лурией и его сотрудниками, адаптированной к обследованию детей старшего дошкольного и младшего школьного воз­раста с аномальным развитием. Она основана на совре­менных нейропсихологических и общепсихологических кон­цепциях формирования, развития и распада ВПФ у детей и условно состоит из двух взаимосвязанных частей. Одной из ее важнейших задач является не изолированное исследо­вание нарушения той или иной ВПФ, и прежде всего речи, письма, чтения и счета, а в их взаимосвязи с другими ВПФ, а также с личностью, эмоционально-волевой сферой и поведением ребенка.

Методика дает возможность исследовать нарушенную (или ненормированную) функцию на трех уровнях ее ор­ганизации — мозговом, психофизиологическом и психологическом, что позволяет не просто обнаружить симптом, но и его природу и механизмы, нарушение внутри- и межфунк­циональных связей. Такой подход к дефекту дает возмож­ность поставить топический и дифференцированный диаг­ноз и наметить адекватный путь коррекционной работы. Эта методика позволяет решить ряд задач:

1. Описать и дать анализ клинической картины нарушения психической деятельности ребенка.

2. Выделить фактор (или механизм) нарушения тех или других ВПФ.

3. На его основе провести синдромный анализ дефекта, т.е. найти все ВПФ, которые нарушены по тому же меха­низму (фактору).

4. Вычленить и провести анализ сохранных ВПФ и форм деятельности ребенка.

5. Поставить на основе синдромного анализа топический диагноз.

6. Наметить пути и методы восстановительной работы.

Восстановительная работа в этом случае должна проте­кать в форме формирующего обучения. Дело в том, что у этих детей отсутствуют (как правило) патологические де­фекты органического происхождения, но имеют место сим­птомы возрастного недоразвития, несформированности тех или других ВПФ функционального или физиологического генеза. Поэтому обучение должно быть направлено на формирование этой группы ВПФ, а не на их коррекцию. Нейропсихологическое обследование детей и формирую­щее обучение должны начинаться еще до поступления де­тей в школу.

Формирующее обучение, так же как и нейропсихологическое обследование, должно учитывать возраст ребенка, ведущую деятельность и ведущую психическую функцию этого возраста. Задачами обучения должны стать, прежде всего, формирование ВПФ, испытывающих дефицит в раз­витии, и работа должна вестись не над изолированными ВПФ, а в системе и в предметной деятельности. Форми­рующее обучение должно также обучать знаниям ребенка, увеличивать их объем, улучшать качество и др.

Проведение нейропсихологического обследования ре­бенка выдвигает ряд требований: к знаниям специалиста, к его умениям, к знаниям нейропсихологических тестов и нейропсихологических синдромов. Ниже кратко опишем эти требования.

Требования к знаниям специалиста

1. Практический работник, работающий с детьми с ано­мальным развитием, чтобы поставить правильный диагноз и затем наметить адекватный диагнозу путь восстановле­ния (или формирования) нарушенных (несформированных) ВПФ и применять методы, адекватные природе и механиз­му дефекта, должен обладать суммой различных научных знаний, и, прежде всего, психологических и нейропсихоло­гических. Зачем это нужно? Хорошо известно, что мы не беремся, например, назвать причину (поставить диагноз) остановки часов, например, сказать, почему не работает телевизор, компьютер, если не знаем их устройства, и тем более не беремся за починку этих аппаратов. Но мы знаем также, как часто работают с детьми люди, не знающие, что такое ВПФ, как устроена речь, мышление, восприятие, их происхождение и законы их развития, связи и т.д. И, тем не менее, ставятся диагнозы нарушения ВПФ, и проводится их коррекция (починка) без знаний механизма и причины их нарушения и законов восстановления. Именно поэтому специалист, прежде всего, должен знать современные пред­ставления о ВПФ в психологии, знать, что такое ВПФ, их связь с элементарными психическими функциями, законо­мерности формирования и развития восприятия и речи, мышления и памяти и других ВПФ, закон перехода функций снизу вверх у детей и сверху вниз у взрослых (Л.С. Вы­готский), что такое зона ближайшего развития у ребенка (по Л.С. Выготскому), зачем и как ее исследовать и т.д.

Специалист должен знать генезис психических процес­сов, последовательность их формирования, их взаимодей­ствие, возрастные этапы и особенности формирования ВПФ, чтобы точно знать в каком возрасте ребенок должен владеть теми или другими знаниями и умениями, к какому возрасту должны быть сформированы те или другие психи­ческие функции, знать о роли речи в формировании ВПФ и о роли восприятия и предметной деятельности в формиро­вании и развитии речи и т.д. Необходимо также знать, что реальный мир человеку в начале его жизни дан в ощущениях и представлениях, и лишь позже он получает отражение в слове. Все это подсказывает нам необходи­мость применения диагностических методов обследования функций и методов обучения ребенка, которые сначала бы изучали состояние «базы» речи [Л.С. Цветкова. К вопросу о методах исследования детей с задержкой психического развития в диагностических целях. «Дефектология», 1971, №3.],а затем способствовали ее развитию. С этой целью необходимо с помощью опреде­ленных методов прежде всего исследовать мир ощущений, представлений ребенка, определить его знания о реальном предметном мире и о взаимоотношениях предметов не на уровне речи, а на уровне ощущений, восприятий и пред­ставлений. Исследование состояния речи и речевых функ­ций у ребенка только вербальными методами, по меньшей мере, неправильно. Эти методы способны лишь констатиро­вать наличие дефекта, но они никогда не приведут к пони­манию его природы и механизмов. А этими методами не­редко пользуются на практике.

Далее, исследуя ребенка надо знать об отличиях нару­шений у детей и взрослого человека: дефекты в детском возрасте дают совершенно иную картину и иные последст­вия, чем те же дефекты, которые возникают при поражении того же участка в зрелом и развитом мозгу взрослого чело­века.

Надо учитывать и положение о хроногенности локали­зации психических функций, т.е. знать, что локализация функций меняется в зависимости от возраста. Эта хроногенная зависимость локализации ВПФ проявляется в том, что одна и та же функция в разных возрастных периодах развития ВПФ имеет неодинаковую локализацию, следовательно, поражение одного и того же участка мозга в разном возрасте приведет к поражению разных ВПФ.

Важным является и знание ряда других теоретических концепций в современной психологии, таких, как представ­ление о прижизненном формировании ВПФ, их социогенезе, концепции о первоначальной внешней форме психиче­ских процессов с последующей их интериоризацией и пре­вращением во внутренние "умственные" процессы. Л.С. Выготский писал, что все ВПФ сначала были экстериоризованными, внешними по форме, опосредствованными по структуре и развернутыми по их протеканию.

Что это значит для формирующего обучения? Это зна­чит, что есть объективная научно обоснованная возмож­ность заново сконструировать и построить несформирован­ную или нарушенную ВПФ сначала во внешней, материаль­ной форме ("на рабочем столе"), а затем постепенно сокра­тить ее, автоматизировать и перевести на уровень «в уме».

Необходимы и знания нейропсихологии, и, прежде всего, знание всех нейропсихологических синдромов, факторов, лежащих в их основе, связи синдромов с мозговыми зона­ми, закономерностей нарушения ВПФ при поражениях моз­га различной этиологии, о системном нарушении ВПФ, отличия патологии одних и тех же функций у взрослых и де­тей, знание афазии, ее генезиса, структуры, классифика­ции, о связи нарушений речи при афазии с нарушением других психических процессов, знать, что такое нейропсихологический синдром, симптом и фактор и т.д.

Симптом — это нарушение той или иной психической функции (речи, памяти, мышления, счета и т.д.), но кото­рая каждый раз будет нарушаться по-разному в зависимо­сти от того, какой механизм (фактор) лежит в основе ее нарушения, что в свою очередь зависит от топики пора­жения мозга.

Фактор — это собственная функция той или иной моз­говой структуры. Кинестетический анализ — это фактор нижнетеменных отделов левого полушария мозга. Кинети­ческий фактор (кинетика-движение) — фактор заднелобных отделов. Фонематический слух (22 поле верхней височной извилины коры левого полушария — пространственное восприятие) — это фактор теменных и теменно-затылочных зон коры мозга и т.д.

Каждый из этих психических процессов (факторов) мо­жет входить в структуру не одной, а нескольких ВПФ, и если этот фактор нарушается, то и нарушаются все те функции, в структуру которых входит этот фактор, а другие ВПФ, в структуру которых он не входит, остаются сохранными (например, нарушается фонематический слух и нарушается устная экспрессивная и импрессивная речь, называние, по­вторение речи, говорение и т.д., но сохраняются счет, конструктивная деятельность, ориентировка в простран­стве и т.д.).

Синдром и есть избирательное нарушение одних ВПФ, в состав которых входит нарушенный фактор, и сохранность других, в структуру которых этот фактор не входит.

Качественный анализ — это и есть вычленение факто­ра (механизма) и синдромный анализ нарушения ВПФ.

II. Требования к знаниям нейропсихологических тестов, их психологической сущности.

Необходимо знание общей схемы и структуры нейропсихологического обследования, конкретных проб и инст­рукций.

Важным является знание и применение соответствую­щих индикаторов (показателей) сохранности (или наруше­ния) той или другой функции. Приведем пример. Фонемати­ческий слух может быть нарушен не только из-за дефектов акустического восприятия, но и из-за дефектов кинестети­ческой стороны процесса. И в том, и в другом случаях ис­следуемый будет делать ошибки при повторении звуков. Поэтому повторение не может быть в этом случае индика­тором (показателем) нарушения — он многозначен. Для уточнения природы дефекта нужно исключить устную речь и исследовать фонематический слух, прибегая не к речевой форме ответа, а к слухо-зрительной координации, т.е. к по­казу соответствующих букв (если имеется знание букв и эта функция не нарушена), или к условно-рефлекторной реак­ции и т.д. О механизме нарушения фонематического слуха можно будет судить по характеру ошибок.

Следует учесть и то, что нейропсихологическое обследование является структурно-динамическим. Это означа­ет, что при обследовании ребенка необходимо не только обнаружить дефект, но и проверить его динамику особыми методами. С этой целью применяются методы или затруд­няющие, или облегчающие выполнение того или другого теста (задания). Это позволит уточнить состояние мозговых зон — их повреждение или дисфункцию, что в свою очередь позволит увидеть возможности и направление реабилита­ционной работы, позволит увидеть зону ближайшего разви­тия.

III. Требования к умениям специалиста.

Практический работник, работающий с детьми с ано­мальным развитием, должен обладать не только знаниями, но и рядом практических умений. Он должен уметь:

1. Провести диагностическое нейропсихологическое обследование.

2. Проанализировать и описать нейропсихологический синдром.

3. Выделить фактор, лежащий в основе дефекта.

4. Поставить топический и дифференцированный диагноз.

5. Написать квалифицированное заключение.

6. Наметить пути и методы либо восстановительной, либо формирующей и реабилитационной работы с ребен­ком.

 

IV. Требования к условиям проведения обследования

Важным является и процедура проведения обследо­вания, которая также может стать диагностичной для вы­сокопрофессионального специалиста. Обстановка долж­на быть спокойной, доброжелательной, отсутствие шума и посторонних людей, общение легкое, голос негромкий. Если ребенок не сразу выполнил тест, повторить его, дать инструкцию другими словами, если опять не полу­чается — дать образец выполнения.

При обследовании обязательны 2-3 перерыва для активного или пассивного отдыха. При активном отдыхе возможны: а) движения, двигательные упражнения под музыку; б) рисование; в) сюжетная игра. Пассивный от­дых — ребенку говорят "отдохни", и надо проследить за его отдыхом (незаметно).

Если у обследующего возникает гипотеза о наруше­нии нейродинамического компонента в протекании ВПФ у ребенка, тогда, наоборот, в процедуру обследования включаются (а не исключаются) помехи. Например, уве­личение темпа подачи текста, увеличение объема мате­риала, включение помех акустических (шум) и зритель­ных (увеличение материала и предметов в поле зрения ребенка) и т.д. Во всех других случаях все помехи долж­ны быть исключены, в том числе должно быть исключено присутствие посторонних людей (в т.ч. родителей), по­сторонние разговоры (по телефону) и др.

Выдвигается ряд требований и к процедуре проведе­ния обследования:

1. Создание интереса у ребенка к обследованию и материалу. (Отсутствие интереса может привести к не­правильным выводам о возможностях ребенка).

2. Создание атмосферы сотрудничества и контакта с ребенком.

3. Создание нормальной речевой среды: исключается излишняя речь исследующего, исследование должно идти на фоне "немногословия" педагога.

 

V. Требования к проведению анализа дефекта • и к постановке топического диагноза

1. Проведение системного и качественного анализа дефекта исследуемых ВПФ.

2. Поиски фактора (механизма) нарушения исследуемых психических функций.

3. Системный анализ предполагает качественный анализ не изолированной какой-либо ВПФ, ее дефекта, а выделение механизма нарушения той группы ВПФ, в структуру которых входит этот фактор, и отделение ее от другой группы ВПФ, которые остаются сохранными, поскольку в их структуру этот фактор не входит. Эта форма анализа предполагает: анализ выполнения теста, пове­дения больного в этой ситуации, системы отношений, ка­чественный и количественный анализ ошибок, что позво­лит выделить однородные ошибки и отделить их от оши­бок другого происхождения — это и есть синдромный анализ дефекта.

4. Установление степени грубости нарушения каждой ВПФ и всей психической деятельности. Этот параметр является важным для оценки степени недостаточности мозговых систем, их патогенеза (поражение или дис­функция, возрастная задержка развития или патологиче­ская и др.) и для построения оптимальной реабилитаци­онной работы.

При постановке топического диагноза, который явля­ется важным для правильной организации формирующе­го обучения, для правильного выбора методических средств важно учитывать некоторые особенности нару­шений (или несформированности) ВПФ у детей, у кото­рых дефект может возникать по разным основаниям:

а) из-за недостаточности не одной какой-либо зоны мозга, а чаще — из-за недостаточности нескольких зон, или несформированности, или патологического пораже­ния взаимодействия этих зон мозга;

б) нарушения ВПФ могут возникать не только из-за поражения или дисфункции зон мозга, но и из-за возрастного или патологического недоразвития мозговых зон;

в) оценка картины нарушения ВПФ, а следовательно постановка топического диагноза у детей с аномальным развитием, может быть затруднена из-за наличия и про­текания у детей компенсаторных процессов. В этом случае может быть обнаружена локализация компенсации функции, т.е. зоны, которые частично взяли на себя на­ рушенную функцию, а не первично пострадавшие зоны мозга. И важно установить этот факт и найти истинное нарушение ВПФ с целью полноценного ее восстановле­ния (или формирования), а не компенсации.

Ниже перейдем к описанию конкретных методов нейропсихологического обследования детей. Мы описываем тесты, конкретный вербальный и невербальный материал к тестам, инструкцию и даем краткое описание тех психи­ческих функций, на исследование которых направлен тест, а также качественный анализ возможных ошибок выполнения теста с указанием их связи с топикой пора­жения мозга.

Здесь следует обратить внимание на последнюю графу в таблицах (в которых указывается, на исследова­ние каких ВПФ направлен тест и поражение каких мозго­вых зон может привести к этим дефектам). В связи с тем, что там дается обобщенная оценка, она направляет вни­мание исследующего на зоны мозга, которые могут быть поражены. Но это еще не топический диагноз, а только указание, в каком месте надо искать патологию. Точная постановка топического и нейропсихологического диаг­ноза потребовала бы значительно больше места для описания и более развернутого анализа дефекта, кото­рый автор оставляет исследующему, помогая ему тем, что описан весь путь и способы анализа дефекта и по­становки топического диагноза.

Нейропсихологическую методику мы условно разде­лили на две части, в зависимости от задач, которые они решают. 1 часть — экспресс-методики, с помощью ко­торых можно относительно быстро (20-30 минут) полу­чить данные об общем состоянии психики ребенка: его ВПФ, личности, эмоционально-волевой сфере, общем поведении - его целенаправленности, активности, регу­лируемости. Имеется возможность также обнаружить слабые зоны, зоны дефицита в развитии психической сферы обследуемого ребенка, что явится причиной дальнейшего углубленного нейропсихологического об­следования. Экспресс-методика состоит из небольшого числа тестов, которые, однако, отобраны таким образом, чтобы с их помощью можно было исследовать не отдель­ные ВПФ изолированно от всей психической сферы, а в системе с другими психическими процессами. В отличие от развернутой нейропсихологической методики обсле­дования психической сферы ребенка, экспресс-методика более стандартна по набору тестов и менее индивидуа­лизирована. Однако она позволяет решить вышеописан­ные задачи.

Нейропсихологическое обследование детей здоровых и с аномальным развитием более эффективно начинать с экспресс-методикой для получения общей картины со­стояния психической сферы ребенка и вычленения силь­ных и слабых сторон, для вычленения дефицитарной зо­ны в психическом развитии с последующим развернутым нейропсихологическим обследованием, обращая особое внимание на обнаруженные зоны неблагополучия. На ос­нове такого обследования исследующий получает полно­ценную, но не всегда полную картину состояния психиче­ской деятельности. Для некоторых целей — получить общую картину состояния психической сферы ребенка, как бы составить "психологический портрет" ребенка, или получить ответ на конкретные вопросы — эта методика является необходимой и достаточной.

Мы предлагаем в качестве экспресс-методики два ее варианта. Первый вариант рассчитан больше на дошко­льный возраст и на составление общего психологическо­го портрета ребенка. Сильной ее стороной является большая направленность на индивидуальность. Второй вариант методики более стандартный и короткий, он на­правлен как на старший дошкольный, так и на младший и средний школьный возрасты. Сильная сторона этого варианта состоит в возможности получить более четкие и точные знания о состоянии психической сферы.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ

I. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

У детей с задержкой психического развития и другими проблемами нередко обнаруживается возрастная недостаточ­ность развития моторики, различных видов движения: движе­ния плохо координированы, носят неловкий и нечеткий харак­тер, иногда движения нецелесообразны, много лишних, не­нужных движений, походка плохо координирована, снижены скорость и четкость, отсутствуют ритмика и плавность. Обсле­дование двигательной сферы начинается с изучения наруше­ния или сохранности общих характеристик движений ребенка. Следует отмечать: а) общую подвижность, 6) устойчивость, неустойчивость походки, в) координацию движений, г) ско­рость, д) плавность, е) переключаемость, ж) ритмику, з) уме­ние двигаться под музыку. Затем исследуются предметно-бытовые и предметно-игровые навыки: а) спонтанные дейст­вия ребенка с предметами (в игровой деятельности), б) произ­вольные действия с предметами по речевой инструкции «возьми кубик», «поймай мяч», «посмотри в окно», в) без ре­чевой инструкции 'по подражанию. Затем исследуется произ­вольная форма разных видов праксиса. В этой части изучают­ся все виды праксиса. Тесты на выполнение предметных дей­ствий и их количество предлагаются с учетом возраста ребен­ка. Все тесты выполняются по показу и по подражанию. Дает­ся вербальная (словесная) инструкция и показывается нужное действие рук. В необходимых случаях дополнительно приме­няются пробы либо облегчающие, либо затрудняющие выпол­нение теста, что позволяет уточнить механизм нарушения и найти зону ближайшего развития ребенка.

Исследуются все виды праксиса — динамический, праксис позы, оральный, пространственный, конструктивный. Любое предметное действие может быть выполнено при условии, если с разных участков мозга поступают соответ­ствующие импульсы в ответ на задачу — взять предмет, поднять или опустить руку и т.д. Каждый участок мозга вно­сит свое специфическое участие в организацию полноцен­ного предметного действия. Эта функциональная система, состоящая из различных афферентаций, всегда направле­на на выполнение задачи. Повреждение какого-либо участ­ка мозга или его недоразвитие ведут к нарушению всей функциональной системы и предметное действие наруша­ется, но всякий раз по-разному, и это зависит от того, какой участок мозга поражен. Последнее можно узнать, если про­анализировать ошибки выполнения тестов.

Праксис позы — направлен на исследование кинестетиче­ских ощущений, участвующих в движениях, которые обеспе­чиваются теменными зонами коры головного мозга.

Динамический праксис — исследуется динамическая ор­ганизация действий, их последовательность, способность к переключению с одного действия (или элемента) на другое. Эта составляющая движения обеспечивается заднелобными отделами коры левого полушария. Динамическую организа­цию движения обеспечивают и глубинные отделы мозга, кото­рые обеспечивают совместную работу обоих полушарий (мозолистое тело и др.). Для исс