Тема 11. Митохондриальные болезни.

Митохондриальные болезни- гетерогенная группа заболевания обусловленных генетическими, структурными, биохимическими дефектами митохондрий и нарушением тканевого дыхания.

1) Синдром Кернса-Сейра, обусловлен делецией mt ДНК. Мужчины и женщины болеют примерно одинаково. Дебют до 20 лет. Характеризуется прогрессирующей наружной офтальмоплегией (птоз, ограничение движений глазных яблок, диплопия), пигментный ретинит, мышечная слабость (наиболее типичен приходящий характер), мозжечковый синдром (атаксия, интенционный тремор). Также у больных наблюдается снижение интеллекта, степень которого варьирует от умеренно выраженной до прогрессирующей деменции. Сердечные проявления на ранних стадиях манифестируют брадикардией, часто отмечаются синкопальные состояния. Эндокринные расстройства разнообразны: низкорослость, гипогонадизм, гинекомастия, сахарный диабет, гиперальдостеронизм, гипопаратиреоз.

В крови и СМЖ определяются высокое содержание лактата и пирувата, в СМЖ повышение белка > 1 г/л.

ЭМГ: первично-мышечные миопатические паттерны в мышцах, скорость проведения импульса по двигательным волокнам как правило, не изменена.

ЭКГ: не полная блокада правой ножка пучка Гиса либо полная атриовентрикулярная блокада, могут быть экстрасистолы, суправентрикулярная тахикардия.

КТ головного мозга: атрофия коры головного мозга, в тяжелых случаях лейкоэнцефалопатия, кальцификаты базальных ганглиев.

Критерии диагноза:

- дебют 4-18 лет;

- прогрессирующая наружная офтальмоплегия;

- пигментный ретинит;

- атаксия, интенционный тремор;

- атриовентрикулярная блокада сердца;

- повышение уровня белка в СМЖ более 1 г\л;

- «рванные» красные волокна в биоптатах мышечной ткани.

Необходимо дифференцировать от других форм прогрессирующих офтальмоплегических миопатий, от заболевания сочетающихся с птозом (миастения, диабетическая полиневропатия, синдром Толоза-Ханта, офтальмоплегическая мигрень).

Лечение симптоматическое, в случае полной А-V блокады рекомендуется искусственный водитель ритма сердца.

2) Синдром Лебера обусловлен точковой мутацией mt ДНКв позиции 11778, 3460 и 14484 комплексов I дыхательной цепи. Дебют в возрасте 6-62 года (69% 11-30 лет), болезнь развивается остро или подостро. Проявляется снижением остроты зрения, как правило одного глаза. Через 7-8 недель наблюдается снижение остроты зрения второго глаза. У некоторых больных отмечаются боли при движении пораженного глаза. Снижение зрения часто сочетается с разнообразной неврологической симптоматикой: периферическая полинейропатия, тремор, атаксия, спастические парезы, умственная отсталость. У больных могут наблюдаться костно-суставные изменения (кифоз, кифосколиоз, арахнодактилия, спондилоэпифизарная дисплазия).

В митохондриях тромбоцитов и мышечных клеток выявляется снижение активности комплекса I дыхательной цепи.

Глазное дно: расширение и телеангиоэктазии поверхностных сосудов сетчатки, отек нейронального слоя сетчатки и диска зрительного нерва. При флюорисцентной ангиографии сетчатки- микроангиопатия.

Критерии диагноза:

- материнский тип наследования;

- дебют – преимущественно 2-3 декады жизни;

- острое или подострое снижение остроты зрения на один или оба глаза;

- возможное сочетание снижение остроты зрения с неврологическими симптомами и костно-суставными изменениями;

- микроангиопатия сетчатки;

- прогрессирующее течение с возможной ремиссией или восстановлением остроты зрения.

Необходимо дифференцировать от ретробульбарного неврита, оптико-хиазмального арахноидита, краниофарингиомы, лейкодистрофии.

 

Миоклонус-эпилепсия(синдром MERRF) - обусловлен точечными мутациями в гене лизиновой t РНК в позициях 8344 8356. Дебют 3-65 лет. Ранними признаками являются быстрая утомляемость, развитие болей в икроножных мышцах, снижением памяти, внимания. Наиболее типичным является симптомокомплекс прогрессирующей миоклонус- эпилепсии, включающий миоклонус, атаксию и деменцию. Также у больных может наблюдаться глухота, атрофия зрительных нервов, сенсорные нарушения (расстройство вибрационной и мышечно-суставной чувствительности), спастичность и др.

В крови наблюдается повышенный уровень лактата, в СМЖ умеренное повышение лактата, пирувата, содержание белка.

При анализе митохондриальных ферментов дыхательной цепи- недостаточность комплексов I и IV в скелетных мышцах.

ЭМГ: первично-мышечный характер изменений, снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам.

ЭЭГ: характеризуется аномалиями основной активности, спайк- волновыми разрядами, генерализованными комплексами «полиспайк-волна», диффузными медленными волнами.

КТ головного мозга: диффузная атрофия мозга, диструктивные изменения белого вещества, снижение плотности мозговой ткани, иногда кальцификация базальных ганглиев.

Критерии диагноза:

- материнский тип наследования;

- дебют 3-65 лет;

- миоклонус, атаксия, деменция в сочетании с нейросенсорной глухотой, атрофией зрительныз нервов, нарушения глубокой чувствительности;

- лактатацидоз;

- изменения ЭЭГ генерализованные комплексы «полиспайк-волна»;

- «рванные» красные волокна в биоптатах скелетных мышц;

- прогрессирующее течение.

Необходимо дифференцировать от различных видов эпилепсии и других митохондриальных болезней.

Лечение:

1) Коррекция нарушений энергетического обмена.

2) Уменьшение лактат-ацидоза.

3) Противосудорожная терапия.

 

Синдром MELAS - обусловлен точечными мутациями в транспортной РНК leu (UUR) и в субъеденицы 4-го комплекса I-ND 4. Дебют 6-10 лет (но может быть от 2 до 40лет). Основными симптомами являются непереносимость физических нагрузок, мышечная слабость, миалгии. Также у больных наблюдаются инсультоподобные эпизоды проявляющиеся приступами головной боли, головокружением, развитием очаговой неврологической симптоматики. Кроме того, отмечаются судороги, характер приступов может быть различным, они резистентны к антиконвульсантной терапии. Деменция развивается по мере прогрессирования болезни. Течение синдрома MELAS прогрессирующее.

В крови и СМЖ обнаруживается лактат-ацидоз. В СМЖ- повышение лактата и белка.

Изменение ферментов дыхательной цепи- недостаточность комплекса I.

ЭКГ: нарушение сердечной проводимости

КТ головного мозга: зоны инфарктов, кальцификация базальных ганглиев, атрофия коры головного мозга.

Критерии диагноза:

- материнский тип наследования;

- дебют до 40 лет;

- непереносимость физических нагрузок;

- мигреноподобные головные боли с тошнотой и рвотой;

- инсультоподобные эпизоды;

- судороги;

- лактат-ацидоз;

- «рванные» красные волокна в биоптатах скелетных мышц;

- прогрессирующее течение.

Необходимо дифференцировать от других митохондриальных болезней и от синдрома Лея.

Лечение:

1) Коррекция биохимического дефекта.

2) Симптоматическое лечение (коррекция соматических, неврологических, эндокринных и др. нарушений).