Опухоли наружных половых органов

Опухоли полового члена делят на эпителиальные и неэпителиальные (меланома, саркома, эндотелиома), доброкачественные и злокачественные. Среди эпителиальных новообразований чаще всего встречается рак полового члена. Он представляет собой разновидность рака кожи и морфологически является плоскоклеточным (ороговевающий - в большинстве случаев или неороговевающий). В России рак полового члена составляет 0,2 % в структуре всей онкологической патологии. Наибольшая заболеваемость приходится на возраст 70-80 лет.

Этиология и патогенез. К предраковым заболеваниям полового члена относят лейкоплакию, остроконечные кондиломы, опухоль Бушке-Левенштейна (гигантская остроконечная кондилома) и carcinoma in situ - эритроплазию Кейра и болезнь Боуэна. Считается, что определенную роль в развитии рака полового члена играют 16 и 18 типы вируса папилломы человека, которые обнаруживаются у 70-80 % пациентов с этим заболеванием. К факторам риска развития рака пениса относят баланопостит и поддерживающий его фимоз. Сужение крайней плоти приводит к повышенному скоплению смегмы в препуциальном мешке, которая после присоединения инфекции разлагается, меняет свой состав и приобретает канцерогенные свойства. Круговое иссечение крайней плоти (циркумцизия), особенно в странах с жарким климатом и дефицитом воды, значительно снижает риск развития рака полового члена. После иссечения крайней плоти в детском возрасте рак полового члена является казуистикой.

Симптоматика и клиническое течение. На ранних стадиях рак полового члена не причиняет больному значительных физических страданий. Нередко пациенты из-за чувства стыдливости и низкого уровня медицинской культуры обращаются за врачебной помощью, когда заболевание принимает распространенный характер. Этому способствует также фимоз, при котором опухолевый процесс определенное время может оставаться незамеченным.

Первым признаком рака полового члена служит появление на внутренней поверхности крайней плоти или головки безболезненного новообразования в виде эрозии, язвы, трещины, узелка или участка индурации. Дальнейший рост опухоли и начинающийся ее распад характеризуются появлением геморрагического отделяемого, а присоединение инфекции - зудом и жжением в пораженной области. Вовлечение в неопластический процесс наружного отверстия уретры сопровождается затрудненным, болезненным мочеиспусканием. У пациентов с распространенными формами заболевания определяется метастатическое поражение лимфатических узлов. Для рака полового члена характерно лимфогенное метастазирование. Регионарными являются пахово-бедренные и подвздошные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы (в легкие, печень, кости, головной мозг и др.) наблюдаются редко.

Классификация рака полового члена выполняется по системе ТNМ.

Окончательно установить диагноз позволяет гистологическое исследование биопсийного материала, которое всегда должно предшествовать лечению рака полового члена. Метастазы опухоли распознают с помощью КТ и МРТ.

Лечение комбинированное и включает радикальное удаление опухоли, химио- и лучевую терапию. В начальных стадиях заболевания можно выполнять органосохраняющие операции, малоинвазивные вмешательства (лазерная или криодеструкция). Производят круговое иссечение крайней плоти, резекцию головки полового члена либо ограничиваются близкофокусной рентгенотерапией.Радикальное оперативное лечение включает различного объема ампутацию полового члена и операцию Дюкена (двустороннюю пахово-бедренную лимфаденэктомию). Хирургическое вмешательство комбинируют с адъювантной или неоадъювантной лучевой или химиотерапией (5-фторурацил, цисплатин, метотрексат, винбластин и др.). Больным с неоперабельными опухолями назначают симптоматическую, паллиативную лучевую или химиотерапию.

Пиелонефрит беременных

Пиелонефрит при беременности характеризуется как инфекционно-воспалительный процесс почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы, который развивается на фоне беременности. В той или иной степени заболевание встречается у 1-10 % беременных женщин.

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором являются микроорганизмы, проникающие в почку как уриногенным, восходящим, так и гематогенным путем при наличии очагов инфекции. Механизм развития пиелонефрита во время беременности обусловлен сдавливанием мочеточников увеличенной в размерах маткой. Уростазу способствуют изменения гормонального фона, снижение тонуса симпатической нервной системы, гипокальциемия. С 10-й по 30-ю неделю беременности снижаются мышечный тонус и сократимость мочеточников, происходит повышение фильтрации и уменьшение реабсорбции воды, образование большего количества суточной мочи, что также способствует развитию гидроуретеронефроза. Вышеуказанные изменения создают благоприятные условия для развития инфекции в почке. Как правило, выявляются кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактерии и др. Чаще поражается правая почка, а заболевание может носить как односторонний, так и двусторонний характер.

Симптоматика и клиническое течение. Если воспалительный процесс слабо выражен, клиническая картина остается скудной. Могут наблюдаться ноющие боли в поясничной области, патологические изменения в моче. При активном воспалении клинические проявления идентичны острому пиелонефриту.

Диагностика. В анализах мочи отмечаются лейкоцитурия, бактериурия. Обязательно проведение культурального исследования мочи. Ультразвуковое сканирование позволяет выявить расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки, утолщение паренхимы, обусловленное ее отеком.

Лечение проводится совместно с акушерами-гинекологами. Рекомендуется госпитализация в специализированное учреждение. При выраженном расширении полостной системы почки выполняется стентирование мочеточника или перкутанная нефростомия. Установка стента, как правило, несложна и проводится в положении больной на спине, что немаловажно во время беременности. Рекомендовано использование стента с антирефлюксным механизмом.

Антибактериальная терапия во время беременности сопряжена с риском эмбриотоксического и тератогенного действия антибиотиков, особенно фторхинолонового и цефалоспоринового ряда. Поэтому чаще всего в лечении пиелонефрита беременных применяются полусинтетические пенициллины. В тяжелых случаях возможно назначение цефалоспоринов. При наличии деструктивных форм пиелонефрита показаны люмботомия, декапсуляции почки и нефростомия.

В целях профилактики во время планирования беременности рекомендуется проведение санации всех возможных очагов инфекции (лечение кариеса, отита и др.). Половые контакты во время беременности рекомендуются при пустом мочевом пузыре и с обязательным использованием барьерных средств контрацепции.

Травма мочеточников

Симптоматика и клиническое течение. Повреждения мочеточника проявляются болями в поясничной области, связанными с нарушением оттока мочи из соответствующей почки, и кратковременной гематурией. При открытых ранениях травма мочеточника почти всегда носит сочетанный характер и проявляется клиникой забрюшинного мочевого затека или подтеканием мочи из раны.

Диагностика. В анализах крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастание уровня креатинина и мочевины, в анализах мочи определяются свежие эритроциты. При выделении по дренажам жидкости, подозрительной на мочу, определяют содержание в ней мочевины и креатинина, а также проводят пробу с индигокармином. Для этого внутривенно вводят 5 мл 0,4 % индигокармина и контролируют цвет выделяющейся жидкости. Окрашивание ее в голубой цвет свидетельствует о повреждении мочеточника. Хромоцистоскопия устанавливает, что индигокармин из устья прилоханочного отдела мочеточника поврежденного мочеточника не выделяется. Катетеризация мочеточника позволяет установить степень и локализацию его повреждения.

При УЗИ выявляют гидроуретеронефроз при перевязке мочеточника или наличие жидкости (мочи) в паранефральной клетчатке и брюшной полости.

Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием для выполнения неотложной экскреторной урографии или КТ с внутривенным контрастированием, а при необходимости - ретроградной уретеропиелографии. Характерным признаком пересечения или краевого повреждения мочеточника является экстравазация рентгеноконтрастного вещества, а при перевязке - отсутствие его выделения.

Лечение повреждений мочеточников зависит от их вида, локализации и времени, прошедшего с момента травмы. При открытых травмах требуются отведение мочи путем пункционной нефростомии и дренирование мочевого затека. После заживления раны выполняют операцию по восстановлению проходимости мочеточника. Краевые повреждения мочеточника, произошедшие в результате эндоурологических операций, после установления стента закрываются самостоятельно.

Ятрогенные повреждения мочеточника, диагностируемые во время операции, подлежат немедленной коррекции, которая зависит от вида повреждения. Краевой дефект мочеточника ушивают узловыми викриловыми швами, при более обширных дефектах или перевязке мочеточника выполняют резекцию его измененных участков с уретероуретеро- или уретероцистоанастомозом. Если ятрогенное повреждение мочеточника не замечено во время операции, исходом его могут быть мочевой затек, перитонит, рубцовые сужения и мочеточниково-влагалищные свищи. В таких случаях, и особенно при развитии постренальной анурии, показана чрескожная пункционная нефростомия с дренированием мочевых затеков. В дальнейшем, в зависимости от протяженности и локализации сужений или облитераций мочеточника, выполняют реконструктивно-восстановительные операции: уретероуретероанастомоз, уретероцистоанастомоз), а при протяженных или двусторонних сужениях - кишечную пластику мочеточников