Эпидемиология и профилактика ГЛПС

Базовые понятия: нетрансмиссивный зооноз, вирусная инфекция, эпизоотический процесс, природный очаг, дератизация

Эпидемиологическое определение. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) (геморрагический нефрозо-нефрит – ГНН) – природно-очаговый нетрансмиссивный зооноз, вызываемый вирусами из семейства Буньявириде. Клинически проявляется цикличным течением, синдромом общеинфекционной интоксикации, геморрагическими проявлениями и развитием у большинства больных острой почечной недостаточности.

Изучение заболевания началось в середине 30-х годов ХХ века в связи со вспышками заболевания среди военнослужащих в Дальневосточном регионе, проявляющегося геморрагическим синдромом и поражением почек. В тяжелых случаях при возникновении анурии наступает смерть. В этот же период более доброкачественное течение заболевания было обнаружено и в центральных районах России (Тульская область).

Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Возбудители ГЛПС – вирусы Пуумала, Сеул, Хантаан, Амур и Добрава, относятся к роду Хантавирус (семейство Буньявириде), который в настоящее время включает более 30 различных хантавирусных серотипов или генотипов. К ним относятся не только патогенные для человека хантавирусы, но также и вирусы с неустановленной эпидемиологической значимостью. На территории России среди мелких млекопитающих циркулируют не менее 8 хантавирусных серотипов. Характерной особенностью возбудителей ГЛПС является интенсивность циркуляции разных видов и серотипов на определенных территориях (см. механизм передачи). Возбудитель ГЛПС устойчив к высыханию и сохраняет активность во внешней среде до 26 дней. Быстро (за 30-45 мин) инактивируется растворами хлорсодержащих и перекисных дезинфектантов.

Военно-эпидемиологическая значимость. В Российской Федерации ГЛПС занимает одно из первых мест по заболеваемости людей среди природно-очаговых инфекций. История изучения ГЛПС свидетельствует, что нередко крупные вспышки под названием «эпидемического» или «военного нефрита» регистрировались среди солдат во время мировых и гражданских войн на эндемичных по хантавирусной инфекции территориях, при этом число заболевших достигало несколько сотен случаев. В настоящее время заболеваемость ГЛПС военнослужащих также регистрируется во время войн и локальных конфликтов, особенно при их полевом размещении (в палатках). Так, во время войны в Корее (1952-1953 гг.) было выявлено более 3000 случаев, из числа участвовавших в боевых действиях в этой стране, для 10% которых заболевание закончилось летально. Крупная вспышка была отмечена в 1952 г. в югославской армии во время военных маневров. Во время Великой Отечественной войны была высокая заболеваемость ГЛПС в финской и немецкой армиях, дислоцированных на Карельском перешейке. В нашей стране также продолжают возникать как единичные, так и групповые случаи ГЛПС среди военнослужащих (Приморский край, 1982, 1985 и 1997 гг. и др.).

Военно-эпидемиологическая значимость ГЛПС определяется высоким риском заражения и заболевания личного состава, дислоцированного на эндемичных территориях, а также во время вхождения в природные очаги (учения, полевое развертывание войск и др.), возможностью возникновения групповых заболеваний (вспышек), серьезным прогнозом для заболевших, трудопотерями, увольняемостью. Ранняя своевременная диагностика и скорейшая эвакуация на этап оказания квалифицированной медицинской помощи определяют прогноз и исход заболевания в каждом конкретном случае. Летальность, как показатель тяжести течения ГЛПС, составляет до 1- 2% в европейских и до 5-10% в дальневосточных районах Российской Федерации.

Механизм развития эпидемического процесса. Инкубационный период колеблется от 7 до 46 дней (иногда до 62 дней). Заражение и заболевание человека ГЛПС определяется его вовлечением в эпизоотический процесс (природные условия) в процессе хозяйственной и трудовой деятельности, а также в быту (социальные условия). Больной не является источником инфекции для окружающих лиц.

Источником и резервуаром возбудителя служат грызуны: полевки, полевые и лесные мыши, домовая мышь, крысы и насекомоядные, которые формируют природные, антропургические и природно-антропургические очаги ГЛПС. У них инфекционный процесс протекает бессимптомно, но сопровождается вирусемией и заселением вируса в различные органы (прежде всего, легкие, а также печень, почки и др.). Инфицированные грызуны выделяют вирус во внешнюю среду со слюной, мочой, экскрементами примерно месяц. В очагах ГЛПС инфицированность грызунов может достигать значительных цифр. Мелкие мышевидные грызуны представляют наибольшую эпидемиологическую опасность.

Более 95% случаев заражений людей вирусом ГЛПС происходят в европейских очагах, приуроченных к лесным ландшафтам. Здесь циркулирует хантавирусПуумала, основным резервуаром которого в природе является европейская рыжая полевка (Meodis glareolus). Наиболее активные очаги расположены в оптимуме ареала рыжей полевки – в широколиственных и хвойно-широколиственных лесах Приуралья и Среднего Поволжья.

На территории Центрального Черноземья ГЛПС вызывается генетическим подтипом вируса Добрава - ДОБ/Липецк, основным резервуаром которого является полевая мышь (Apodemus agrarius). Другой подтип вируса Добрава - ДОБ/Сочи вызывает ГЛПС у жителей южных, в основном причерноморских, районов Краснодарского края, где основным природным хозяином этого подтипа и источником заражения людей является кавказская лесная мышь (Apodemus ponticus).

В дальневосточных регионах Российской Федерации ГЛПС вызывается хантавирусами Хантаан, Амур и Сеул, природными резервуарами для которых являются полевая (Apodemus agrarius), восточно-азиатская (Apodemus peninsulae) мыши и серая крыса (Rattus norvegicus), соответственно.

Основным путем заражения человека ГЛПС является аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), при котором возбудитель, содержащийся в биологических выделениях зверьков, в виде аэрозоля попадает через верхние дыхательные пути в легкие человека, где условия для его размножения наиболее благоприятны, и затем с кровью переносится в другие органы и ткани. Это происходит в процессе выполнения различных работ, связанных с длительным пребыванием людей на эндемичной территории (лесозаготовки, промысел и др., а для военнослужащих – с выполнением служебных задач в полевых условиях). Заражение возможно также посредством алиментарного пути (употребление в пищу продуктов, к которым имели доступ грызуны) и через поврежденную кожу при контакте с экскрементами инфицированных грызунов или со слюной в случае покуса зверьком человека.

Восприимчивость людей, пришлых в очаг ГЛПС, высокая. Иммунитет у переболевших сохраняется пожизненно, повторные случаи заболевания ГЛПС, как правило, исключены. Местное население, проживающее в природных очагах, не болеет, что объясняется его проэпидемичеванием в детском возрасте. Этот факт подтвержден результатами серологических исследований.

Проявления эпидемического процесса. Интенсивность эпидемического процесса и рост заболеваемости ГЛПС определяется эпизоотической активностью природных очагов, частотой и эффективностью контактов населения с возбудителем заболевания в природных, антропургических и природно-антропургических очагах инфекции. Эпидемическая активность очагов ГЛПС определяется уровнем заболеваемости: высокий - от 10,0 и более, средний - от 1,0 до 9,0 и низкий - менее 1,0 на 100 тысяч населения. Хотя, общий уровень заболеваемости ГЛПС по стране невысок, однако в природных очагах может достигать значительных цифр. В современных условиях регистрируются обычно спорадические случаи, хотя могут быть и групповые заболевания. В недавнем прошлом вспышки ГЛПС в войсках регистрировались достаточно часто.

Заболевание регистрируется во многих странах Европы и Азии. В России природные очаги ГЛПС выявлены в Приморском крае, среднем Приамурье, Восточной и Западной Сибири, Предуралье, Башкирии, Верхнем и Среднем Поволжье, Волгоградской, Ярославской, Рязанской, Тверской, Московской и Тульской областях и других регионах. Природные очаги ГЛПС расположены в основном в умеренных широтах Европейской части и на Дальнем Востоке. Наиболее активная очаговая территория расположена в оптимуме ареала рыжей полевки – в широколиственных и хвойно-широколиственных лесах Приуралья и Среднего Поволжья.

На территориях с высокой эпидемической активностью многолетняя динамика заболеваемости характеризуется определенной периодичностью. Подъемы совпадают с ростом эпизоотической активности в популяциях основных хозяев и повторяются в очагах циркуляции вирусов Пуумала и Амур каждые 2-4 года; в очагах циркуляции вирусов Добрава, Хантаан и Сеул цикличность менее выражена. В годы эпидемических подъемов нередко отмечается групповая заболеваемость людей. Заболеваемость ГЛПС регистрируется на территории Российской Федерации практически в течение всего года с максимумом случаев в сезоны наибольшей эпизоотической активности очагов. Сезонная динамика заболеваемости для разных очагов различна: в активных очагах, связанных с хантавирусами Пуумала - летне-осенняя; Амур - весенне-летняя или осенне-зимняя; Сеул - весенняя, а в очагах Добрава и Хантаан - осенне-зимняя. В лесных очагах отмечается летняя сезонность, а в полевых очагах – осенне-зимний подъем заболеваемости.

Среди заболевших преобладают люди трудоспособного возраста (20-50 лет), преимущественно мужчины (65-85%). Вспышки ГЛПС отмечены у военнослужащих в полевых лагерях, а также у лиц, занимающихся сельскохозяйственными, лесозаготовительными и промысловыми работами на эндемичной территории (в природных и природно-антропургических очагах). Заболеванию подтверждены также лица и в бытовых условиях – при контакте с инфицированными грызунами (в антропургических очагах).

Эпидемиологическая диагностика. Для эпидемиологической диагностики ГЛПС используют ретроспективный (изучают ранее регистрировавшуюся заболеваемость с детальным анализом случаев заболевания, заблаговременно готовят картографическую характеристику заболеваемости на территории нахождения воинской части) и оперативный (исследуют динамику заболеваемости ГЛПС среди военнослужащих, находящихся на эндемичной территории) эпидемиологический анализ. Эпидемиологическое обследование очагов проводится при выявлении случаев заболевания с привлечением специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений. При обращении за медицинской помощью человека с симптомами ГЛПС медицинские работники обязаны собрать эпидемиологический анамнез и установить факт пребывания в эндемичной по ГЛПС местности (с указанием места и времени, данных о посещении природных и антропургических очагов). Санитарно-эпидемиологическую разведку проводят при перебазировании воинских частей и при полевом развертывании войск (учения, полевые лагеря и т.п.), а санитарно-эпидемиологическое наблюдение – постоянно при нахождении личного состава в эндемичных районах.