Определение клинической стадии ВИЧ-инфекции

Определение стадии ВИЧ-инфекции осуществляется с помощью Российской классификации ВИЧ-инфекции. Последняя версия этой классификации была предложена в 2001 году. Она позволяет осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов без использования специальных лабораторных методик, отличающихся высокой стоимостью и вследствие этого недостаточно доступных.

Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции (версия 2001 года).

Стадия 1. «Стадия инкубации» - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторий должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

Стадия 2. «Стадия первичных проявлений». Вэтот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается, однако проявляется уже первичный ответ организма на внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в нескольких формах.

2А «Бессимптомная», когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

2Б «Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний» может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это — лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый «асептический менингит», проявляющийся менингиальным синдромом. При люмбальной пункции обычно получают нормальной ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в ликворе отмечается небольшой лимфоцитоз. Такая клиническая симптоматика может отмечаться при многих, инфекционных болезнях, особенно при так называемых «детских инфекциях». Поэтому острую ВИЧ-инфекцию иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты (мононуклеары). Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако яркая «мононуклеозоподобная» или «краснухоподобная» симптоматика отмечается лишь у 15-30% больных с острой ВИЧ-инфекцией. У остальных отмечаются 1-2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. В целом острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня С04-лимфоцитов.

2В «Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями». В 10-15% случаев острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня СО4-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и другие). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход. Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2-3 недели. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. Бессимптомное протекание стадии начальной ВИЧ-инфекции прогностически более благоприятно. Чем тяжелее протекала острая инфекция и, особенно, если она сопровождалась вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Неблагоприятным прогнозом считается и длительное течение острого периода ВИЧ-инфекции (сохранение клинической симптоматики более 14 дней). Больной считается находящимся в стадии начальной ВИЧ-инфекции в течение 1 года после появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию, но у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3. «Латентная». Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства СО4-клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса в сравнении со стадией первичных проявлений замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать. Для ВИЧ-инфекции характерна так называемая «персистирующая генерализованная лимфоаденопатия» (ПГЛ). Под ней понимают увеличение не менее 2-х лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые), у взрослых до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющееся в течение не менее 3-х месяцев.

Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией может и не отмечаться, или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ. Увеличение лимфоузлов может отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако в латентной стадии, как уже указывалось, оно является единственным клиническим проявлением.

Длительность латентной стадии может варьировать от 2-3-х до 20 и более лет, в среднем - 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня СБ4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07x10⁹/л в год.

Стадия 4. «Стадия вторичных заболеваний». Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-клеток и истощению их популяции, приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфоаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обуславливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

Стадия 4А - обычно развивается через 6-10 лет от моменте заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем СВ4-лимфоцитов 0,35-0,5x10%.

Обнаруживается астенический синдром, снижение умственной и физический работоспособности, ночная потливость, периодический подъем температуры до субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потеря массы тела не менее 10%. Данная фаза заболевания протекает без значимых оппортунистических инфекций и инвазий, а также без развития саркомы Капоши и других злокачественных опухолей.

Среди бактериальных поражений кожи основным возбудителем является Staphylococcus aureus. При этом стафилококковый фолликулит - наиболее частая клиническая форма данной инфекции. Он проявляется формированием папул вокруг волосяных фолликулов, чаще на лице - в области носа и подбородка, на верхней части груди и спины. В некоторых случаях наблюдается абсцедирование с образованием фурункулов или карбункулах. Другой формой стафилококковой пиодермии является буллезное импетиго, которое проявляется наличием мелких пузырьков с венчиком гиперемии вокруг них, обычно в паховой или подмышечной области. Они могут вызывать зуд, принимать пустулезный характер илир разрываться с формированием поверхностных эрозий. Основным методом диагностики стафилококковой пиодермии служит микроскопия содержимого кожных элементов, окрашенного по Грамму.

Вирусные поражения кожи наиболее часто вызываются вирусами герпеса (1, 2 и 3-го типов), также вирусами папилломы человека и контагиозного моллюска. Инфекция вирусом простого герпеса первого и второго типов (ВПГ-1 и ВПГ-2) у больных ВИЧ-инфекцией в фазе 4А манифестирует на протяжении относительно короткого времени (7-14 дней).

Поверхностные грибковые инфекции кожи и слизистых оболочек наблюдаются у больных ВИЧ-инфекцией очень часто. Особенно это касается кандидоза полости рта (развивается у 40-60% пациентов), а также вагинального кандидоза. Из всех видов Candida от больных ВИЧ-инфекцией преимущественно выделяют C.albicans и гораздо реже другие виды.

Среди неинфекционных поражений кожи и слизистых оболочек наибольшее значение имеют ксероз, себорейный дерматит и рецидивирующий афтозный стоматит.

Кроме поражения кожи и слизистых оболочек в данной фазе ВИЧ-инфекции может наблюдаться (значительно реже) и некоторая психоневрологическая симптоматика. В целом клинические проявления поражений нервной системы встречаются почти у половины больных на различных стадиях заболевания, а у 4-5% из них неврологические симптомы становятся первыми клиническими проявлениями манифестации болезни.

Стадия 4Б (через 7-10 лет от момента заражения) - кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем СО4-лимфоцитов 0,2-0,35x10%.

Волосистая лейкоплакия тесно связана с высоким уровнем репликации вируса Эпстайна-Барр в клетках эпителия языка. Она характеризуется одно- или двусторонним поражением боковых сторон языка в виде белых складок или выступов, которые могут распространяться на спинку языка и не счищаются шпателем. Возможно также поражение слизистой оболочки щек.

Некротический гингвит и перидонтит как осложнения бактериальных инфекций являются нередкой находкой. Для них характерны боль, кровотечения, неприятный запах изо рта, красный валик на жевательной поверхности десны, язвенное или некротическое разрушение десневой ткани.

Бациллярный ангиоматоз, относящийся к группе бартонеллезов (эритроцитарных «риккетсиозов») и вызываемый одним из видов бартонелл (Bartonella henselae), развивается наиболее часто у лиц с иммунодефицитом, связанным с ВИЧ.

Нередко бациллярный ангиоматоз напоминает саркому Капоши (новообразование эндотелиальных клеток).

Стадия 4В (через 10-12 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,2x10^э/л.

В целом, переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня СБ4-лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней мере на какое-то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии, при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Среди бактериальных инфекций наибольшую активность приобретают туберкулез (как легочный, так и внелегочный), атипичный микобактериоз, возвратные пневмонии и генерализованный сальмонеллез.

Стадия 5. «Терминальная стадия». В стадии 5 имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно

проводимые противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний неэффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества СБ4-клеток ниже 0,05x10%.

Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. К примеру, латентная стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Известны случаи, когда латентная стадия непосредственно переходила в терминальную. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Наиболее быстрое из описанных прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти составило 28 недель. С другой стороны, известны случаи, когда болезнь оставалась бессимптомной в течение более 20 лет. Как правило, чем в более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем быстрее ее прогрессирование.

Особенности течения ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ.

У потребителей психоактивных веществ, которые в настоящее время составляют подавляющее большинство больных ВИЧ-инфекцией, в течение заболевания имеет некоторые особенности, которые могут затруднить определение стадии заболевания. В частности, отмечающиеся у них грибковые и бактериальные поражения кожи и слизистых, а также бактериальные абсцессы, флегмоны, пневмонии, сепсис, септический эндокардит обычно не являются у них следствием ВИЧ-инфекции и могут развиваться даже на фоне нормального уровня СD4-лимфоцитов. У этого контингента больных они не могут сами по себе рассматриваться как критерии для определения стадии заболевания. Вместе с тем, наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции.