Немедикаментозные мероприятия

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость обязательной терапии АГ у женщин в постменопаузе, которую необходимо начинать именно с назначения немедикаментозных методов лечения: низкокалорийной диеты (особенно при избыточной массе тела), уменьшения потребления хлористого натрия с пищей и повышения физической активности. Рекомендуется постепенное снижение массы тела (приблизительно на 10-15% от исходной массы тела в течение не менее чем за 6 месяцев), снижение массы тела до 0,5 - 1 кг в неделю считается безопасным; ежедневная умеренная физическая активность более 30 минут в день. У женщин с ожирением снижение массы тела на 5-10% обычно эффективно влияет на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: общая смертность снижается на 20%, смертность от ССЗ на 90% (Williamson D.F. et al, 1995).

С современной точки зрения считается, что потребление хлорида натрия является одним из важнейших диетических факторов, влияющих на гомеостаз кальция и определяющих экскрецию кальция с мочой, независимо от его абсорбции в кишечнике. Доказано, что увеличение потребления натрия на 100 ммоль приводит к увеличению экскреции кальция на 1 ммоль. Постоянная гиперкальциурия приводит к потере минеральной массы костей. Выявлена достоверная отрицательная корреляция между уровнем АД и минеральной плотностью кости: повышенное АД при этом предшествует потере костной массы, что немаловажно у женщин в климактерическом периоде.

Связь между избыточным потреблением поваренной соли и повышением АД была установлена во многих исследованиях (Kawasaki T. Et al, 1978; Saggar-Malik A.K. et al, 1996; Cappuccio F.P., Mac Gregor G.A., 1997). Причем, только часть (22-58%) больных эссенциальной гипертензией реагируют повышением АД на избыточное потребление хлорида натрия (Маслова Н.П. и соавт., 2000). Механизмы этого феномена изучены недостаточно. Обсуждается участие генетических факторов, нарушений экскреторной функции почек, гиперинсулинемии, нейрогенных и гуморальных систем регуляции АД. Чувствительность к хлориду натрия наиболее характерна для женщин старшего возраста, а также при сочетании артериальной гипертензии с ожирением, сахарным диабетом. У таких больных часто выявляются и нарушения кальциевого обмена: повышенная экскреция кальция и цАМФ с мочой, более низкий уровень ионизированного кальция сыворотки крови, повышенные уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) и витамина D, усиленная абсорбция кальция в кишечнике. Такие нарушения кальциевого обмена могут являться результатом вторичной гиперфункции паращитовидных желез при недостаточном поступлении экзогенного кальция или повышенных его потерях.

Имеются также немногочисленные сообщения о гипотензивном эффекте препаратов кальция при сольиндуцированном повышении АД. Длительный хронический дефицит кальция в пище может приводить к повышению АД. Существует порог потребления кальция (400-500 мг/сут.), ниже которого частота АГ возрастает в несколько раз. Исследования Mc Carron D.A. (1999) показали, что уровень общего и ионизированного кальция сыворотки у больных АГ ниже, чем у здоровых людей, что авторы связывали с прямым действием кальция, а также с активностью ПТГ и/или 1,25-дигидроксивитамина D₃ на уровень АД. Анализ результатов эпидемиологических исследований показал, что препараты кальция обладают гипотензивным действием только в случае его исходного дефицита. По данным Демешко О.Н. и Чуриной С.К. (2003), препараты кальция, не обладая прямым гипотензивным действием, достоверно снижают прирост АД, вызванный избыточным потреблением поваренной соли, а также уменьшают количество чувствительных к хлориду натрия больных АГ. Приведенные данные свидетельствуют о том, что недостаточное поступление кальция может быть одним из факторов, способствующих развитию чувствительности к поваренной соли, тогда как избыточное потребление хлорида натрия усугубляет нарушения кальциевого обмена у больных АГ. В пользу этого предположения говорит тот факт, что объемзависимая форма АГ свойственна больным, у которых нарушения кальциевого обмена наиболее выражены. Избыточное потребление хлорида натрия усугубляет эти нарушения за счет усиления экскреции кальция с мочой. Прием препаратов кальция нормализует уровень общего кальция в плазме, а также приводит к достоверному снижению потерь кальция с мочой (при нагрузке хлоридом натрия).

У 50% или более лиц с АГ и ожирением поддерживаемое снижение массы тела ассоциировано со снижением уровня АД. У женщин уменьшение массы тела способствует более раннему снижению АД на фоне гипотензивной терапии. А само снижение АД обычно сопутствует умеренному или значительному снижению массы тела, и имеет тенденцию к стабилизации через несколько месяцев (Wilansky, Willerson, 2002). Уменьшение систолического и диастолического АД на килограмм потери массы тела может в среднем составлять от 1 до 4 мм. рт. ст. и от 1 до 2 мм. рт. ст. соответственно, хотя вариабельность показателей у разных людей значительна. Ограничение приема соли может усилить эффект, но снижение АД при снижении массы тела может происходить и независимо от диеты со сниженным содержанием соли. У женщин снижение массы тела оказывает эффект независимо от энергетических ограничений. Улучшение липидного профиля наблюдается только при сочетании аэробных физических упражнений и диеты (Kuhn F.E. et al., 1993; Appel L.J. et al., 1997; Welton P.K. et al., 1998, Krauss R.M. et al., 2001).

Как показали результаты исследований женщин, находящихся в постменопаузальном периоде, соблюдение диеты с высоким содержанием зерновых продуктов и клетчатки связано со снижением риска ССЗ. Диеты с высоким содержанием фруктов и овощей снижают риск развития заболеваний сердца, инсульта и АГ (Jeppesen J. Et al., 1997; Jacobs D.R. et al., 1998; Law M.R., Morris J.K., 1998).

Выполнение пациентками этих рекомендаций может привести не только к снижению артериального давления, но и к положительному воздействию на сопутствующие факторы риска: инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемию и гипертрофию миокарда левого желудочка. Однако повседневный практический опыт убеждает в том, что подавляющее большинство пациенток не следует этим рекомендациям, а отдает предпочтение медикаментозной терапии.

В исследовании NHS(Nurses' Health Study) было установлено, что смена образа жизни на менее "разрушительный" позволяет снизить риск развития заболеваний коронарных сосудов более чем на 80%. Ниже указаны основные составляющие "здорового" образа жизни, сформулированные по завершении NHS на основании исследования 84129 женщин без сердечно-сосудистых заболеваний, диабета или рака и не получавших ЗГТ.

Компоненты образа жизни, ведущего к уменьшению сердечно-сосудистых заболеваний на 90% у женщин в постменопаузе (по данным NHS):

· умеренная физическая нагрузка -30 мин быстрой ходьбы в день;

· умеренный вес - индекс массы тела <25;

· умеренное здоровое питание - высокое содержание в рационе овощей и фруктов, низкая гликемическая нагрузка с относительно высоким отношением полиненасыщенные жиры/насыщенные жиры;

· отсутствие курения табака.

Особенности питания в период менопаузы:

· Приём достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л) на фоне сниженного потребления соли (3-5 г).

· Снижение потребления жиров животного происхождения. Исключить продукты, содержащие «скрытые жиры»: сосиски, сардельки, колбасу, плавленый сыр, творожные сырки, гамбургеры, чипсы, сдобу (особенно из слоёного и песочного теста), халву, сливочное мороженое, майонез. Изменить методы кулинарной обработки пищи: вместо жаренья на сковороде, во фритюре, кляре, панировки – запекание (духовка, СВЧ-печь), тушение, отваривание, гриль.

· Ограничить употребление легкоусвояемых углеводов: сахар, белый и молочный шоколад, карамель, варенье. В ограниченном количестве можно разрешить зефир, мармелад, пастилу, джем и конфитюр с пониженным содержанием сахара. В небольшом количестве – горький, чёрный шоколад, содержащий какао-бобы, магний, теобромин, полифенолы, оказывающие антиоксидантное действие.

· Достаточное употребление белков животного происхождения для поддержания мышечной массы, во избежание нарастания инсулинорезистентности.

· Важные продукты: рыба (судак, треска, ледяная, скумбрия, сельдь, форель, сёмга) 2-3 раза в неделю, постное мясо (говядина, баранина, крольчатина, белое мясо курицы, индейки) 1-2 раза в неделю, яйца до 3 штук в неделю. Соя содержит фитогормоны, по структуре сходные с эстрогенами, оказывает положительный эффект на состояние сердечно-сосудистой системы и плотность костной ткани. Молочные продукты пониженной жирности – основной источник кальция, необходимого для профилактики прогрессирования остеопороза. Одна из доминант питания – зерновые (хлеб из муки грубого помола, с отрубями, ржаной хлеб; гречневая, овсяная каши, необрушенный рис, мюсли, макароны из твёрдых сортов пшеницы) способствуют снижению холестерина, являются важнейшими источниками витаминов группы В. Овощи, фрукты, зелёные культуры содержат антиоксиданты (витамины А, С, Е, В₂, РР, биофлавоноиды, фитогормоны), которые нормализуют липидный спектр крови, обеспечивают организм калием, магнием.

· Не переедать.

 

Медикаментозное лечение

У женщин с АГ в климактерическом периоде, одновременно с немедикаментозной терапией целесообразно применение препаратов, обладающих вазодилятирующим, натрийуретическим действием, "метаболически нейтральных", способных замедлить ремоделирование миокарда и вызвать регресс гипертрофии левого желудочка.

Эффективность антигипертензивной терапии в плане снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений у женщин и мужчин неоднозначна и противоречива. Известно, что терапия диуретиками и бета-блокаторами у женщин эффективна в снижении частоты инсульта, у мужчин - инсульта, коронарных событий, общей и сердечно-сосудистой смертности (проект INDANA - мета-анализ 7 исследований). В исследованиях MRC, TOMHS было показано, что преимуществ антигипертензивной терапии у мужчин, в сравнении с женщинами, нет. Назначение препаратов зависит от суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо учитывать не только степень снижения АД при назначении антигипертензивной терапии, но и влияние ее на развитие и течение остеопороза, на выраженность нарушений липидного спектра, на активность симпатоадреналовой системы, как важнейшего патогенетического механизма поддержания высокого уровня АД у женщин в менопаузе. Тиазидовые диуретики зарекомендовали себя как антигипертензивные препараты первой линии, снижающие частоту остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе. Эффективность этих препаратов в лечении женщин с АГ доказана мета-анализом 46 исследований, показавшим, что больные АГ женщины чаще, чем мужчины, применяют диуретики. В последние годы получены данные, что блокаторы рецепторов к ангиотензину II 1 -го типа обладают также гипокальциурическим действием, обеспечивая профилактику остеопороза, и могут рассматриваться как препараты второго ряда для лечения АГ в пери- и постменопаузе. Агонисты имидазолиновых рецепторов и липофильные селективные бета-адреноблокаторы - патогенетически обоснованные группы препаратов для лечения АГ у женщин в менопаузе.

В сравнительном многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании MADAM отдается предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращаюшего фермента (ИАПФ) с учетом хорошей переносимости препаратов этой группы, их более выраженного влияния на гипертрофию левого желудочка по сравнению с другими классами гипотензивных препаратов, положительного влияния на инсулинорезистентность, отсутствия отрицательных эффектов на процессы метаболизма. Проведенные исследования показали, что ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на функцию остеобластов и активность ферментов, участвующих в костеобразовании. В исследовании определялись антигипертензивные эффекты, безопасность и переносимость следующих препаратов: моэксиприл, гидрохлортиазид, атенолол, нитрендипин. Исследователи пришли к выводу, что моэксиприл лучше переносится, метаболически нейтрален, не увеличивает потери костной ткани, не влияет на благоприятные сдвиги при назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ). ЗГТ не изменяет действие моэксиприла. Эффективность атенолола была высокой, но он увеличивал гликозилированный гемоглобин. Комбинация моэксиприла с гидрохлортиазидом была также эффективна, безопасна и не требовала коррекции дозы в зависимости от пола.

Проведенный анализ течения климактерического синдрома при длительной терапии ингибиторами АПФ позволяет утверждать, что антигипертензивная терапия препаратами данной группы способствует облегчению течения как климактерического синдрома в целом, так и некоторых отдельных групп нарушений, встречающихся у женщин в постменопаузе - нейровегетативных и психоэмоциональных. Именно нейровегетативные симптомы, такие как чувство жара, приливы, избыточная потливость, сердцебиение в покое и др. доставляют наибольшее беспокойство женщинам в постменопаузе. Терапия ингибиторами АПФ позволяет значительно улучшить качество жизни женщин с АГ в постменопаузе. Улучшение картины нейровегетативных нарушений происходит, в первую очередь, непосредственно за счет снижения АД. Отмечено положительное влияние ингибиторов АПФ на простациклин-тромбоксановый комплекс, систему простагландинов, секрецию эндотелий-релаксирующего фактора, а как следствие этого, снижение ОПСС. Приведенные эффекты ингибиторов АПФ способны облегчать течение нейровегетативных проявлений климактерического синдрома, что подтверждено в исследовании. Восстанавливая циркадианный ритм и показатели вариабельности АД при длительной терапии артериальной гипертензии в постменопаузе, ингибиторы АПФ устраняют дополнительный отягощающий фактор сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней при АГ.

В исследовании Воловниковой В.А. и Шишкина А.Н. (2001) по изучению эффективности другого ИАПФ - диротона (лизиноприла) у женщин с мягкой и умеренной АГ, находящихся в постменопаузальном периоде, хороший результат лечения был достигнут у 2/3 исследуемых. Эти данные согласуются с результатами многоцентровых исследований, показавших, что при мягкой и умеренной АГ ингибиторы АПФ способны нормализовать АД в 50-70% случаев. Проведенное исследование продемонстрировало нормализующее влияние диротона (лизиноприла) на двухфазный ритм АД. Подтверждено отсутствие отрицательного эффекта лизиноприла на циркадные ритмы АД. Диротон не оказывал влияния на ЧСС. По данным эхокардиографических и радионуклидных исследований, ингибиторы АПФ, и в частности лизиноприл, в большей степени, чем гипотензивные препараты других классов, способны уменьшать ММЛЖ при его гипертрофии, которая считается независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности. Уменьшение массы миокарда, как благоприятное последствие гипотензивной терапии, приводит к улучшению систолической функции, коронарного кpoвоснабжения, уменьшению риска развития желудочковых аритмий и сердечной недостаточности.

Обобщая результаты проведенного исследования следует отметить, что диротон является эффективным антигипертензивным препаратом и может успешно применяться при лечении АГ у женщин в климактерическом периоде. Препарат характеризуется хорошей переносимостью, низкой частотой побочных эффектов, отсутствием влияния на процессы метаболизма, благоприятно влияет на суточный профиль АД, обладает равномерным антигипертензивным действием на протяжении суток, может использоваться в комбинации с другими препаратами.

По мнению отечественных и зарубежных авторов, комбинированная терапия ингибитором АПФ и тиазидовым диуретиком является наиболее благоприятной у женщин в постменопаузальном периоде. В пользу комбинированной терапии свидетельствуют данные, подтверждающие синергическое действие этих препаратов, их способность взаимного нивелирования побочных эффектов друг друга. Имеются данные, подтверждающие возможность использования более низких доз лизиноприла в комбинации с тиазидовыми диуретиками. При сопоставлении эффективности комбинированной терапии каптоприлом, эналаприлом и лизиноприлом в сочетании с диуретиками отмечено, что комбинация с лизиноприлом - является предпочтительнее ввиду более равномерного антигипертензивного действия в течение суток, более высокого коэффициента отношения остаточного гипотензивного эффекта к максимальному (Воловникова В.А., Шишкина А.Н., 2001). Исходя из вышеперечисленного, сочетание ИАПФ с небольшими дозами диуретиков (гипотиазид 12,5 мг ежедневно) можно отнести к терапии выбора для лечения женщин в постменопаузе.

В случае необходимости комбинированного назначения ИАПФ с НПВС, вероятно, следует отдавать предпочтение не пролекарствам, а активным лекарственным формам ИАПФ, в частности лизиноприлу (диротон), не нуждающимся в гидролизной активации и метаболизме на уровне печени (немаловажно для больных с патологией печени).

Имеются теоретические основания предполагать, что пролекарственные формы ИАПФ (в частности эналаприла малеат) и НПВС (в частности ацетилсалициловая кислота – АСК) могут находиться в конкурентных взаимоотношениях в процессе печеночного метаболизма. Возможно, речь идет о жесткой конкуренции в использовании процесса эстеразного гидролиза для биоактивации эналаприла малеата и биоинактивации АСК (Савенков М.П., Иванова С.Н., 2001).

В клинической практике нередко встречается ситуация, когда женщины принимают достаточно длительно (в течение нескольких недель, месяцев) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с анальгетической целью. Эта проблема имеет два аспекта. Доказано, что прием НПВП является независимым фактором риска АГ и коррелирует с длительностью терапии. Другой аспект этой проблемы связан с потенциальной способностью НПВП снижать эффективность гипотензивной терапии. Результаты метаанализа 54-х клинических исследований свидетельствуют о том, что такие НПВП, как индометацин, пероксикам, напроксен в средних терапевтических дозах и ибупрофен (в высокой дозе), обладают способностью снижать эффективность бета-блокаторов, диуретиков, ингибиторов АПФ (АД повышается на 6; 2,9; 5,4 мм.рт.ст. соответственно при добавлении НПВП), но не влияют на гипотензивное действие антагонистов кальция.

Учитывая жизненно важную необходимость в поддержании нормального уровня АД у пациентов с АГ и сопутствующим хроническим болевым синдромом, требуется применение безопасных (эрозии и кровоточивость слизистой желудочно-кишечного тракта) и одновременно эффективных НПВП у этих больных. Удовлетворять таким параметрам на сегодняшний день наиболее вероятно могут препараты нового класса из группы НПВП – селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, целебрекс), которые лишены нежелательных эффектов при взаимодействии с гипотензивными препаратами в реальной практике. (Сторожаков Г.И., Постникова С.Л., 2003). При невозможности их использования предпочтение необходимо отдавать антагонистам кальция.

В то же время, боль в шейном и поясничном отделах позвоночника, скованность мышц по утрам, мышечные спазмы и т.д. могут быть обусловлены болезненным спазмом мышц, связанным с характерным для менопаузы психическим симптомокомплексом, который может приводить к ослаблению физической активности. При таких нарушениях снижается болевой порог и формируется неправильная походка, в результате чего ухудшается поддержание позы и появляются двигательные расстройства, которые, в свою очередь, способствуют дальнейшему углублению психических симптомов. Образуется замкнутый круг. Центрально-активные миорелаксанты могут разрывать этот замкнутый круг. Из веществ этой группы мидокалм, помимо способности расслаблять мышцы, обладает способностью усиливать периферическое кровообращение (Fay V. и соавт. (2002)). Мидокалм может быть препаратом выбора при сочетании боли в позвоночнике с АГ, требующей назначения ИАПФ.

В то же время, отмечено положительное влияние таких ингибиторов АПФ, как эднит и диротон на состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ), что объясняется увеличением уровня эндогенного простагландина Е₂ и его цитопротективным действием и улучшением микроциркуляции в периферических органах и тканях, в том числе и желудочно-кишечного тракта важно у больных с эрозивными гастритами и язвенной болезнью (Алексеенко С.А. и соавт., 2002).

Для адекватного лечения АГ необходимо учитывать весь спектр имеющихся у больного факторов риска, так как некоторые из них требуют назначения определенных групп антигипертензивных средств. Поэтому при индивидуальном подборе терапии на первое место выходит поиск препаратов, которые не только снижают АД, но и предупреждают или замедляют развитие осложнений АГ.

Несмотря на то, что данные о действии различных групп гипотензивных средств на церебральную гемодинамику весьма противоречивы и малочисленны, не вызывает сомнения тот факт, что все они влияют на мозговой кровоток. Какие из препаратов приводят к дискоординации регуляторных механизмов и ухудшению перфузии мозга, а какие помимо антигипертензивного действия нормализуют ауторегуляцию и препятствуют патологическому ремоделированию сосудов мозга, остается до настоящего времени неясным. Так, Troisi и соавт. (1998 г.) обнаружили, что при использовании b-блокаторов у молодых пациентов с неосложненной гипертензией отмечается нормализация реактивности церебральных сосудов, хотя скоростные параметры кровотока практически не меняются. Другие же исследователи описывают нарастание депрессии мозгового кровообращения при применения некоторых b-блокаторов. Обнаружено, что дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) вызывают уменьшение сосудистого сопротивления и линейной скорости кровотока в интрацеребральных артериях. При этом данные изменения коррелируют со степенью снижения АД. Относительно дилтиазема большинство исследователей сходятся во мнении об отсутствии существенного влияния этой группы АК на МК. По данным Pack Val Guin и соавт. (1998 г.) прием препаратов группы верапамила сопровождается увеличением линейной скорости кровотока (ЛСК) как в крупных экстра-, так и в интракраниальных артериях. Кроме этого, в исследовании VHAS обнаружено, что длительное лечение верапамилом сопровождается более медленным развитием атеросклероза у больных АГ.

В работах, посвященных изучению влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на мозговой кровоток, большинство исследователей отмечают отсутствие изменений скоростных показателей и сопротивления сосудов. Поэтому эта группа препаратов считается наиболее безопасной в плане риска развития церебральной ишемии.

Так, терапия лизиноприлом сопровождается восстановлением реактивности церебральных сосудов. Это проявляется нормализацией реакции дилатации и увеличением способности СМА к вазоконстрикции. Кроме этого при приеме лизиноприла происходит достоверное уменьшение сопротивления интракраниальных сосудов. На фоне лечения метопрололом происходит снижение скорости кровотока в магистральных артериях мозга, но сопротивление сосудов остается на прежнем уровне. Улучшение реактивности сосудов при приеме метопролола проявляется лишь увеличением способности СМА к вазоконстрикции. Как было отмечено выше, изменение суточного профиля на фоне терапии является крайне важным, так как известно, что не только уровень АД определяет развитие осложнений АГ, но и нарушение циркадного ритма. В первую очередь это относится к изменению суточного ритма с повышением АД в ночные часы. Лизиноприл оказывает благоприятное воздействие на суточный ритм, уменьшая число больных с повышением АД в ночные часы, в то время как терапия метопрололом ведет к увеличению числа пациентов с недостаточным и избыточным снижением АД в ночные часы (Харахашян А.В. и соавт., 2003).

Особый интерес представляет комбинированная терапия ИАПФ с кавинтоном - препаратом с вазоактивным, нейрометаболическим и оптимизирующим гемореологические свойства крови действием. Производный от растительного алкалоида девинкана, этиловый эфир аповинкаминовой кислоты (этилаповинкаминат, ЭА) – кавинтон, улучшает церебральный кровоток и реологические свойства крови и влияет на основные элементы каскада ишемических реакций, обеспечивая прямую защиту нервной ткани (Хаджиев Д., 2003). Важную роль в защите нервной ткани под влиянием кавинтона играют антиоксидантные свойства препарата, которые, по данным проведенных исследований, выше, чем у пентоксифиллина и пирацетама. В других экспериментах было установлено, что кавинтон также предотвращает развитие окислительного стресса, что может ослаблять повреждение нейронов. Однократное внутривенное введение кавинтона больным с хроническим ишемическим инсультом улучшает транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер не только в области ишемии, но и в здоровом полушарии. Следовательно, кавинтон, обеспечивающий как прямую так и опосредованную (благодаря усилению церебрального кровотока и благоприятному влиянию на реологические свойства крови) защиту нервной ткани, может занять важное место в патогенетическом лечении ишемических нарушений мозгового кровотока.

Таким образом, тактика лечения АГ у женщин зависит от стадии климактерия. В период ранних климактерических симптомов наиболее эффективными следует считать препараты, нормализующие вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатикотонии и гиперкинетический тип кровообращения: бета-адреноблокаторы и агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов. Следует учитывать сочетанные метаболические нарушения, поэтому предпочтение необходимо отдавать селективным бета-адреноблокаторам (метопролол, бисопролол).

На более поздних этапах становленияклимактерической АГ, характеризующейся высоким общим периферическим сопротивлением сосудов, гипокинетическим типом кровообращения, отечным синдромом, формированием гипертрофии левого желудочка и метаболического синдрома, наиболее оправданным с патогенетической точки зрения является применением препаратов с натрийуретическими и вазодилятирующими эффектами: диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция (Фомина И.Г., Брагина А.Е., 2004). Однако, необходимо учитывать возможность развития отеков нижних конечностей на фоне приема антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, особенно у пациенток с сопутствующей венозной недостаточностью.

У женщин в постменопаузе преобладают низкорениновые и норморениновые формы АГ, что определяет нередко менее выраженный и/или отсроченный эффект ИАПФ. Тиазидные диуретики имеют особое значение при лечении женщин с остеопорозом.

При лечении АГ необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, накладывающей отпечаток на эффективность препаратов, возможность возникновения побочных эффектов, требующих коррекции терапии и выбора адекватных антигипертензивных препаратов.