Глава 1. Методологические и теоретические основы системной клинической арт-терапии.

Учебно-методическое пособие.

Авторы-составители:

Копытин А.И. – доцент кафедры психологии Санкт-Петербургской академии постдипломного педагогического образования и кафедры психотерапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук.

Назыров Р.К. - научный руководитель отдела организации научных исследований, новых технологий, переподготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии и реабилитации, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИПНИ им. В.М.Бехтерева.

Ремесло М.Б. – заместитель руководителя отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров НИПНИ им. В.М.Бехтерева, кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт.

Вишневетская Е.В. – клинический психолог арт-центра НИПНИ им. В.М.Бехтерева, кандидат медицинских наук.

Ляшковская С.В. – сотрудник отдела организации научных исследований, новых технологий, переподготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии и реабилитации, младший научный сотрудник НИПНИ им. В.М.Бехтерева.

Холявко В.В. – сотрудник отдела организации научных исследований, новых технологий, переподготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии и реабилитации, младший научный сотрудник НИПНИ им. В.М.Бехтерева.

 

Оглавление

Оглавление. 2

ВВЕДЕНИЕ.. 3

Глава 1. Методологические и теоретические основы системной клинической арт-терапии. 5

1.1. Современные модели зарубежной арт-терапии……………………………...…………….5

1.2. Теоретические предпосылки и составные элементы системной арт-терапии. 9

1.3. Принципы системной клинической арт-терапии. 12

Глава 2. Факторы лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии. 13

2.1. Общие факторы лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии и процессы терапевтических изменений. 14

2.2. Терапевтические функции изобразительной деятельности (художественной экспрессии и импрессии) 17

Глава 3. Организационные формы клинической арт-терапевтической работы.. 20

3.1. Групповая арт-терапия. 20

3.2. Семейная арт-терапия. 27

3.3. Индивидуальная арт-терапия. 30

Глава 4. Клиническая арт-терапия при лечении различных психических расстройств. 31

4.1. Принципы построения индивидуальной программы арт-терапии……………………....31

4.2.Арт-психотерапия при неврозах. 35

4.3. Арт-психотерапия при расстройствах личности. 37

4.4. Арт-психотерапия при аффективных расстройствах. 39

4.5. Арт-психотерапия при аддикциях (включая алкоголизм и наркоманию) 41

4.6. Арт-психотерапия при органических психических расстройствах. 44

4.7. Арт-психотерапия при шизотипических и бредовых расстройствах. 46

Глава 5. Организация работы арт-терапевтического центра в психиатрическом ЛПУ. 49

5.1. Общие принципы организации работы Арт-центра. 49

5.2. Специалисты Арт-центра………………………………………………………………… 53

5.3. Взаимодействие арт-терапевтического центра с различными отделениями клиники. 54

5.4. Организационные процедуры и методические приемы начального этапа арт-терапии. 58

5.5. Организационные процедуры и методические приемы основного и завершающего этапа арт-терапии. 59

5.6.Оборудование Арт-центра………………………………………………………………….62

 

Приложения. 66

Приложение 1 (пример плана программы групповой САТ)………………………………… 66

Приложение 2 (Образцы арт-терапевтических техник, игр и упражнений, используемых в тематических группах) 68

ВВЕДЕНИЕ

 

В медицинских, образовательных и социальных учреждениях разных стран в последние годы все более активно применяется такой инновационный здоровьесберегающий подход, как психотерапия искусством (arts therapies). Согласно международной классификации (European Consortium for Arts Therapies Education, 1999, 2002, 2005), психотерапия искусством представлена четырьмя самостоятельными модальностями: арт-терапией (психотерапией посредством изобразительного творчества), драматерапией (психотерапией посредством сценической игры), танцевально-двигательной терапией (психотерапией посредством движения и танца) и музыкальной терапией (психотерапией посредством звуков и музыки). Данные модальности на сегодняшний день во многих странах признаны в качестве самостоятельный медицинских (парамедицинских) специальностей, требующих прохождения длительных (не менее 1-2 лет) программ дополнительного последипломного обучения.

В системе разных видов психотерапии искусством арт-терапия определяется как совокупность приемов лечебно-реабилитационного и психопрофилактического воздействия, связанных с изобразительной деятельностью пациентов с разной психической и соматической патологией (Бурно М. Е., 1989; Хайкин Р. Б., 1992; Каравасарский Б. Д., 2000; Копытин А. И., 1999, 2001, 2002, 2003; Никольская И М., 2005; British Association of Art Therapists, 1989, 1994; American Art Therapy Association, 1998; European Consortium for Arts Therapies Education, 1999, 2005).

Немаловажную роль во многих случаях арт-терапия играет в деятельности психиатрических учреждений. В работе с душевнобольными арт-терапия начала использоваться раньше, чем в других областях медицины. В скромном арсенале методов лечения психических заболеваний второй половины XIX в. - начала XX в., то есть, еще до появления арт-терапии как области научного знания, различные виды творческих занятий пациентов занимали не последнее место. Некоторыми психиатрами еще давно были отмечены выразительность и своеобразие художественного языка душевнобольных (А. Тардье, М. Симон, Г. Принсхорн, В. Моргентхалер), наличие определенной связи между творческими способностями и душевными расстройствами (Ч. Ломброзо, П. Карпов), а также благотворное влияние творческих занятий на процессы психиатрического лечения и психотерапии (П. Малиновский, К. Юнг).

Примерно с середины ХХ в. на базе крупных психиатрических больниц в некоторых странах создаются художественные студии, где больные получают возможность систематически заниматься творчеством под руководством художников, арт-педагогов, а затем (примерно с 1960-х гг.) и арт-терапевтов. С 1970-1980-х гг. начинается внедрение арт-терапии в деятельность амбулаторных психиатрических учреждений, социальных центров по работе с душевнобольными и в практику так называемой «общинной психиатрии». Немаловажное значение имела происходящая в те годы в развитых странах реорганизация психиатрической службы. Она выразилась в развитии сети внебольничной помощи душевнобольным и создании более эффективных средств медикаментозной терапии психических заболеваний.

В последние годы также происходят существенные изменения в работе психиатрических учреждений, связанные с развитием биопсихосоциального подхода к лечению психических заболеваний, деятельностью полипрофессиональных бригад специалистов, совершенствованием внебольничной помощи душевнобольным, более активным использованием ресурсов местных сообществ, повышением внимания к качеству жизни больных, преодолению их стигматизации. Формы арт-терапевтической работы при этом становятся все более разнообразными, учитывающими полипрофессиональный контекст деятельности психиатрических учреждений, направленными на получение максимального лечебно-реабилитационного эффекта, успешную интеграцию больных в общество.

Несмотря на относительно длительную историю культивирования творческой активности психически больных и использование арт-терапии в психиатрии, на сегодняшний день она нередко продолжает рассматриваться как сугубо вспомогательный лечебный прием, «психотерапия второго сорта». Недостаточно разработанными остаются методологические и организационные вопросы, связанные с использованием арт-терапии в системе психиатрического обслуживания. Как за рубежом, так и в нашей стране пока недостаточно учитываются показания для использования арт-терапии при разных психических расстройствах и разных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Практикующие арт-терапию специалисты подчас не имеют достаточной специальной подготовки, необходимой для ее квалифицированного использования.

Настоящее методическое руководство призвано содействовать внедрению арт-терапии в деятельность психиатрических учреждений. Оно является результатом обобщения научных данных, касающихся применения арт-терапии при разных психических заболеваниях, отражает результаты исследовательской и практической деятельности группы отечественных специалистов.

 

Общие факторы лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии и процессы терапевтических изменений (фактор художественной экспрессии, фактор внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений, фактор интерпретации и вербальной обратной связи).

Рис. 2 Триединство лечебных факторов арт-терапии

 

.

Таблица 1

 

Рис. 3 Терапевтические функции арт-терапии, связанные с фактором художественной экспрессии и импрессии (фактором изобразительной деятельности)

 

· Коммуникативная функция изобразительной деятельности, связанная с тем, что она может передавать чувства и представления, быть средством усвоения, переработки и передачи информации в межличностном контексте.

· Фокусирующая/актуализирующая функция, связанна со способностью изобразительной деятельности фокусировать внимание пациентов на определенных внешних объектах или представлениях, оживлять воспоминания и вызывать чувства, связанные с прошлыми или текущими событиями.

· Стимулирующая функция, связанная с тем, что при создании и восприятии изобразительной продукции происходит активизация разных сенсорных систем — прежде всего, зрения, кинестетики, тактильной чувствительности — а также физической сферы пациентов.

· Организующая (интегрирующая) функция связана с тем, что изобразительная деятельность способствует упорядочиванию поведения и мышления, более согласованной работе разных сенсорных систем и сфер психической деятельности. Так, упорядочивание мыслительных процессов может быть связано с тем, что художественная деятельность помогает сформировать новые, комплексные представления, процессу когнитивного синтеза.

· Объективирующая функция заключается в способности изобразительной деятельности делать зримыми переживания и личностные проявления человека. Благодаря этому пациент может, например, увидеть и осознать переживаемые им внутриличностные конфликты, неадекватные когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Продукты творческой деятельности отражают отношение автора к самому себе, людям и окружающему миру и позволяют ему это отношение не только проявить, но и понять.

· Функция отражения динамики внешних и внутренних изменений заключается в том, что изобразительная деятельность позволяет увидеть и осознать изменения, происходящие вследствие тех или иных событий или психотерапевтической работы. Данная функция ярко проявляется в процессе восприятия и анализа серии созданных пациентом за определенный период времени рисунков.

· Смыслообразующая функция изобразительной деятельности заключается в том, что она помогает пациенту увидеть личный смысл разных жизненных событий, поступков и переживаний. Это становится возможным благодаря тому, что изобразительная деятельность обеспечивает необходимую для рефлексии отстраненность от ситуации, и тем самым, ее восприятие в новом свете. Смыслообразующая функция изобразительной деятельности в какой-то мере связана с выбором тем и объектов изображения, благодаря чему осуществляется «селекция» наиболее значимого психологического материала и его содержательная переработка.

· Смыслообразующую функцию часто дополняетфункция рефрейминга, которая связана с включением объекта восприятия (каковыми могут являться рисунки и отраженные в них чувства и мысли человека) в иной смысловой контекст, что приводит к изменению приписываемого объекту содержания. Применительно к изобразительной деятельности это, в частности, может быть связано с применением различных техник, предполагающих творческие изменения ранее созданных художественных работ, развитием затронутых в них тем на основе других форм творческого самовыражения, повторного обсуждения и анализа работ. При этом автор может увидеть свои чувства и поступки в новом свете. Рефрейминг также тесно связан с восприятием авторских работ другими людьми, психотерапевтом или группой.

· Защитная функция связана с тем, что изобразительная деятельность обеспечивает дистанцирование от сильных переживаний и проявление различных защитных механизмов (сублимация, замещение, фантазирование и других). Эта функция также основана на том, что благодаря выражению в изобразительной деятельности сложных чувств, у автора появляется ощущение возрастающего контроля над ними. Ощущение контроля и власти над чувствами еще более усиливается, если человек изменяет ситуацию, изображенную на рисунке в более благоприятном для себя направлении, либо делает ее завершенной.

· Экспрессивно-катарсическая функция изобразительной деятельности проявляется как на этапе создания изобразительной продукции, так и на этапе ее восприятия и обсуждения. Отреагирование переживаний тесно связано с сенсорными, физическими свойствами изобразительных материалов и манипуляциями с ними в процессе творческой деятельности, а также их выражением в словесной форме. Дополнительные возможности для выражения чувств заключены в использовании музыки, ролевой игры и иных приемов творческого самовыражения, используемых в ходе арт-терапии, наряду с изобразительными средствами.

Значение фактора художественной экспрессии и импрессии относительно других факторов (фактора психотерапевтических и групповых отношений и фактора обратной связи) в достижении положительных эффектов арт-терапии было особенно велико у тех пациентов, которым было трудно выражать свои чувства и представления словами. Некоторые из них могут увлеченно работать над созданием индивидуальных рисунков, нередко отличающихся высокими эстетическими достоинствами. При объяснении же содержания своей продукции в ходе занятий эти больные обычно испытывают трудности. Попытки их вовлечения в те или иные виды совместной деятельности оказывались, как правило, малопродуктивными. Можно сделать вывод о том, что индивидуальная художественная деятельность таких больных в атмосфере группы отвечает их потребностям, в частности, потребности в сохранении психологической автономности, укреплении личных границ, организации и осмыслении опыта посредством индивидуальной творческой активности. Группа и психотерапевт оказывают на таких пациентов фасилитирующее и поддерживающее воздействие.

Проведенные нами исследования (с применением опросника творческих увлечений) недвусмысленно показывают, что участие в групповой арт-терапии способствует заметной активизации творческой активности пациентов, связанной как с творческой экспрессией, так и импрессией. Мы обратили внимание на то, что определенная категория больных демонстрирует особенно выраженный рост творческой и общекультурной активности на фоне реализации арт-терапевтической программы. Причем, такие пациенты могут различаться по нозологической принадлежности и синдромологическим особенностям. Часто решающее значение для проявления творческих наклонностей больных имеют не столько клинические, сколько личностные особенности, а также систематическая поддержка их творческих занятий близкими людьми, специалистом и обществом.

Средством психологической поддержки таких пациентов на пути их творческой самореализации в некоторых случаях выступает положительная оценка их изобразительной продукции. В отношении таких больных важная роль психотерапевта заключается в создании оптимальных условий для их самостоятельной работы и защите их личного пространства. Психотерапевт может оказывать им помощь технического характера и постепенно, с осторожностью, вовлекать их в различные виды вербальной обратной связи и иные формы работы на основе созданной изобразительной продукции (например, создание художественных повествований). Определенное значение для таких пациентов имеет экспонирование работ (в арт-терапевтическом кабинете, иных помещениях лечебно-реабилитационного учреждения и за его пределами, при условии получения от авторов информированного согласия на показ их работ), способствующее эмоциональной поддержке и повышению самооценки.

Групповая арт-терапия

Семейная арт-терапия

Индивидуальная арт-терапия

Групповые формы работы

В настоящее время в психиатрических учреждениях используется как индивидуальная, так и групповая арт-терапия. Ниже дается краткая характеристика трех основных организационных форм групповой арт-терапии – студийной, тематической и динамической группы. Два последних варианта относятся к общей категории интерактивных арт-терапевтических групп, но при этом различаются по организации работы, стилю ведения групп, а также показаниям к их применению.

Студийный вариант арт-терапии может быть показан пациентам с хроническими психическими заболеваниями, при наличии у них умеренного, либо выраженного снижения эмционально-волевых и коммуникативных возможностей. Динамический вариант групповой арт-терапии, предполагая более важную роль групповых отношений и вербальной обратной связи и неоднократно меняющийся на протяжении занятий характер транзактных процессов, может быть показан пациентам преимущественно с пограничными психическими расстройствами. В свою очередь, тематический вариант построения занятий, благодаря богатым возможностям для регулирования ведущим интенсивности и направленности транзакций, может рассматриваться как имеющий достаточно широкие показания к применению и допускающий участие как пациентов с хронизированными, так и подострыми психотическими состояниями (после купирования психотических симптомов), а также ППР (см. табл. 1)

Студийная открытая группа

Работа такой группы допускает непостоянство состава участников, а также предполагает свободную, демократичную атмосферу и использование специалистом недирективного подхода. Пациенты могут приходить в студию в установленное время, однако продолжительность пребывания на занятии для каждого из них может варьироваться, что позволяет использовать данную форму групповой арт-терапии в работе с пациентами с самыми разными психическими расстройствами, разным уровнем мотивации, развития художественных навыков, познавательных и коммуникативных возможностей.

При работе в студии в распоряжении пациентов имеются самые разные изобразительные материалы, которые они могут использовать по своему усмотрению. Поскольку с некоторыми материалами и техническими приемами работы с ними больные могут быть не знакомы, ведущий занятий может показывать им некоторые приемы. В то же время, поощряется творческая свобода и допустимость нетрадиционного использования художественных средств.

Во время занятий каждый работает более или менее самостоятельно, затрагивая значимые для себя темы. В некоторых случаях ведущий может использовать организующие воздействия, например, предлагать некоторые темы или приемы работы, главным образом, в тех случаях, когда участники проявляют нерешительность или повышенную тревожность. Время на создание работ варьируется в широком диапазоне. Одни пациенты за одно занятие могут попробовать разные материалы и создать несколько работ. Другие работают над одним произведением подчас в течение нескольких занятий.

В процессе изобразительной деятельности больных ведущий может подходить к участникам, девать им технические советы и оказывать эмоциональную поддержку. Тематические дискуссии для студийной группы не характерны. Групповые отношения и групповая динамика, как правило, не являются предметом анализа и обсуждения. Обсуждения художественной продукции участников хотя и проводятся, но имеют относительно простой характер и не предполагают ее интерпретацию и анализ в контексте проблем и значимых отношений авторов. Во многих случаях в конце каждого занятия или после серии занятий участникам предлагается показать друг другу работы, кратко их прокомментировать и сказать о своих впечатлениях.

Несмотря на то, что вербальный контакт между членами группы в ходе изобразительной работы ограничен, а группа является открытой, через некоторое время в ней формируется определенная культура.

Частота проведения и продолжительность занятий при использовании этой формы групповой арт-терапии может быть различной, также как и ее общая продолжительность. Также может варьироваться продолжительность всего курса занятий в студии. В то же время, как раньше, так и сейчас студийная форма арт-терапии рассчитана в основном на длительное посещение, требует от больных устойчивой мотивации к занятиям изобразительной деятельностью. Чаще всего срок посещения пациентами такой группы заранее не оговаривается. Многое зависит от условий проведения работы (стационар, диспансер, реабилитационный центр, клубный дом и т.д.). Кроме того, с учетом гетерогенного состава многих открытых групп и разной способности их членов к самостоятельной художественной деятельности, по мере достижения тех или иных результатов, они могут постепенно выбывать из группы. Нередки случаи многолетнего посещения пациентами таких групп.

Известны примеры обучения пациентов в студии определенным техникам изобразительной работы и придания их деятельности более выраженной производственной направленности. Так, в некоторых случаях пациенты создают типовые изделия из керамики, работают в технике батика и т. д. В этом случае есть основания рассматривать такую деятельность как форму эрготерапевтической активности, терапии занятостью.

Во многих случаях данная форма работы может быть с успехом использована с теми категориями пациентов, для которых участие в других формах групповой и индивидуальной арт-терапии затруднено или невозможно (например, из-за недостаточных коммуникативных навыков, слабоумия и т. д.).

Поскольку фактор творческой активности при этой форме групповой арт-терапии оказывается ведущим, психотерапевтические эффекты связаны, главным образом, с отвлекающим, седативным, активизирующим или катарическим воздействием художественного творчества. В тех же случаях, когда члены группы обладают достаточной мотивацией и рефлексивными способностями, они могут приходить к осознанию психологической нагрузки создаваемой изобразительной продукции, пониманию ее связи с собственной личностью и системной отношений. Для того, чтобы помочь пациентам с соответствующими способностями в осмыслении своего творчества, некоторые специалисты чередуют студийные групповые занятия с индивидуальными. Кроме того, с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациентов, он может уделять им индивидуальное внимание непосредственно в группе, выступая в роли посредника в их «диалоге» с собственной творческой продукцией.

Некоторые авторы убеждены, что терапевтический потенциал студийного варианта групповой арт-терапии еще далеко не исчерпан, и что именно он является основой арт-терапевтической деятельности (P. Allen, S. McNiff) – той средой, в которой пациенты и сами специалисты могут получать полноценный и разносторонний опыт художественной практики. Арт-терапевтическая студия создает значительные возможности для реализации проектов не только лечебной, но и социотерапевтической направленности, расцвета талантов художников-аутсайдеров с последующим продвижением их продукции на арт-рынок.

Зачастую арт-терапевтические студии являют собой яркие примеры творческого союза профессиональных художников и психически больных людей, увлеченно занимающихся изобразительным творчеством. Те и другие совместно реализуют оригинальные творческие проекты, результаты которых предъявляются обществу. Арт-терапевты, художники и пациенты участвует в различных художественных выставках и аукционах, выпускают разную художественно-полиграфическую продукцию, созданную на основе картин пациентов.

Яркими примерами студийной формы групповой арт-терапии в психиатрических учреждениях могут служить продолжающие успешно функционировать такие организации, как «Дом художников» (психиатрический стационар с центром изобразительного творчества художников-аутсайдеров в г. Гуггинге в Австрии, основанный психиатром Лео Навратилом, «Живой музей Нью-Йорка» – художественная мастерская, действующая на базе Криадмурской психиатрической больницы, художественная мастерская «Kunsthaus Kannen» при Алексианеровской психиатрической больнице в г. Мюнстере (Германия), арт-студия («Offenes Atelier»), при психиатрической клинике Шарите в Берлине.

В отличие от первых студий в психиатрической среде, действовавших на базе крупных психиатрических больниц и рассчитанных на пациентов с длительными и практически неограниченными сроками госпитализации, многие современные студии, действующие в амбулаторных условиях, представляют собой такое творческое пространство, которое максимально приближено к жизни пациентов за пределами клиник. В этом случае студия выступает одним из факторов их социальной интеграции и в силу большей открытости социуму и культуре, направленности на включение творческой продукции больных в современный художественный рынок по-своему и подчас весьма эффективно служит делу реабилитации психически больных людей и преодолению их клеймения.

Студийная арт-терапевтическая группа является такой формой организации творческой работы пациентов, которая создает условия для полноценной художественной практики, кооперации арт-терапевтов с художниками и другими представителями мира искусства (художественными критиками, кураторами выставочных проектов), достижения не только терапевтических и реабилитационных эффектов, но и создания качественной изобразительной продукции. Эта продукция может быть предъявлена обществу, стать частью современного культурного ландшафта, служить изменению отношения общества к людям с проблемами психического здоровья.

 

 

Тематическая группа

Тематическая группа предполагает большую степень организованности хода занятий по сравнению со студийной и динамической группами. Это достигается, главным образом, за счет фокусировки внимания членов группы на какой-либо значимой для них теме или на определенных техниках изобразительного характера. В большинстве случаев тематические группы являются полуоткрытыми. Отдельные участники группы могут прекращать работу на том или ином ее этапе, в то же время, в группу могут включаться новые члены. Это возможно в силу того, что фактору групповой динамики в такой группе не придается столь большого значения, как в динамически-ориентированной группе. В то же время, работа этой группы более интерактивна, чем студийной. Как правило, тематическая группа работает непродолжительное время, ориентируясь на решение тех или иных конкретных проблем ее участников.

Занятия имеют трехчастную структуру с характерной для нее начальной («разогрев»), основной, связанной с созданием изобразительной продукции на определенную тему с последующим осуждением работ в контексте темы, и завершающую фазы с подведением итогов занятия.

В процессе занятий могут быть использованы разные темы, как правило, соответствующие определенным запросам и проблемам пациентов, а также «мишеням» лечебного воздействия, разным тактическим и стратегическим задачам арт-терапии. Темы обычно делятся на несколько групп. Так, например, имеется группа тем, предназначенных для начального знакомства пациентов с возможностями разных изобразительных средств, снятия тревоги, повышения спонтанности творческих проявлений. Данная группа тем также нередко применяется на этапе «разогрева» с целью активизации участников занятия. Группа тем «Восприятие себя» используется для исследования и коррекции системы отношений пациентов, прежде всего, их отношения к себе, и включает создание реалистических или символических автопортретов или гербов, рисование воспоминаний, изображение представлений пациентов о своем прошлом, настоящем и будущем, жизненных целях и т. д.. Имеется группа тем, предназначенных для активизации творческого взаимодействия в группе и служащих основой для парной и общегрупповой активности.

Позиция арт-терапевта при использовании тематического подхода отличается большей директивностью, по сравнению с динамическим и студийным подходами. Он выступает в качестве безусловного лидера, организуя деятельность членов группы, нередко выступая инициатором в выдвижении тех или иных тем и развертывании дискуссий, активно использует собственные комментарии, коррегирует ложные умозаключения членов группы, дает советы, предоставляет им определенную информацию а, в случае необходимости, оказывает также прямую эмоциональную поддержку, использует убеждение, внушение и другие формы психотерапевтического воздействия.

На развитие тематического подхода в групповой арт-терапии оказала влияние теория и практика групповой психотерапии, а также когнитивно-поведенческий и психообразовательный подходы. Немаловажную роль в его распространении сыграло сокращение сроков стационарного лечения, в связи с чем, возникла необходимость в фокусировке на определенных «мишенях» воздействия, проработке конкретных проблем пациентов и их обучении. В последние годы методика проведения тематических групповых занятий продолжает совершенствоваться – в значительной мере под давлением все возрастающих требований к эффективности методов психотерапии.

Достоинствами тематической группы применительно к условиям государственных психиатрических учреждений являются:

· возможность участия пациентов с разными формами психических расстройств, но в любом случае, при сохранных способностях фокусировки на выбранной теме, следовании групповым правилам и участия в групповых дискуссиях;

· полуоткрытый характер группы, позволяющий включать в нее новых пациентов;

· возможность проведения этого вида работы в форме курсов небольшой и средней продолжительности, что позволяет включить его в работу стационаров и дневных стационаров, а также различных программ амбулаторной поддержки и реабилитации психически больных;

· акцент на социальном опыте пациентов, развитии их коммуникативных навыков, удовлетворении потребностей в общении и взаимной поддержке;

· использование широкого набора различных факторов лечебно-реабилитационного воздействия;

· относительно высокая степень организованности работы и директивности ведущего в условиях тематической группы способствуют преодолению тревоги, соответствует ожиданиям большинства пациентов и особенностям институциональной культуры государственного психиатрического учреждения;

· экономичность данного вида работы и возможность его использования даже при весьма ограниченных материальных ресурсах.

К участию в тематической группе пациенты с выраженным слабоумием, находящиеся в острой фазе психического расстройства, сопровождающейся проявлением галлюцинаторно-бредовой симптоматики, маниакальным возбуждением или психомоторной заторможенностью, а также больные с грубыми поведенческими нарушениями обычно не допускаются.

В силу директивности позиции ведущего и при недостаточном внимании с его стороны к текущего состоянию и потребностям пациентов, в процессе реализации этой формы групповой арт-терапии создается определенный риск навязывания группе тех тем и провокации таких переживаний, к работе с которыми участники могут быть еще не готовы. Если пациентам по ходу развития группового процесса не предоставляется возможность проявления все большей инициативы и самостоятельности, то тематическая группа может поддерживать зависимость участников от ведущего. Иногда в таких группах также не уделяется достаточного внимания отношениям членов группы друг с другом и ведущим, вопросам групповой динамики.

В то же время, имеется большое число авторов, которые считают, что при достаточной гибкости и открытости ведущего тематический подход может применяться весьма успешно. Р. Торнтон (Thornton R., 1985), например, пишет, что данный подход может применяться взвешенно – скорее в форме осторожных предложений, чем директив, с полным осознанием психотерапевтом вопросов переноса, для того, чтобы сделать работу группы более интенсивной. По его мнению, без элементов директивности, заложенных в тематическом подходе, работа группы может протекать в слишком замедленном темпе и приводить к неоправданному возрастанию тревожности у некоторых участников.

Х. Гринвуд и Г. Лейтон (Greenwood H. and Layton G., 1987) утверждают, что мягкое структурирование деятельности участников группы, когда темы периодически и осторожно предлагаются психотерапевтом, оказывается весьма продуктивным. Эти авторы считают, что вместо того, чтобы предлагать группе свои темы, ведущий может стимулировать ее к их спонтанному выбору. В то же время, они отмечают, что это иногда может усиливать тревогу и растерянность и вести к нарастанию дезинтеграции у склонных к психотическим переживаниям пациентов.

Содержание занятий тематической группы может определяться не только клинико-нозологическим, но и социодемографическим составом ее участников, их культурным и социальным опытом, актуальной для них психологической проблематикой. Тематическая групповая арт-терапия может применяться в работе с широким кругом клиентов, что связано с большими возможностями варьирования темами, в зависимости от состава группы и задач работы. Данный подход может, в частности, использоваться у пациентов с психозами (при отсутствии острой психотической симптоматики, слабоумия и грубых поведенческих нарушений) на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса – не только для проработки имеющихся у них межличностных проблем и преодоления психологических реакций на болезнь и ее последствия, но и с целью развития комплекса жизненных навыков, необходимых для более успешной психосоциальной адаптации.

Использование тематического варианта групповой арт-терапии может дать положительный эффект по мере ослабления психотической симптоматики (под влиянием психофармакотерапии), выхода на первый план психологических проблем и симптомов невротического уровня, в частности, в форме депрессивных реакций, сопровождающихся ощущением тревоги, уныния, скуки и апатии. Подобные реакции в той или иной степени выраженности имеются у значительного числа психотических больных и связаны с личностной дезадаптацией. Тематический подход может способствовать преодолению ощущения пустоты и бессмысленности существования, негативной оценки жизненных перспектив.

Данный подход также может способствовать лучшему пониманию больными особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни, развитию навыков саморегуляции и эффективных вариантов копинг-поведения, формированию более адекватной, положительной самооценки, осознанию своих возможностей и жизненных целей, развитию коммуникативных навыков, творческих увлечений, совершенствованию способности к принятию самостоятельных решений, формированию устойчивой системы социально-значимых связей.

Элементы тематического подхода, при достаточном внимании к вопросам групповой динамики, могут также с успехом применяться у пациентов с пограничными психическими расстройствами (ППР), аддикциями, а также в рамках различных тренингов преимущественно обучающей, психообразовательной направленности.

Тематическая группа позволяет использовать все три глобальных фактора лечебно-реабилитационного