Кафедра инфекционных болезней

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Сафонов А.Д.

Преподаватель:

К.м.н., ассистент Нурпейсова А. Х.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Буканова Надежда Петровна

Куратор: студентка 5 курса,

512 группы, Лечебного факультета

ФИО студента: Змиевская Наталья Владимировна

Период курации: с 25.04 по 05.05.2017.

Оценка преподавателя:

Подпись преподавателя:

Омск – 2017

Общие сведения (паспортная часть)

1. Ф.И.О.: Буканова Надежда Петровна

2. Возраст, дата рождения: 60 лет, 30.10.1956. г.

3. Пол: женский

4. Постоянное место жительства: г. Омск, ул, Лукашевича 7,кв 10

5. Место работы: на пенсии

6. Образование:

7. Дата поступления: 25.04.2017

8. Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит

9. Диагноз приемного отделения: Вирусные гепатит, неуточненный

10. Клинический диагноз:

основное заболевание: Вирусный гепатит А(aHAV IgM+), желтушная форма, средняя степень тяжести

сопутствующий: СД 2 тип (2012год)

осложнения основного заболевания:

 

Жалобы больного при поступлении:

на желтушность кожи, склер и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту, чувство тяжести в правом подреберье, плохой сон, общую слабость, сонливость, повышение температуры тела до фебрильных цифр.

Анамнез данного заболевания:

Считает себя больной с 11.04.2017 года. Заболевание развивалось постепенно, появилась слабость, недомогание, повысилась температура до 37,5º, появилось чувство полного живота, была однократная рвота, беспокоил умеренный зуд кожи. С18.04. заметила потемнение мочи, светлый кал. 24.04 утром дочь обратила внимание на желтую окраску кожи и склер у больной. Вызвали скорую медицинскую помощь 24.04.2017 г, доставлен в БУЗОО ГКБ №1, оттуда направлен в Инфекционную больницу №1 Далматова с последующей госпитализацией

 

Эпидемический анамнез.

Контакт с больными на отрицает. Половой путь передачи исключает. В доме проживает дочь больной 35 лет, здорова. Питьевую воду набирают из крана. Личную гигиену больная соблюдает. Парентеральные вмешательства: в 2016 (октябрь-ноябрь) проходила лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей в БУЗОО ГК №1 им.Кабанова; в феврале в/м и в/в инъекции.Перелевание крови, употребление наркотиком отрицает. В 1993-1997 гг была донором.

В последнее время больная за территорию Омской области не выезжала. Речную рыбу из Иртыша в пищу не употребляет.

Заключение: источник инфекции неизвестен. Возможный путь передачи-парентеральный. Восприимчивость организма высокая. После перенесения инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Анамнез жизни больного

Родилась в срок доношенным ребёнком от здоровых родителей в г. Омске. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 9 классов, получила среднее специальное образование. Не работает, профессиональных вредностей не имела. Живёт в благоустроенной квартире, в благоприятно-бытовых условиях, питание регулярное. Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Аллергии нет. Наличие бронхиальной астмы, туберкулёза, гепатита, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Операции - аппендицит в детстве.

 

Объективный статус.

1. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное, выражение лица спокойное.

2. Кожные покровы субэктеричны, особенно кожа ладоней, обычной влажности, тургор кожи сохранен. Отмечается интенсивное желтушное прокрашивание склер.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

 

3. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.

4. Состояние сердечно-сосудистой системы. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частота 80 в минуту, умеренного наполнения, напряжения и величины. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. При осмотре прекардиальной области деформаций не выявлено, верхушечный толчок не визуализируется, патологические пульсации над областью сердца и крупных сосудов отсутствуют.

При пальпации прекардиальной области верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, высокий, умеренной силы, нерезистентный, положительный. Патологические пульсации (сердечный толчок, пульсация аорты, лёгочной артерии, эпигастральная) систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

При аускультации тоны сердца ясные ритмичные, частота сердечных сокращений 80 в минуту. Соотношение первого и второго тонов на верхушке сердца не изменено, расщепления и раздвоения I тона нет, II тон одинаковый на аорте и лёгочной артерии, акцента, расщепления и раздвоения II тона нет. Дополнительные тоны не выслушиваются.

5. Органы дыхания. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичной, умеренной глубины. Частота дыхательных движений -18 в минуту. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха не изменено. Вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхании не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, умеренной силы.

При сравнительной перкуссии лёгких на симметричных участках по передней, боковой и задней поверхностям лёгких выслушивается ясный лёгочный звук.

При аускультации лёгких в симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание, дополнительных дыхательных шумов нет.

 

6. Органы пищеварения. При осмотре губы розового цвета, умеренной влажности, пороков развития, опухолевых образований, трещин, энантем, герпетических высыпаний нет. Слизистая оболочка полости рта желтушная, влажная. Миндалины не увеличены, гиперемии нет. Язык не увеличен, розового цвета, влажный, сосочки умеренно выражены, без налета.

При осмотре живот не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и антиперистальтики кишечника и желудка нет. Пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут. Грыжевые выпячивания отсутствуют, стрий, высыпаний, участков гиперпигментации и депигментации нет.

При перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости.

При осмотре, перкуссии и пальпации свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, крупных опухолей органов брюшной полости не выявлено.

При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая пальпация органов брюшной полости по В.П.Образцову-Н.Д.Стражеско – печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, нижний край печени мягкий, безболезненный, селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 16-14-11 см. Желчный пузырь не пальпируется. Нарушения стула нет, кал оформленный, регулярный, гипохоличный.

7. Мочеполовые органы. При осмотре отёчности и гиперемии в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеотделение не нарушено. Цвет мочи темный.

8. Костно-суставная система. При осмотре деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии не выявлено, на поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений нет.

При осмотре суставы не увеличены, деформации и дефигурации суставов нет, отёчности, местного повышения температуры высыпаний, узлов над суставами нет, флюктуации нет. Активные и пассивные движения не затруднены.

 

9. Нервная система. Память не нарушена, сон нарушен из-за кожного зуда. Нарушения слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена.

10. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов (параличи, парезы) нет. Психических нарушений (бред, галлюцинации) нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Предварительный диагноз:

Исходя из жалоб, данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, данных объективного обследования предположительный диагноз – «Вирусный гепатит А».

 

План обследования

 

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Анализ кала на яйца глистов

Выявление маркеров гепатита методом ИФА - анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe

УЗИ абдоминальное

Лабораторные данные:

Общий анализ крови 26.04.2017.

 

Показатель	Данные анализа	Норма
Гемоглобин Лейкоциты Эритроциты Тромбоциты СОЭ	134г\л 9,0*109\л 4,25*1012\л 129*109\л 46 мм в час	130-164 г\л 4,0 -9,0*109\л 4,3-5,7*1012\л 180-320*109\л 1-10 мм в час
Лейкоцитарная формула: эозинофилы базофилы палочкоядерные сегментоядерные лимфоциты моноциты	2% 4% 64% 26% 8%	0-5% 0-1% 1-6% 47-72% 19-37% 3-11%

Заключение: тромбоцитопения, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи от 26.04.17

 

Исследование	Результат	Норма
Цвет	желтый	от светло- до темно-желтого
Относительная плотность		1018 и выше
Реакция (рН)	кислая	слабокислая
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Осадок	нет	нет
Белок	нет	нет
Сахар	отрицательный	отрицательный
Билирубин	нет	нет
Уробилин	нет	нет
Лейкоциты	2 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	0- в п/з	0-1- в п/з
Плоский эпителий	2-в п/з	единичный
Цилиндры	гиалиновые 1 в препарате	0-1 в препарате
зернистые нет в препарате	отсутствуют
Слизь	+	незначительное количество

Заключение: без патологии.

Моча на желчные пигменты 25,04,2017

Положительно

Кал на яйца глист от 56.04.17г

Заключение: отрицательно

Биохимический анализ крови 24.04.2017.

Показатель	Данный анализа	Норма
Билирубин: общий Прямой Непрямой	192,9 130,5 62,4	8,5-20,5 мкмоль\л 2.2-5.1 мкмоль\л До 16,5 мкмоль\л
Тимоловая проба	4 ед	1-4 ед.
Трансаминаза АлАТ	613,0	До 42 и\е
Трансаминаза АсАТ	321,0	До 37и\е
Холестерин	10,3	Менее 5,2 ммоль\л
Бета-липопротеиды		35-62 ед.
Щелочная фосфатаза		До 306 ед.
Гамма –глутамилтрансфераза		До 61 ед.
Глюкоза крови	7,1	4,0-6,31 ммоль\л
Протромбиновый индекс	89%	80-115%

Заключение: гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракций,повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ.

Синдром: холестаза и цитолиза

 

Биохимический анализ крови 26.04.2017.

Показатель	Данный анализа	Норма
Билирубин: общий Прямой Непрямой	170,9 110,5 50,4	8,5-20,5 мкмоль\л 2.2-5.1 мкмоль\л До 16,5 мкмоль\л
Тимоловая проба	4 ед	1-4 ед.
Трансаминаза АлАТ	587,0	До 42 и\е
Трансаминаза АсАТ	301,0	До 37и\е
Холестерин	9,3	Менее 5,2 ммоль\л
Бета-липопротеиды		35-62 ед.
Щелочная фосфатаза		До 306 ед.
Гамма –глутамилтрансфераза		До 61 ед.
Глюкоза крови	6,9	4,0-6,31 ммоль\л
Протромбиновый индекс	89%	80-115%

Заключение: гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракций,повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ. (наблюдается снижение показателей в сторону нормы)

Синдром: холестаза и цитолиза

 

ИФА на маркеры гепатитов 27.04.2017:

HbsAg – не обнаружено

AHBcor- не обнаружено

AHBcorIgM – не обнаружено

aHCV -не обнаружено

aHCVIgM – не обнаружено

aHAVIgM – обнаружено kn = 2,2

 

Заключение: обнаруженный в анализах больного aHAVIgM свидетельствует о наличии острого гепатита А.

Исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА 27.04.17

Заключение: антитела к ВИЧ не обнаружены.

 

Инструментальные методы:

Надпечёночные желтухи

 

Возникают в результате избыточного образования билирубина. Надпечёночные гемолитические желтухи (анемии) обусловлены патологически усиленным гемолизом эритроцитов. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов сопровождается разрушением повышенных количеств гемоглобина и, соответственно, накоплением в крови свободной (непрямой) фракции билирубина. Для разграничения надпечёночных желтух, как правило, вполне информативны клинические данные. Надпечёночных желтухи в чистом виде всегда неинтенсивны. Покровы не столько желтушные, сколько лимонно-бледные. Нет признаков ахолии, зуда кожи. При дуоденальном зондировании выявляется плейохромия-интенсивное окрашивание желчи. Признаки печёночной недостаточности отсутствуют. С другой стороны, желтуха обычно сочетается с симптомокомплексом, характерным для анемии (головокружения, потливость, бледность покровов, низкое содержание эритроцитов и гемоглобина).

 

· Подпечёночные желтухи

 

В их основе лежит механическое препятствие нормальному оттоку желчи – сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри. Этому соответствует наименование механической или обструктивной желтухи.

 

В дифференциальной диагностике желтух первостепенное значение имеет сопоставление их интенсивности и степени выраженности симптома интоксикации. С другой стороны, при подпечёночном типе желтуха, как правило, интенсивная, а самочувствие больных остаётся в основном удовлетворительным, проявления интоксикации выражены слабо или даже отсутствуют. Это – один из наиболее информативных дифференциально-диагностических признаков. Требует учёта оценка преджелтушного периода, не имеющего при подпечёночных желтухах закономерной характеристики, часто растянутого во времени (1 – 2 месяца), с нечёткой симптоматикой, без признаков инфекционно-токсического синдрома. Больные нередко еще до появления желтухи испытывают зуд кожи. Наконец, может вообще не быть указаний на какие-либо проявления болезни, предшествовавшие появлению желтухи. Подобная характеристика преджелтушного периода, кроме всего прочего, свидетельствует об отсутствии цикличности процесса, что дополнительно указывает на неинфекционный генез желтухи.

 

В качестве критерия отграничения подпечёночных желтух опухолевого происхождения фиксируют внимание на нередком появлении серо-землистого или шафранового оттенка кожи, наличии тупых болей в верхних отделах живота, гепатомегалии с большей частью плотной поверхностью печени, резко выраженном зуде кожи со следами множественных расчесов. Первостепенное дифференциально-диагностическое значение придают симптому Курвуазье – выявлению увеличенного желчного пузыря, становящегося доступным для пальпации. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет динамическое наблюдение, подтверждающее стабильность желтухи, ахолии и холурии, не свойственных печёночным желтухам нехолестатического типа.

 

Подпечёночные желтухи при холецистохолангитах калькулёзного генеза устанавливаются с учетом появления иктеричности покровов после очередного болевого приступа, повышения температуры, часто с ознобом, рвоты, нередко бурного начала с ознобом, выраженной болезненности при пальпации области правого подреберья, выявления локального мышечного напряжения (защиты), болезненности при поколачивании по правой рёберной дуге (симптом Ортнера). У части больных регистрируется нейтрофильный лейкоцитоз.

Против подпечёночного генеза желтухи свидетельствует выявление у больных увеличения селезёнки. Признак гепатомегалии не имеет дифференциально-диагностического значения. Вместе с тем сочетанная гепатоспленомегалия не свойственна заболеваниям, протекающим с подпечёночной желтухой, и, наоборот, часто встречается при острых и хронических заболеваниях печени.

Лептоспироз

 

Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным гепатитом является - желтуха. Но по данным эпиданамнеза мы можем исключить лептоспироз, так как больная отрицает купание в водоемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию 7-10 дней, а так же контакты с грызунами, больными животными. И по данным клинического обследованияа лептоспироз отличается от гепатита «А» стремительным развитием болезни, высокой температурой, резкими болями в икроножной мышце, изменениями в моче, нарастающей почечной недостаточностью.

 

· Псевдотуберкулез

 

При вирусном гепатите и желтушном варианте течения генерализованной формы псевдотуберкулеза отмечаются общие симптомы: симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, снижение аппетита), повышение температуры до высоких цифр, боли в крупных суставах, гепатомегалия, желтуха склер и кожных покровов, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холурия, ахолия. В периферической крови наблюдается палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.

 

От желтушной формы псевдотуберкулеза вирусный гепатит

отличается постепенным началом, отсутствием явлений

терминального илеита и мезаденита (отсутствие характерных болей и безболезненность при пальпации илеоцекальной области, не происходит образования "инфильтрата" в правой подвздошной области, отрицательные симптомы Падалки и Штернберга), а также улучшением самочувствия в момент появления желтухи (уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры до субфебрильных цифр).

 

Напротив, при псевдотуберкулезе желтуха появляется на высоте лихорадки и связана с наибольшей выраженностью интоксикации. В начальном периоде псевдотуберкулеза выявляются симптомы "капюшона", "перчаток", "носков", гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер - чего не бывает в аналогичном периоде при вирусном гепатите.

 

Имеются различия между этими заболеваниями и в периоде разгара. Так, при псевдотуберкулезе появляется экзантема - точечная сыпь, которая напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного, локализуется на симметричных областях туловища (на боковых поверхностях, в аксиллярных областях, треугольнике Симона), на коже верхних и нижних конечностей, сгущение сыпи наблюдается на сгибательных поверхностях, нередко наблюдаются розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг крупных сосудов. На высоте клинических проявлений развивается симптомокомплекс "инфекционно-токсической почки": протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Гепатит при псевдотуберкулезе носит характер токсического, и поэтому активность аминотрансфераз повышается в меньшей степени, чем при вирусном гепатите. Таким образом, на основании различий в клинической картине течения заболеваний (различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз псевдотуберкулез может быть отвергнут из ряда возможных у нашей больной.

 

· Гепатит В

 

Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для вирусного гепатита «В» характерен парентеральный путь заражения, а для гепатита «А» - фекально-оральный. Для гепатита «А» максимум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характерно для гепатита «В». Так же отличает их и инфекционный период (2-4 недели гепатит «А», 1-6 месяцев гепатит «В»). Вирусный гепатит «А» характеризуется более постепенным началом, а так же более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирусного гепатита «В» характерны боли в суставах, а для гепатита «А» не характерны. При вирусном гепатите «А» длительность желтухи соответствует цикличности инфекционного процесса: 2-3 недели, а при гепатите «В» она обычно более продолжительна, особенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести течения и исходу заболевания: преимущественно средне - тяжелое и легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - гепатит «А»; преобладает тяжелое течение с переходом острого гепатита в хронический – гепатит «В». Для окончательного установления диагноза нужно провести следующие исследования: биохимическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование на маркеры вируса гепатитов «А» и «В».

 

Лечение данного больного:.

Госпитализация

Режим полупостельный

Диета № 5 по Певзнеру плюс обильное щелочное питье

Инфузионная терапия:

Rp. Sol. Glucosae 5 % - 200ml

 

Sol. Ac. Ascorbinici 5 % - 2 ml

 

D.t.d.N1

 

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

 

Rp Sol. Ringeri 200 ml

 

D.t.d.N1

 

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

 

4. Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день

 

5.Но-Шпа – внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Этапный эпикриз (0.05.2017 г)

Больная, Буканова Надежда Петровна, 60 лет, находится на стационарном лечении в инфекционной больнице №1 Далматова с 25.04.2017 года по 02.05.2017 года по поводу вирусного гепатита А, желтушной формы, средней степени тяжести, поставленном на основании жалоб больного - на желтушность кожи, склер и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту, чувство тяжести в правом подреберье, плохой сон, общую слабость, сонливость, повышение температуры тела до фебрильных цифр.

; данных анамнеза заболевания – постепенное начало заболевания, нарастание симптомов заболевания, 24.04.2017 обращение в скорую медицинскую помощь, с последующим поступлением сначала в БУЗОО ГКБ № 1, а затем в инфекционную больницу №1 Далматова; данных лабораторно- инструментальных методов исследования - из общего анализа крови мы выявили: тромбоцитопению, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено: изменение цвета мочи,, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракций,повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ- характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на aHAVIgM – обнаружено kn = 2. Проводилось лечение – полупостельный режим, стол № 5, Инфузионная терапия:Sol. Glucosae 5 % - 200ml, Sol. Ac. Ascorbinici 5 % - 2 ml, Rp Sol. Ringeri 200 ml. Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день. Но-Шпа – внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

В результате лечения отмечено улучшение состояния – нормализовалась температура,снизилась желтушность кожи, слизистых и склер,нормализовался сон, моча умеренно темная, кал обычного цвета. Больная продолжает лечение с улучшением.

 

Рекомендации:

РАЗРЕШАЕТСЯ:

1. Молоко, кисломолочные продукты, творог.

2. Отварное и паровое нежирное мясо - говядина, куры, кролик.

3. Отварная нежирная рыба.

4. Блюда и гарниры из овощей - картофель, морковь, свекла, свежая и

некислая квашеная капуста, зеленый горошек, помидоры, свежие огурцы.

5. Некислые фрукты и ягоды, варенье, мед.

6. Супы крупяные, овощные, фруктовые.

7. Различные каши и макаронные изделия.

8. Хлеб, преимущественно пшеничный, грубого помола, вчерашний.

9. Печение и др. изделия из несдобного теста.

ОГРАНИЧИВАЕТСЯ:

1. Мясные, куриные, рыбные супы - не чаще 1-2 раза в неделю.

2. Сливочное масло / 30-40 гр. в день/, часть жиров вводится в виде

растительного масла, сметаны для заправки.

3. Яичный желток - не более 1-2 раза в неделю /белок чаще/.

4. Сыр - в небольшом количестве, неострые сорта.

5. Сосиски говяжьи, колбаса докторская, 2-3 раза в неделю.

 

ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

1. Все виды жареных, копченых, соленых продуктов.

2. Свинина, баранина, гуси, утки.

3. Острые приправы - горчица, хрен, перец, уксус.

4. Редька, лук, часнок, грибы, орехи, щавель.

5. Кондитерские изделия.

6. Какао, черный кофе, мороженое.

7. Фасоль, бобы.

Прогноз:

Благоприятный, выздоровление полное.

 

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Сафонов А.Д.

Преподаватель:

К.м.н., ассистент Нурпейсова А. Х.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Буканова Надежда Петровна

Куратор: студентка 5 курса,

512 группы, Лечебного факультета

ФИО студента: Змиевская Наталья Владимировна