Инструментальные методы лечения камней мочеточников и мочевого пузыря

ХПН стадии и лечение

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - патологическое состояние,
развивающееся при любом длительно протекающем хроническом заболевании почек и
связанное с рубцовым перерождением ее паренхимы и гибелью нефронов.

Классификация. В настоящее время существует много классификаций ХПН. классификация,
Лопаткина и Кучинского.
ХПН подразделяют на четыре стадии: латентную,
компенсированную, интермиттирующую и терминальную.
Первая, латентная стадия ХПН начальных проявлений заболевания протекает с
крайне скудной симптоматикой. Можно выделить периодически появляющуюся слабость,
особенно в конце рабочего дня, быструю утомляемость, сухость во рту. Достоверным
объективным признаком латентной стадии при лабораторном исследовании является
снижение клубочковой фильтрации до 50-60 мл/мин. Периодически отмечаются
протеинурия, изменения фосфорно-кальциевого обмена и увеличение экскреции сахаров.
Компенсированную стадию ХПН констатируют при снижении скорости клубочковой
фильтрации до 49-30 мл/мин. Вышеописанные клинические проявления становятся более
выраженными, приобретают постоянный характер и заставляют больного обратиться к
врачу. Присоединяется полидипсия и полиурия. Суточный диурез в результате нарушения
канальцевой реабсорбции, повышения экскреции натрия и снижения осмолярности мочи увеличивается до 2-2,5 л. В анализах регистрируются протеинурия, гипостенурия,
умеренное и непостоянное повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Интермиттирующая стадия ХПН характеризуется дальнейшим снижением скорости
клубочковой фильтрации до уровня 29-15 мл/мин. Отмечается выраженная и устойчивая
азотемия. Значения креатинина достигают 500 мкмоль/л, а мочевины - 20 ммоль/л.
Развиваются нарушения электролитного и кислотно-основного баланса. В этой стадии
наблюдается отчетливая клиническая картина почечной недостаточности. Пациенты
жалуются на общую слабость, быструю утомляемость даже при небольшой физической
нагрузке, снижение аппетита, сухость во рту, жажду. В период обострения основного
заболевания, вызвавшего ХПН, что может быть связано с проведением оперативного вмешательства или перенесенными интеркуррентными инфекциями, состояние больных
еще более ухудшается.

Терминальная стадия характеризуется необратимыми нарушениями функции почек, снижение скорости клубочковой фильтрации доходит до 14-5 мл/ мин и ниже. Развивается выраженная уремическая интоксикация, связанная с высокой азотемией, нарушением кислотно-основного и электролитного баланса. Разнообразие клинической картины в этой стадии зависит от степени поражения жизненно важных органов и систем. Однако состояние больного с момента регистрации терминальной стадии ХПН до возникновения необходимости в хроническом гемодиализе может в течение нескольких месяцев и даже лет оставаться на относительно удовлетворительном уровне. В связи с этим в классификации Н. А. Лопаткина и И. Н. Кучинского терминальная стадия подразделяется на четыре формы клинического течения (периода).

Для I формы клинического течения характерны следующие показатели: скорость клубочковой фильтрации 14-10 мл/мин, мочевина сыворотки крови 20-30 ммоль/л, креатинин 500-700 мкмоль /л; сохранена водовыделительная функция почек (более 1 л). Выявленные изменения водно-солевого и кислотно-основного баланса можно корригировать консервативным лечением.

Для IIА формы клинического течения свойственны уменьшение диуреза (олигурия, олигоанурия), снижение осмолярности мочи до 350-300 мосм/л, выраженные симптомы задержки жидкости, электролитов, декомпенсированный ацидоз, нарастание азотемии. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и других органов носят обратимый характер.

Проявления IIE формы клинического течения те же, что и IIА формы, но с более выраженными внутриорганными изменениями, развитием сердечной недостаточности с нарушениями в большом и малом круге кровообращения, застойными явлениями в легких, печени, более высокими показателями азотемии.

Для III формы клинического течения свойственны тяжелая уремическая интоксикация, мочевина сыворотки крови более 60 ммоль/л, креатинин 1500- 2000 мкмоль/л, гиперкалиемия 6-7 ммоль/л. Для этого периода характерны декомпенсация сердечной деятельности, дистрофия печени, развитие полисерозита. Эта стадия почечной недостаточности свидетельствует о минимальных лечебных возможностях даже современных методов детоксикации - перитонеального диализа или гемодиализа, гемофильтрации или гемодиафильтрации. Аллотрансплантация почки бесперспективна.Установление стадии ХПН считается достоверным только в период ремиссии вызвавшего ее заболевания.

Лечение. Лечение больных ХПН должно быть комплексным и включать специальную диету, ограничение физической нагрузки, санацию очагов хронической инфекции, нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, кислотно-основного баланса, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления в организме и элиминацию токсичных продуктов обмена веществ. Важнейшим компонентом данной терапии является диета с ограничением белковой пищи до 1 г/сут на 1 кг массы тела в начальных стадиях ХПН, а при дальнейшем ее развитии - до 0,5 г/сут на 1 кг массы тела. Такой рацион позволит уменьшить продукцию мочевины в организме, так как при обычном режиме питания при катаболизме 100 г протеина образуется около 30 г мочевины. Сбалансировать малобелковую диету можно, включив в рацион витамины группы B и C, а также незаменимые аминокислоты. Помимо этого необходимо ограничить прием жидкости, сократить потребление продуктов, содержащих натрий, калий, фосфор.

С целью снижения нагрузки на функционирующие нефроны исключают медикаменты, обладающие нефротоксическим эффектом, используют средства, связывающие в кишечнике белковые метаболиты. Это энтеросорбенты (повидон, лигнин гидролизный, активированный уголь, окисленный крахмал, оксицеллюлоза) или кишечный диализ (перфузия кишечника специальным раствором, содержащим хлорид натрия, кальция, калия вместе с натрия гидрокарбонатом и маннитолом). К средствам, снижающим катаболизм белка, относятся анаболические стероиды: метилтестостерон, нерабол, нандролон (ретаболил). Препаратом, связывающим белковые метаболиты, является леспенефрил. Его принимают по одной чайной ложке 3-4 раза в сутки.Улучшить микроциркуляцию в почках позволяют трентал, курантил, эуфиллин и др.Диуретики используют для увеличения вывода азотистых шлаков и как одно из средств лечения артериальной гипертензии. При их назначении необходимы индивидуальный подбор доз и строгий контроль водно-электролитного баланса. Кроме них лечение артериальной гипертензии включает малосолевую диету, ограничение употребления жидкости и назначение гипотензивных препаратов.Основные методы лечения больных с терминальной ХПН - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Экскреторная урография.

Экскреторная урография - один из ведущих методов исследования в урологии, основанный на способности почек выделять рентгеноконтрастное вещество. После введения в/в 76 % раствора верографина из расчета 1 мл на кг массы тела выполняют серию рентгеновских снимков с интервалом 7-10, 15-20 мин. Изучается функция почек,состояние ЧЛС(чашечно – лоханочная система) и мочеточников,уточняется отношение контрастных теней к верхним мочевым путям. Хорошее состояние ЧЛС на урограммах зависит от сохранности почечной паренхимы,а также функционального состояния почки и мочевых путей. Противопоказаниями к проведению экскреторной урографии являются шок, коллапс, тяжелые заболевания печени и почек с выраженной азотемией, гипертиреоидизм, сахарный диабет, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации и беременность.

Острый пиелонефрит.

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстициальной ткани и последующим вовлечением в процесс клубочкового аппарата.

Возбудителями пиелонефрита могут быть эндогенные (внутренние) или экзогенные (проникающие из окружающей среды) микроорганизмы. Наиболее часто встречаются кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка и клебсиелла. Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм.

Восходящий, или уриногенный. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижних мочевых путей с обратным током мочи, то есть при патологическом состоянии, называемом ПМР.

Восходящий путь - по стенке мочеточника в лоханку и почку. Ряд микроорганизмов обладают способностью к адгезии (прилипанию) и продвижению вверх по уротелию при помощи специальных клеточных структур - фимбрий.

При локализации первичного воспалительного очага в любом другом органе (коже, миндалинах, носоглотке, легких и др.) микроорганизмы попадают в здоровую почку гематогенным путем, то есть с током крови, и вызывают в ней нарушение микроциркуляции и развитие инфекционно-воспалительного процесса. Предрасполагающими к развитию гематогенного пиелонефрита факторами могут быть: расстройство кровообращения в почке и нарушение оттока мочи.

Классификация. По клиническому течению различают острый, хронический и рецидивирующий пиелонефрит.

По причинам возникновения и состоянию проходимости мочевых путей выделяют первичный (без наличия обструкции) и вторичный (обструктивный) пиелонефрит, который встречается значительно чаще, в 80-85 % случаев.

По количеству пораженных почек пиелонефрит может быть односторонним и двусторонним. Односторонний пиелонефрит встречается значительно чаще.

Также различают анатомо-морфологические формы пиелонефрита: серозный и деструктивный (гнойный): апостематозный пиелонефрит,карбункул почки, некротический папиллит.

Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очагов инфекции в других органах (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза).

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите на первый план выступают местные обструктивные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов: повышение температуры, сопровождающееся ознобом, боли в соответствующей поясничной области и дизурические явления.

Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, повышение температуры с ознобом и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна и зависит от тяжести воспалительного процесса в почке.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда с быстрым развитием уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С и выше. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот, и температура на короткий срок снижается. Ознобы с резким повышением температуры и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2 °С и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием карбункула почки.

Местные симптомы острого пиелонефрита - боли в поясничной области и дизурические явления - имеют различную степень выраженности в зависимости от характера и тяжести заболевания. Боли в поясничной области в той или иной форме присутствуют практически у каждого больного. Они могут быть разными: от выраженных, в виде почечной колики, до ощущения тяжести в зоне, ограниченной треугольником позвоночник-место прикрепления нижнего ребра – условная линия на уровне самой нижней точки изгиба (дуги) ребра. Для этих болей типично отсутствие связи с движением, положением тела, однако они усиливаются при глубоком вдохе, сотрясении тела и при поколачивании в зоне почек. Вначале боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенные характер и расположение. Лишь спустя 2-3 дня они локализуются в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в соответствующее подреберье, в паховую область, половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении ногой. У части пациентов в первые дни развития пиелонефрита болевой синдром может быть выражен слабо или вообще отсутствовать и появиться через 3-5 дней. Отмечается болезненность при поколачивании по поясничной области - так называемый положительный симптом Пастернацкого. Характерна болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки. Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В данных случаях дифференциальный диагноз особенно затруднен, если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.

Диагностика. Обследование больных пиелонефритом включает сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, после чего переходят к специальным методам диагностики.

При лабораторном исследовании в анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30-40 тыс.) со значительным нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч. Однако четкая зависимость изменений со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений наблюдается не всегда: при тяжелом течении заболевания, а также у ослабленных больных лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, иногда отмечается лейкопения.

Характерными признаками острого пиелонефрита при исследовании осадка мочи являются протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактериурия, особенно если они обнаруживаются одновременно. Ложная протеинурия при воспалительном процессе в почке обусловлена распадом при попадании в мочу форменных элементов крови и в большинстве случаев не превышает 1,0 г/л

Посев мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производят до начала, в процессе и после окончания лечения больного. При неосложненном остром пиелонефрите контрольный посев мочи выполняют на 4-й день и через 10 дней после окончания терапии антибиотиками, при осложненном пиелонефрите - соответственно на 5-7-й день и через 4-6 недель. Такое бактериологическое исследование необходимо для выявления устойчивых форм микроорганизмов и коррекции антибиотикотерапии в процессе лечения, а также для определения рецидива инфекции после проведенного курса терапии.

Посев крови с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам показан больным с клинической картиной сепсиса. В целом бактериемия выявляется примерно в 20 % всех случаев острого пиелонефрита.

Повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке является признаком почечной недостаточности. Уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови следует определять до проведения исследований с внутривенным введением рентгеноконтрастных препаратов. Повышение содержания в крови мочевины, креатинина как следствие нарушения функции почек возможно при тяжелом гнойном пиелонефрите с выраженной интоксикацией или двустороннем процессе. В данных случаях нередко наблюдается поражение печени и развитие гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, дезинтоксикационной, пигментной (с наличием желтухи), протромбинообразовательной и других ее функций.

УЗИ почек обладает высокой точностью в выявлении размеров почки, неоднородности ее структуры, деформации чашечно-лоханочной системы, наличия пионефроза и состояния околопочечной жировой клетчатки. Снижение подвижности почки в сочетании с ее увеличением - важнейший ультразвуковой признак острого пиелонефрита, а расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует в пользу обструктивного (вторичного) характера заболевания.

С помощью сонографии обнаруживаются очаговые изменения (как правило, гипоэхогенные участки) в паренхиме почки и в паранефрии, возникающие в результате их гнойного поражения.

Обзорная и экскреторная урография позволяет установить причину и уровень обструкции мочевых путей. В первые 3-4 суток острый пиелонефрит может не сопровождаться лейкоцитурией. В таких случаях особенно затруднена диагностика первичного пиелонефрита, так как признаки нарушения оттока мочи из почки отсутствуют. У таких больных экскреторная урография с выполнением снимков на вдохе и выдохе на одной пленке имеет большую диагностическую ценность: она позволяет выявить ограничение подвижности почки на стороне поражения.

КТ является наиболее современным и информативным диагностическим методом исследования гнойно-воспалительных заболеваний почек. КТ позволяет определить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, обнаружить очаги деструкции почечной паренхимы. Диагностическая ценность этого метода обусловлена высокой разрешающей способностью и возможностью четко дифференцировать нормальные ткани от патологически измененных. Результаты КТ облегчают хирургу выбор оптимального доступа для открытого или чрескожного вмешательства, в частности при карбункуле почки или перинефральном абсцессе

Лечение. Острый пиелонефрит требует лечения в условиях стационара. При выявлении обструктивного характера заболевания в первую очередь необходимо обеспечить адекватный отток мочи из пораженной почки. Восстановить проходимость мочеточника можно путем его катетеризации (рис. 21, см. цв. вклейку) или стентирования (рис. 22, см. цв. вклейку). При невозможности проведения катетера по мочеточнику выше места его обструкции следует выполнить чрескожную пункционную нефростомию. Дальнейшее лечение заключается в назначении антибактериальной и симптоматической терапии, соблюдении постельного режима, применении нестероидных противовоспалительных препаратов и употреблении большого количества жидкости.

Эмпирическая антибактериальная терапия должна включать парентеральное введение препаратов широкого спектра действия, преимущественно влияющих на грамотрицательную флору (фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды). В дальнейшем производится коррекция лечения с учетом результатов посевов мочи и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Курс лечения для острого неосложненного пиелонефрита составляет 7-14 дней.

Опухоли почек

Классификация. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли паренхимы почки. Превалируют злокачественные опухоли почки, доброкачественные встречаются только в 5-8 %.

Опухоли почечной паренхимы подразделяют на первичные и вторичные (метастатические, или прорастающие из расположенных рядом органов).

Рак почечной паренхимы может быть односторонним и двусторонним. У 5 % пациентов выявляется двусторонний почечно-клеточный рак, который подразделяется на синхронный и асинхронный. Синхронный двусторонний рак диагностируется в случае, если опухоли выявлены одновременно или не позднее 6 месяцев с момента обнаружения первичной опухоли.

Классификация TNM

Т - степень инвазии первичной опухоли;

N - состояние регионарных лимфатических узлов;

М - наличие отдаленных метастазов.

T (tumor) - первичная опухоль:

T_X - первичная опухоль не может быть оценена;

T₀ - первичная опухоль не определяется;

T₁ - опухоль < 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;

T_1a - опухоль < 4 см;

T_1b - опухоль от 4 до 7 см;

Т₂ - опухоль > 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; Т_2а - опухоль от 7 до 10 см; Т_2b - опухоли > 10 см;

Т₃ - опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) и не выходит за пределы фасции Героты;

Т_3а - опухоль макроскопически распространяется на вены почки и паранефральную клетчатку, но не выходит за фасции Героты;

Т_3b - опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену до уровня диафрагмы;

Т_3с - опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует стенку полой вены;

Т₄ - инвазия опухоли за фасцию Героты и ипсилатеральный надпочечник.

N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы:

N_X - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N₀ - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы;

N₁ - метастазы в один регионарный лимфатический узел;

N₂ - метастазы в более чем один регионарный лимфатический узел.

M(metastases) - отдаленные метастазы:

M_X - отдаленные метастазы не могут быть оценены;

M₀ - нет отдаленных метастазов;

M₁ - обнаружены отдаленные метастазы.

К доброкачественным опухолям почки относятся онкоцитома, ангиомиолипома, лейомиома, гемангиома, лимфангиома, аденома и др.

Онкоцитома составляет 3-7 % от опухолей почки. Это округлая, хорошо ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из эозинофильных клеток, содержащих большое количество митохондрий.

Ангиомиолипома почки встречается у 0,3 % населения, чаще у женщин. В 13-30 % случаев ангиомиолипомы бывают множественными, а у 15 % пациентов - двусторонними. Это доброкачественная опухоль, состоящая из жировой, гладкомышечной ткани и сосудов. В 80 % случаев ангиолипомиома течет бессимптомно и обнаруживается случайно, при УЗИ почек, как однородное гиперэхогенное образование.

Симптоматика и клиническое течение. Различают местные и общие симптомы рака паренхимы почки. К местным относят гематурию, боль в поясничной области и пальпируемое образование. Данная триада симптомов в связи с улучшением диагностики в настоящее время встречается реже и свидетельствует, как правило, о поздних стадиях опухоли. Среди местных наиболее частым и первым симптомом является гематурия, которая наблюдается у 50-70 % больных. Причины ее возникновения - прорастание опухолью форниксов, чашечно-лоханочной системы, деструкция и разрыв сосудов опухоли. Гематурия бывает микро- и макроскопической. Для опухоли почки характерна тотальная безболевая макрогематурия с отхождением бесформенных, а чаще червеобразных сгустков крови, являющихся слепками мочеточника. В ряде случаев после ее прекращения может возникнуть приступ почечной колики. Он обусловлен обтурацией просвета мочеточника сгустком крови и указывает на источник гематурии и сторону поражения. В отличие от нефролитиаза, при котором гематурия появляется после боли (почечной колики), при опухоли почки вначале возникает тотальная гематурия, а затем болевой синдром. Пальпация живота и поясничной области может выявить плотное бугристое безболезненное образование в случае локализации опухоли почки в нижнем полюсе или ее больших размеров. Подвижность его зависит от наличия или отсутствия прорастания опухоли в соседние органы. Почечно-клеточный рак у мужчин может сопровождаться развитием варикоцеле - расширением вен семенного канатика. Оно обусловлено сдавливанием нижней полой, почечной и гонадной вен опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или опухолевым тромбозом указанных вен, что приводит к нарушению оттока крови по яичковой вене.

Общие, или экстраренальные, симптомы опухоли почки включают повышение температуры тела, артериальную гипертензию, токсическую анемию, эритроцитоз (обусловлен повышенной выработкой эритропоэтина опухолевой тканью), гиперкальциемию, нарушение функции печени, потерю аппетита, похудение, слабость. Нередко они являются первыми или единственными симптомами заболевания. Самый частый из них - повышение температуры тела. Лихорадка при почечно-клеточном раке, как правило, субфебрильная, постоянная и продолжается длительный период времени. Повышение температуры тела связано с выделением опухолью эндогенных пирогенов. Изредка лихорадка сопровождается ознобами или достигает 38-39 °С.

Артериальная гипертензия имеет место у 15-20 % больных с опухолью почки. Она объясняется тромбозом и сдавливанием почечных вен опухолью или увеличенными регионарными лимфатическими узлами, влиянием опухоли на ренин-ангиотензиновую систему, компрессией ею интраренальных сосудов с нарушением внутрипочечного кровотока и выработкой прессорных агентов. Этот вид артериальной гипертензии характеризуется скудными клиническими проявлениями, отсутствием кризов, резистентностью к гипотензивной терапии.

Клинические проявления метастатических поражений соответствуют их локализации. Метастазы в легких могут длительно протекать бессимптомно и выявляться при профилактическом рентгенологическом исследовании. При развитии их больные жалуются на боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье. Костные метастазы характеризуются сильными болями в области пораженной костной ткани. Иногда первым их проявлением, как и симптомом опухоли почки, может быть патологический перелом.

Диагностика опухолей почки включает сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование, лабораторные и специальные методы исследования. Необходимо не только установить наличие опухоли, но и определить стадию болезни. Перед плановым оперативным вмешательством производят оценку функционального состояния контрлатеральной почки.

Лабораторные исследования помогают заподозрить наличие опухолевого процесса у пациента, в том числе и рак почки. К лабораторным признакам, которые могут вызвать онкологическую настороженность, относятся: повышение СОЭ, анемия, полицитемия, гиперкальциемия, синдром Штауффера, гиперурикемия.

Повышение СОЭ - неспецифический признак многих онкологических заболеваний. Анемия обусловлена токсическим воздействием опухоли на красный костный мозг. В 1-2 % при опухолях почки наблюдается полицитемия, что связывают как с патологическим синтезом эритропоэтина опухолью, так и его выработкой нормальной тканью почки в ответ на ишемию. Гиперкальциемия является результатом развития остеолитических костных метастазов или проявлением паранеопластических реакций при опухолях почки. Она выражается в тошноте, потере аппетита, сонливости, судорогах, снижении глубоких сухожильных рефлексов.

Синдром Штауффера - неметастатическое нарушение функции печени. Он проявляется повышением уровня непрямого билирубина, альфа-2-глобулинов, гамма-глобулинов, щелочной фосфатазы крови и удлинением протромбинового времени.

Цвет мочи красный при макрогематурии, эритроциты покрывают все поле зрения, наблюдается ложная протеинурия.

Суммарная функция почек определяется по данным сывороточного уровня креатинина, мочевины, натрия, калия и показателей свертываемости крови. При одностороннем процессе она не страдает.

Главным скрининговым и одним из основных методов диагностики рака паренхимы почки служит УЗИ. При выявлении объемного новообразования оцениваются его размеры, локализация, глубина, распространенность, границы, связь с окружающими органами и тканями, прорастание в крупные сосуды. Характерными ультразвуковыми признаками рака почки являются увеличение размеров органа, неровность ее контура, изменение границ почки за счет образования тканевой акустической плотности, отличие эхоструктуры выявленного образования от нормальной паренхимы органа. Наличие гипоэхогенных участков в этом новообразовании свидетельствует о процессах опухолевого некроза, неоднородность структуры новообразования обусловлена наличием обызвествлений и кистозных участков. Иногда опухоль деформирует синус и чашечно-лоханочную систему почки. Сонография позволяет хорошо визуализировать нижнюю полую вену и правые отделы сердца, что дает возможность определить границу распространяющегося по ним вверх опухолевого тромба. В процессе операции УЗИ с использованием внутрипищеводного (трансэзофагального) датчика позволяет контролировать положение и смещение опухолевого почечного тромба в полой вене и правом предсердии. При ультразвуковой доплерографии можно обнаружить атипичную васкуляризацию, опухолевый тромбоз почечных и нижней полой вен, нарушения структуры паренхимы. С помощью сонографии выявляют увеличенные лимфатические узлы и метастазы в печени. Экскреторная урография позволяет установить характерные признаки опухолевого поражения и оценить функцию контрлатеральной почки. Она мало информативна при начальных стадиях заболевания и небольших размерах опухоли. При опухолях более 3-4 см на экскреторных урограммах можно увидеть дефект наполнения лоханки и/или чашечек вплоть до их ампутации, сегментарное расширение чашечно-лоханочного комплекса, деформацию или укорочение чашечек с оттеснением их в сторону, медиальную девиацию мочеточника (рис. 11.5).

КТ является методом выбора в диагностике и стадировании почечно-клеточного рака. Она позволяет не только выявить факт наличия новообразования, но и оценить его размеры, локализацию, отношение к чашечно-лоханочной системе, окружающим органам и тканям, а также наличие регионарных и отдаленных метастазов. На КТ рак почки визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, с плотностью ниже или выше нормальной почечной паренхимы. Метастатическое поражение лимфатических узлов, головного мозга, позвоночника, легких (рис. 11.12), печени диагностируется при помощи лучевых методов и МРТ.

Дифференциальная диагностика. Опухоль почки дифференцируют с ее солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом, абсцессом, эхинококкозом почки, забрюшинными неорганными опухолями и новообразованиями надпочечника.

Лечение рака почки оперативное. Консервативная терапия является вспомогательным методом, малоэффективна и применяется в основном при метастатическом или рецидивном раке почки. Она включает иммунотерапию (интерферон-альфа, интерлейкин-2), химиотерапию (винбластин, флуороурацил) и гормонотерапию. Определенные перспективы связаны с достижениями молекулярной генетики почечно-клеточного рака, которые позволили разработать таргетные препараты. Эти лекарственные средства подразделяются на три группы: 1) тирозинкиназные (мультикиназные) ингибиторы - сорафениб и сунитиниб; 2) ингибиторы mTOR - темсиролимус и эверолимус; 3) моноклональные антитела - бевацизумаб.

В качестве паллиативного метода лечения у ряда больных раком почки выполняют эмболизацию почечной артерии. К ней прибегают при угрожающих кровотечениях у пациентов с неоперабельными большими опухолями почки и метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Оперативное лечение включает:

■ радикальную нефрэктомию;

■ резекцию почки;

■ малоинвазивные чрескожные методы деструкции опухоли (радиоаблация, криоаблация, микроволновая и лазерная аблация, аблация HIFU).

Удаление опухоли оперативным путем является единственным радикальным методом лечения рака почки. Оно заключается в выполнении радикальной нефрэктомии или резекции почки с опухолью в пределах здоровых тканей. В связи с этим показания к оперативному лечению рака почки максимально расширены. Абсолютными противопоказаниями являются только поздние стадии заболевания с множественными метастазами и кахексией или тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая выполнить под наркозом расширенное оперативное вмешательство. При операциях на почке применяют следующие оперативные доступы:

■ транслюмбальный;

■ трансторакальный (тораколюмбальный, торакофренолюмбальный, торакоабдоминальный);

■ трансперитонеальный (срединная, параректальная, косая и поперечная лапаротомия);

■ эндовидеохирургический (лапароскопический), в том числе с использованием роботассистированной техники.

Органосохраняющие операции при раке почки выполняются по абсолютным, относительным или избирательным показаниям.

Абсолютные показания - рак единственной или единственной функционирующей почки, двусторонний рак почек, рак почки при наличии хронической почечной недостаточности в результате неонкологических заболеваний противоположной или обеих почек.

Относительные показания - почечно-клеточный рак при наличии хронического заболевания противоположной почки.

Избирательные показания - рак почки при здоровой противоположной почке.

Различают следующие органосохраняющие операции:

■ резекция почки (плоскостная, фронтальная, клиновидная) - удаление опухоли с прилежащим участком здоровой ткани шириной не менее 1 см (рис. 68, см. цв. вклейку);

■ энуклеация опухолевого узла - он вылущивается из паренхимы вместе с капсулой;

■ энуклеорезекция - удаление опухоли с прилежащим участком здоровой ткани шириной менее 1 см.

Широкое распространение за последнее десятилетие получили эндовидеохирургические (лапароскопические) операции на почке, которые все чаще выполняются с помощью роботизированной техники. Показаниями к такого рода операциям при раке почки являются размеры опухоли не более 5-7 см

при отсутствии инфильтрации сосудистой ножки и предшествующих операций на почке. Преимущества данного подхода заключаются в лучшей визуализации операционного поля, меньшей кровопотере и травматичности операции, быстрой реабилитации больных и хорошем косметическом эффекте. Этапы операции такие же, как при открытом доступе

Водянка яичка

Гидроцеле (водянка оболочек яичка) - скопление серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками собственной влагалищной оболочки яичка.

Этиология и патогенез. Разделяют врожденную и приобретенную водянку оболочек яичка, которая в свою очередь может быть одно- или двусторонней. Ее содержимое представляет прозрачную светло-желтую серозную жидкость, количество которой варьирует в широких пределах, от нескольких миллилитров до нескольких сотен миллилитров.

Врожденное гидроцеле (сообщающаяся водянка оболочек яичка), как правило, обнаруживается у детей. Оно развивается из-за незаращения влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. В результате жидкость из брюшной полости свободно проникает в полость собственной оболочки яичка и постепенно накапливается в ней. Если по мере роста ребенка влагалищный отросток брюшины зарастает, водянка становится несообщающейся или исчезает. Если сообщение широкое, то в полость мошонки могут попадать петли кишечника и сальник, развивается пахово-мошоночная грыжа.

Приобретенное гидроцеле (несообщающаяся водянка оболочек яичка) чаще развивается у взрослых. По причинам образования его подразделяют на первичное и вторичное. Первичное гидроцеле образуется при несоответствии между продукцией и всасыванием серозной жидкости, находящейся между листками влагалищной оболочки яичка. Причины такого дисбаланса окончательно не установлены, поэтому такую водянку называют идиопатической. Вторичное приобретенное гидроцеле развивается в результате заболеваний (эпидидимит, орхит, опухоль) или перенесенной травмы (посттравматическая водянка).

Симптоматика и клиническое течение. Проявление гидроцеле зависит от количества скопившейся под оболочками жидкости. При малом ее объеме заболевание протекает бессимптомн<