Хирургические вмешательства при миопии

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МИОПИИ

Хирургические вмешательства при миопии с различной це­лью производят на хрусталике, роговой оболочке и склере.

Хирургические вмешательства на хрусталике

Идея о возможности повышения некорригированной остроты зрения при близорукости путем удаления прозрачного хруста­лика впервые высказана еще в XVIII веке J.Chiggs (1745) и Desmonceaux (1775), впервые реализована в 1889 г. V.Fukala и V.Vacher. Вскоре, однако, период увлечения операцией сменился

периодом разочарования из-за часто наступавших после нее осложнений, особенно отслойки сетчатки. Помимо этого, после операции оперированный глаз терял способность аккомодиро­вать. Не предупреждала эта операция и дальнейшего прогресси­рования близорукости. В настоящее время удаление хрусталика при миопии производят только отдельные офтальмологи. В.С.Бе­ляев (1984) использует этот метод в основном при помутнении хрусталика у больных с близорукостью высокой степени. Он рекомендует сочетать его с предварительной склеропластикой, что, по его мнению, значительно снижает число операционных и послеоперационных осложнений и позволяет получить более высокий визуальный эффект.

Операции на роговице

В последние 30 лет стали выполняться операции на роговице с целью изменить ее преломляющую способность при аметро-пиях. Предложено несколько разновидностей таких операций при миопии, которые производят для уменьшения оптической силы роговицы. Принцип операции кератомилеза [Краснов М.М., 1970; Груша О.В., 1971; Федоров С.Н., Захаров В.Д., 1971; Barraquer J.I., 1964, и др.] состоит в том, что из передних слоев оптической зоны роговицы берут послойный трансплантат, делают его более плоским путем срезания центра или обработки на миниатюрном токарном станке и затем фиксируют в рогович-ном ложе с помощью микрошвов или комбинации их с био­логическими клеевыми основами.

При близорукости применяли также межслойную (интерла-меллярную) кератопластику, т.е. пересадку роговицы донора между слоями прозрачной роговицы для уменьшения кривизны ее передней поверхности [Морхат И.В., 1964, 1975; Беляев B.C., 1964; Блаватская Е.Д., 1964; Животовский Д.С., 1970; Краснов М.М., 1970; Федоров С.Н., Захаров В.Д., 1971; Пучковская Н.А. и др., 1973; Barraquer J.I., 1949, 1965, и др.]. Аналогичного результата достигают и путем частичного послойного удаления стромы в средней части роговицы [Пурескин Н.П., 1967; Krwa-wicz Т., 1964, и др.].

Более широко применяют переднюю и заднюю частичную радиальную кератотомию, предложенную T.Sato (1950). Произ­водят в основном переднюю кератотомию [Пурескин Н.П., 1967; Беляев B.C. и др., 1974; Федоров С.Н., Дурнев В.В., 1977; Еналиев Ф.С., 1979, и др.]. Острым ножом делают большое число (чаще 16) радиальных надрезов (насечек) от зрачковой зоны до лимбальной склеры почти на всю глубину роговицы

М.М.Краснов и соавт. (1983) предложили метод ортокератото-мии — давление (компрессию) на роговицу через веки с целью ее уплощения после нанесения на нее надрезов. Такой принцип позволил уменьшить число надрезов на роговице до четырех. Операции на роговой оболочке при миопии, естественно, не предупреждают ее прогрессирования и возникновения осложне­ний. Для их назначения необходимо выработать четкие меди­цинские показания. По нашему мнению, одно из них — мио-пическая анизометропия, при которой больные плохо переносят очки. При миопии небольших степеней операции на роговой оболочке не имеют смысла. Такая миопия представляет собой только оптический дефект глаза, хорошо корригируемый оп­тическими средствами. В этом случае разумная альтернатива опе­рации — контактные линзы. Оперировать в принципе следует больной глаз, а не практически здоровый. Необходимо также расширить профессиональные показания для лиц с небольшой миопией. Существуют трудовые операции, прежде всего преци­зионного и операторского профиля, с которыми близорукие справляются даже лучше, чем лица с другими видами рефракции.

Склеропластические операции

Что касается близорукости высокой степени, то при ней основная задача — предупредить ее прогрессирование и развитие осложнений. Важную роль в этом играют склеропластические операции. Смысл их заключается в наложении своеобразного бандажа, преимущественно на заднюю поверхность глаза, чтобы предупредить дальнейшее растяжение склеры в этом отделе.

Идея укрепления ослабленной склеры при близорукости принадлежит М.М.Шевелеву (1930), который разработал соот­ветствующую операцию на трупных глазах, использовав в качестве трансплантата ленту из широкой фасции бедра.

В клинике операцию укрепления склеры при высокой про­грессирующей близорукости впервые произвел I.Malbran (1954), который использовал для этой цели сухожилие. D.J.Curtin (1961) разработал в эксперименте и клинике операцию меридиональ­ного укрепления склеры Х-образным трансплантатом из широ­кой фасции бедра, который проводят за глазное яблоко с помощью специального инструмента. В нашей стране операцию подобного типа впервые произвели А.П.Нестеров и Н.БЛибен-сон (1967), и после этого склеропластические операции при миопии получили у нас широкое распространение.

Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекра­щении или резком замедлении прогрессирования миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении ост­роты зрения. Очевидно, указанный эффект обеспечивают три фактора: 1) механическое укрепление склеральной капсулы глаза путем образования дополнительного каркаса; 2) реваскуляриза-ция склеры; 3) местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру. Склеропластические вмешательства при миопии мож­но разделить на две группы: 1) операции, при которых транс­плантат укрепляют у экватора и свободный конец его подводят к заднему полюсу глаза, а также операции введения тканевой

Рис.57. Схема ретробульбарного проведения трансплантата.

взвеси в эту область; 2) операции, при которых трансплантат проходит через задний полюс глаза перпендикулярно передне-задней оси глаза, при этом создаются условия для некоторого натяжения трансплантата и укорочения оси. Этим патогенетичес­ки ориентированным операциям следует отдать предпочтение. По-видимому, операции первого типа целесообразнее производить детям с неосложненной близорукостью и менее выраженным прогрессированием процесса, операции второго типа — при более быстром прогрессировании миопии.

Основные показания к операции склеропластики — близо­рукость, как правило, не менее 4,0—6,0 дптр, быстро прогрес­сирующая (1,0 дптр и более в год), сопровождающаяся удли­нением переднезадней оси, при еще высокой корригированной остроте зрения и отсутствии осложнений на глазном дне. Таким образом, эти операции по своей сути профилактические. Про-

Рис.58. Схема укрепления трансплантата по Беляеву.

- прямые мышцы глаза;

2 — нижняя косая мышца;

3 — зрительный нерв; 4 -
верхняя косая мышца; 5 -
склеральный лоскут (пункти­
ром показаны отрезаемые уча­
стки).

Рис.60. Интерламеллярное укреп­ление склеры по Брошевскому — Панфилову.

 

Рис.59. Операция укрепле­ния склеры по Брошев­скому—Панфилову.

1 —верхняя прямая мышца;

2 — вортикозная вена; 3 -
наружная прямая мышца;

 

4 — нижняя косая мышца;

5 — задние длинные реснич­
ные артерии; 6 — нижняя
прямая мышца; 7 — зритель­
ный нерв; 8 — внутренняя
прямая мышца; 9 — верхняя

косая мышца.

тивопоказанием к их проведению являются острые и хроничес­кие заболевания глаз. Ниже приводится краткое описание ос­новных склеропластических операций при миопии.

А.П.Нестеров и Н.Б.Либенсон (1967) используют трансплан­таты Х-образной и Y-образной формы, выкраиваемые из ауто-фасции бедра. Y-образный трансплантат они применяют при миопии высокой степени и яйцевидной, как они полагают, форме заднего отрезка глаза во избежание соскальзывания ножек транс­плантата с поверхности склеры. Узкие концы его с помощью крючка проводят в верхневнутреннем и нижневнутреннем сег­ментах глазного яблока, а широкую часть фиксируют в гори­зонтальном меридиане в 2 мм от места прикрепления наружной

прямой мышцы. Авторы впервые предложили укреплять транс­плантат с некоторым натяжением, чтобы добиться небольшого укорочения переднезадней оси и уменьшения степени близору­кости.

В.С.Беляев и Т.С.Ильина (1972) модифицировали описан­ный метод, использовав в качестве трансплантата гомосклеру. Донорский глаз разрезают по спирали (рис.56) и получают ленту размером 6х 120 мм. С одного конца ее разрезают на две полосы (3x60 мм каждая). Трансплантат с помощью крючка проводят ретробульбарно (рис.57) и фиксируют его узкие ножки четырь­мя биошвами к склере на уровне прикрепления внутренней прямой мышцы выше и ниже ее сухожилия. Затем подтягивают широкую часть трансплантата, чтобы освободить зрительный нерв и добиться натяжения трансплантата, и подшивают ее двумя биошвами к склере на расстоянии 4—5 мм кзади от места прикрепления наружной прямой мышцы (рис.58).

Т.И.Брошевский и Н.И.Панфилов (1970) две полоски ши­рокой фасции бедра, скрепленные в центре швами, заводят за глазное яблоко, затем проводят через заготовленные в склере тоннели и фиксируют швами (рис.59). Авторы указывают на возможность сдавления трансплантатом зрительного нерва, вор-тикозной вены и развития вследствие этого таких осложнений, как геморрагический увеит, отслойка сетчатки, атрофия зри­тельного нерва. Это побудило их разработать новый метод -интерламеллярное укрепление склеры. В меридиональной области глазного яблока образуют интрасклеральные тоннели, в кото­рые осторожно протягивают ленты из гомосклеры или твердой мозговой оболочки шириной 6—7 мм и длиной 22—25 мм (рис.60).

М.В.Зайкова и В.И.Негода (1970, 1976) используют при склеропластике трансплантаты больших размеров. Операцию

Рис.61. Тотальная склеропласти-ка по Зайковой. Стрелкой пока­зан трансплантат.

Рис.62. Операция укрепления скле­ры по Снайдеру — Томпсону.

1 — прямые мышцы глаза; 2 — ниж­няя косая мышца; 3 — зрительный нерв; 4 — верхняя косая мышца; 5 — склеральный сосуд.

производят в трех вариантах: секторообразную, субтотальную и тотальную. В первом случае гомосклеру размером, равным '/₃ или '/₂ окружности донорского глаза, укладывают позади места прикрепления наружной прямой мышцы (с отсечением или без отсечения последней) и подшивают к склере тремя-четырьмя швами, предварительно вырезав в трансплантате выемку для нижней косой мышцы. При этом два задних шва накладывают в средней трети трансплантата в меридианах 8 и 10 часов. При субтотальной и тотальной склеропластике трансплантат (соот­ветственно ²/₃ ^{или вся} окружность донорской склеры) подводят под всеми прямыми мышцами и фиксируют к склере выше и ниже внутренней прямой мышцы (рис.61).

По методу, предложенному A.A.Snyder и F.B.Thompson (1972), операцию производят следующим образом. Предварительно го­товят склеральный трансплантат из глаза донора в виде полоски. Его проводят и укладывают на склеру между местом прикреп­ления нижней косой мышцы и зрительным нервом. Концы трансплантата фиксируют швами к склере кнутри от места прикрепления верхней и нижней прямых мышц (рис.62).

Н.Н.Пивоваров и соавт. (1976) разработали простой метод хирургической профилактики прогрессирования близорукости с помощью гомосклеры. Полоски ее (шириной 5—6 мм, длиной 22—25 мм) погружают под тенонову оболочку (влагалище глаз­ного яблока) до заднего полюса глаза в меридианах 10 часов 30 минут, 1 час 30 минут, 4 часа 30 минут, 7 часов 30 минут и фиксируют одним швом к склере на расстоянии 10—12 мм от лимба (рис.63).

Рис.64. Однолоскутная склеро-пластика по Нурмамедову.

Рис.63. Склеропластика по Пиво-варову и соавт.

Н.Н.Нурмамедов и Г.КАтамередова (1981) применяют одно-лоскутную склеропластику с использованием трансплантата из твердой мозговой оболочки. Из нее выкраивают лоскут длиной 46—48 мм и шириной 9—10 мм. На одном конце трансплантата делают дубликатуру в виде кармана длиной 10 мм, сшивая боковые края (рис.64). Лоскут проводят по склере по направ­лению к проекции желтого пятна, чтобы дубликатура оказалась за глазом. Передний конец лоскута фиксируют двумя эпискле-ральными швами, отступя 7 мм от лимба.

Э.С.Аветисов и Е.П.Тарутта (1981) разработали операцию склеропластики для укрепления наиболее растяжимого задне-наружного сегмента глазного яблока. Из донорского глаза вык­раивают трансплантат в виде полоски от верхней прямой мышцы через задний полюс до нижней прямой мышцы (рис.65). Ширина верхней части лоскута 7—8 мм, в средней части он расширя­ется до 12 мм, книзу суживается до 5 мм. Нижнюю часть транс­плантата проводят через нижнюю косую мышцу и укрепляют эписклеральным швом под сухожилием нижней прямой мыш­цы (рис.66). Трансплантат проводят кзади и фиксируют его передний край эписклеральным швом на заданном (по табли­це) расстоянии от лимба. Верхний конец трансплантата укреп­ляют швом к склере под сухожилием верхней прямой мышцы (рис.67).

Разработана операция укрепления склеры трансплантатом большей площади, обработанным полимерной композицией. Такая обработка повышает упруго-прочностные свойства транспланта­та, улучшает его фиксацию к поверхности склеры, стимулирует приживление, образование фиброзной ткани и реваскуляриза-

 

цию. Эта операция особенно целесообразна при повторных вмешательствах, если ранее не удалось добиться стабилизации рефракции [Тарутта Е.П., 1993]. При высокой осложненной близорукости В.И.Савиных (1980) производит операцию, в которой сочетаются укреп­ление склеры с укорочением глаза, рифлением и задним плом­бированием. Оригинальный способ операции при близорукости предло­жили М.С.Ремизов и А.И.Грязнов (1981). Они делают четыре разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в меридианах между прямыми мышцами, отступя 7—8 мм от лимба. Под тенонову оболочку вводят изогнутую по кривизне глазного яблока, за­тупленную на конце иглу с широким просветом со шприцем и, продвигая ее конец к заднему полюсу глаза на 15—20 мм, вводят взвесь высушенной и измельченной ткани (аллосклеру или аллохрящ). После наложения швов на тенонову оболочку и конъюнктиву производят массаж глазного яблока через веки для более равномерного распределения взвеси в теноновом пространстве (надсклеральное пространство). Разработана простая операция введения в теноново простран­ство одновременно двух жидких биокомпонентов, которые при смешивании тотчас же образуют сгусток, по форме соответству-

Рис.65. Выкраивание лоскута из донорского глаза.

1 — верхняя прямая мышца; 2 -нижняя прямая мышца; 3 — наруж­ная прямая мышца; 4 — внутрен­няя прямая мышца; 5 — нижняя косая мышца; 6 — зрительный нерв; 7 — склеральный трансплан­тат.

Рис.66. Проведение нижнего кон­ца трансплантата под нижнюю косую мышцу по Аветисову -Тарутте.

Обозначения те же, что на рис. 65.

 

Рис.67. Фиксация лоскута на нуж­ном месте при помощи швов по Аветисову — Тарутте.

Обозначения те же, что на рис. 66.

ющий задней полусфере глаза [Баталова Т.В., 1983]. Этот сгу­сток постепенно рассасывается, провоцируя воспаление оболо­чек глазного яблока, что, как полагает автор, приводит к рубцовому укреплению склеральной капсулы и стабилизации про­цесса.

Накоплен достаточный клинический материал, позволяющий оценить отдаленные результаты операции укрепления склеры при близорукости. Так, А.П.Нестеров и соавт. (1976) произвели 184 операции. Результаты их в период от 1 года до 7 лет прослежены на 105 глазах. Прогрессирование близорукости отмечено только у 5 % больных. По данным В.С.Беляева и соавт. (1976), в отдаленные сроки (до 7 лет) после 212 операций склероплас-тики прогрессирования миопии не отмечалось. На неопериро­ванных глазах в 51,5 % случаев наблюдалось Прогрессирование близорукости от 0,5 до 4,0 дптр (в среднем на 1,7 дптр) и в 54,2 % — увеличение переносимой коррекции (в среднем на 2,2 дптр).

Оценены результаты операции по методу Э.С.Аветисова и Е.П.Тарутты, произведенной на 112 глазах 85 больных в воз­расте от 7 до 22 лет с врожденной близорукостью. Показанием к операции явилось Прогрессирование миопии в течение года на 1,0 дптр и более. Срок наблюдения после операции 3—5 лет. Стабилизация близорукости в ближайшие сроки после операции (0,5 года) отмечалась в 94 % случаев. В дальнейшем эффектив­ность операции уменьшалась, хотя темпы роста близорукости были более медленными по сравнению с неоперированным глазом [Юсупов А.А., 1992].

С помощью компьютерной томографии орбиты были изуче­ны состояние склероувеального кольца и комплекса склера -трансплантат, характер расположения трансплантата относитель­но склеры, степень развития фиброзной ткани, рентгеноопти-ческая плотность склеры у оперированных больных с высокой

 

прогрессирующей близорукостью. Исследования склеры с помо­щью КТ орбиты позволили выявить в абсолютном большинстве наблюдений удовлетворительное расположение трансплантата, контакт со склерой реципиента, отсутствие признаков рассасы­вания трансплантата [Тарутта Е.П., 1993].

Таким образом, склеропластические операции позволяют добиться почти полной стабилизации миопии на оперирован­ных глазах. Осложнения при таких операциях развиваются ред­ко и не идут ни в какое сравнение с теми тяжелыми послед­ствиями, к которым ведет прогрессирование миопического процесса.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

Разработан комплекс упражнений [Аветисов Э.С., Ливадо Е.И., 1977], предназначенный для лиц, чья работа связана с длительным рассматриванием близко расположенных мелких объектов. Приводим примерный комплекс таких упражнений.

1. Исходное положение (и.п.) — сидя. Крепко зажмурить глаза
на 3—5 с, а затем открыть на 3—5 с. Повторить 6—8 раз. Уп­
ражнение укрепляет мышцы век, способствует улучшению
кровообращения и расслаблению мышц.

2. И.п. — сидя. Быстро моргать в течение 1—2 мин. Упраж­
нение способствует улучшению кровообращения век.

3. И.п. — стоя. Смотреть прямо перед собой 2—3 с, перевести
взгляд на палец вытянутой правой руки, расположенный по
средней линии лица на расстоянии 25—30 см от глаз, и смот­
реть на него 3—5 с, опустить руку. Повторить 10—12 раз. Уп­
ражнение снижает утомление, облегчает зрительную работу на
близком расстоянии.

4. И.п. — стоя. Вытянуть руку вперед, смотреть на конец пальца
вытянутой руки, расположенный по средней линии лица, мед­
ленно приближать палец, не сводя с него глаз, до тех пор, пока
палец не начнет двоиться. Повторить 6—8 раз. Упражнение
облегчает зрительную работу на близком расстоянии.

5. И.п. — сидя. Закрыть веки, массировать их круговыми

движениями пальца. Повторять в течение 1 мин. Упражнение расслабляет мышцы и улучшает кровообращение век.

6. И.п. — стоя. Поставить палец правой руки по средней линии
лица на расстоянии 25—30 см от глаз, смотреть двумя глазами
на конец пальца 3—5 с, прикрыть ладонью левой руки левый
глаз на 3—5 с, убрать ладонь, смотреть двумя глазами на конец
пальца 3—5 с, расположить палец левой руки по средней линии
лица на расстоянии 25—30 см от глаз, смотреть обоими глазами
на конец пальца 3—5 с, прикрыть ладонью правой руки правый
глаз на 3—5 с, убрать ладонь, смотреть двумя глазами на конец
пальца 3—5 с. Повторить 5—6 раз. Упражнение укрепляет мыш­
цы обоих глаз (бинокулярное зрение).

7. И.п. — стоя. Отвести руку в правую сторону, медленно
передвигать палец полусогнутой руки справа налево и, не двигая
головой, следить глазами за пальцем; медленно передвигать палец
полусогнутой руки слева направо и, не двигая головой, следить
глазами за пальцем. Повторить 10—12 раз. Упражнение укрепляет
мышцы глаз горизонтального действия и совершенствует их

координацию.

8. И.п. — сидя. Тремя пальцами каждой руки легко нажать
на верхнее веко, через 1—2 с снять пальцы с век. Повторить
3—4 раза. Упражнение улучшает циркуляцию внутриглазной
жидкости.

Способствуют улучшению работоспособности цилиарной мышцы следующие общие упражнения.

1. Передача мяча (волейбольный, баскетбольный, набивной)
от груди к партнеру, стоящему на расстоянии 5—7 м. Повторить

12—15 раз.

2. Передача мяча партнеру из-за головы. Повторить 10—12 раз.

3. Передача мяча партнеру одной рукой от плеча. Повторить
7—10 раз каждой рукой.

4. Подбросить мяч обеими руками вверх и поймать. Повторить

7—8 раз.

5. Подбросить мяч одной рукой вверх, поймать другой (либо

двумя). Повторить 8—10 раз.

6. Ударить с силой мяч об пол, дать ему подскочить и поймать
одной или двумя руками. Повторить 6—7 раз.

7. Броски теннисного мяча в стену с расстояния 5—8 м.
Повторить по 6—8 раз каждой рукой.

8. Броски теннисного мяча в мишень. Повторить по 6—8 раз

каждой рукой.

9. Бросить теннисный мяч с таким расчетом, чтобы он от­
скочил от пола и ударился о стену, а затем поймать его. По­
вторить по 6—8 раз каждой рукой.

 

10. Броски мяча в баскетбольное кольцо одной и двумя руками
с расстояния 3—5 м. Повторить 12—15 раз.

11. Верхняя передача партнеру волейбольного мяча. Выпол­
нять в течение 5—7 мин.

12. Нижняя передача волейбольного мяча партнеру. Выпол­
нять в течение 5—7 мин.

13. Подача волейбольного мяча через сетку (прямая нижняя,
боковая нижняя). Повторить 10—12 раз.

14. Игра в бадминтон через сетку и без нее — 15—20 мин.

15. Игра в настольный теннис — 20—25 мин.

16. Игра в большой теннис у стенки и через сетку -- 15—
20 мин.

 

17. Игра в волейбол — 15—20 мин.

18. Удары футбольным мячом по стенке и в квадраты с
расстояния 8—10 м -- 15—20 мин.

19. Передача футбольного мяча в парах (пас) на расстоянии
10-12 м — 15-20 мин.

20. Броски обруча вперед с приданием ему обратного враще­
ния.

Ниже приведены общеразвивающие упражнения, выполняе­мые в сочетании с движениями глаз. При их выполнении ре­комендуется голову не поворачивать, движения глазами выпол­нять медленно.

1. И.п. — лежа на спине, руки в стороны, в правой руке
теннисный мяч. Руки соединить впереди, переложить мяч в левую
руку. Вернуться в и.п. Руки соединить впереди, переложить мяч
в правую руку. Вернуться в и.п. Смотреть на мяч. Повторить 10—
12 раз.

2. И.п. — лежа на спине, руки вдоль туловища, в правой
руке мяч. Поднять руку вверх (за голову) и, опуская ее, пе­
реложить мяч в другую руку. То же другой рукой. Смотреть на
мяч. Повторить 5—6 раз другой рукой. При поднимании рук -
вдох, при опускании — выдох.

3.* И.п. — лежа на спине, руки вперед — в стороны. Вы­полнять скрестные движения прямыми руками в течение 15— 20 с. Следить за движением кисти одной, затем другой руки. Дыхание произвольное.

4. И.п. — то же. Махи одной ногой к разноименной руке.
Повторить 6—8 раз каждой ногой. Смотреть на носок. Мах
выполнять быстро. Во время маха — выдох.

5. И.п. — лежа на спине, в поднятых вперед руках держать

* Упражнения 3 и 4 можно выполнять с гантелью массой 3—4 кг.

волейбольный мяч. Махи ногой с касанием носком мяча. Повто­рить 6—8 раз каждой ногой. Смотреть на носок. Во время маха —

выдох.

6. И.п. — лежа на спине, руки вперед. Выполнять скрестные
движения руками, опуская и поднимая их. Следить за кистью
одной, затем другой руки. Выполнять 15—20 с.

7. И.п. — лежа на спине, в правой руке, поднятой вперед,
теннисный мяч. Выполнять рукой круговые движения вперед и
назад в течение 20 с. Смотреть на мяч. Менять направление
движения через 5 с.

 

8. И.п. — сидя на полу, упор руками сзади, прямые ноги
слегка подняты. Выполнять скрестные движения 15—20 с. Смот­
реть на носок одной ноги. Голову не поворачивать. Дыхание не
задерживать.

9. И.п. — то же. Поочередно поднимать и опускать ноги.
Выполнять 15—20 с. Смотреть на носок одной ноги.

 

10. И.п. -- сидя на полу, упор руками сзади. Мах правой
ногой вверх—влево, вернуть в и.п. То же левой ногой вверх-
вправо. Повторить 6—8 раз каждой ногой. Смотреть на носок.

11. И.п. — то же. Правую ногу отвести вправо, вернуть в и.п.
То же другой ногой влево. Смотреть на носок. Повторить 6—8
раз каждой ногой.

12. И.п. — то же, прямая нога слегка приподнята. Выполнять
круговые движения ногой в одном и другом направлении. То
же другой ногой. Выполнять 10—15 с каждой ногой. Смотреть

на носок.

13. И.п. — то же, но подняты обе ноги. Выполнять круговые
движения в одном и другом направлении 10—15 с. Смотреть на

носки.

14. И.п. — стоя, держать гимнастическую палку внизу. Под­
нять палку вверх, прогнуться — вдох, опустить палку — выдох.
Смотреть на палку. Повторить 8—12 раз.

15. И.п. — то же. Присесть и поднять гимнастическую палку
вверх, вернуться в и.п. Смотреть на палку. Повторить 8—12
раз.

 

16. И.п. — стоя, держать гантели впереди. Круговые движения
руками в одном и другом направлении — 15—20 с. Смотреть то
на одну, то на другую гантель. Выполнять круговые движения
5 с в одном направлении, затем 5 с в другом.

17. И.п. — то же. Одну руку поднимать, другую — опускать,
затем наоборот — 15—20 с. Смотреть то на одну, то на другую
гантель.

18. И.п. — стоя, гантели в опущенных руках. Поднять гантели
вверх, затем опустить. Смотреть сначала на правую гантель, затем
на левую. Вновь перевести взгляд на правую гантель. Выполнять

движения глазами в одном и другом направлении 15—20 с. Менять направление движения глаз через 5 с.

19. И.п. — стоя, в вытянутой руке обруч. Вращать обруч в
одну, затем в другую сторону 20—30 с. Смотреть на кисть.
Выполнять одной и другой рукой.

20. И.п. — стоя, смотреть только вперед на какой-либо предмет.
Повернуть голову направо, затем налево. Повторить 8—10 раз в
каждую сторону.

21. И.п. — то же. Голову поднять, затем опустить, не изменяя
взгляда. Повторить 10 раз. Смотреть на какой-либо предмет.

Специальные упражнения чередуют с упражнениями для укрепления мышц шеи и спины, передней брюшной стенки, а также дыхательными упражнениями. Лицам с близорукостью высокой степени нежелательно назначать упражнения с продол­жительными и напряженными переходами из положения сидя в положение лежа и обратно.

Подвижные игры — прекрасное средство тренировки орга­низма и повышения эмоционального состояния играющих. Необходимо исключить игры, при которых имеется вероятность столкновения играющих, ударов по лицу и голове, а также игры, требующие большого напряжения и натуживания.

Желательно проводить игры с непродолжительным быстрым бегом (10—15 м), передачей и ловлей мяча, бросками в стену или мишень. На одном занятии можно использовать три-четыре игры, с повторениями каждой по 2—3 раза. Если занимающиеся устали, между отдельными играми рекомендуется выполнять дыхательные упражнения. Приводим перечень подвижных игр, которые можно использовать на занятиях физкультурой.

1. Эстафета с бегом, броском мяча в сторону с последующей
ловлей мяча.

2. Эстафета с передачей мяча во встречных колоннах.

3. Игры с метанием мяча в мишень.

4. Игры с метанием мешочка с песком на стул либо в квадрат,
начерченный на полу.

 

5. Игры с метанием теннисного мяча в корзину (ведро).

6. Игра в «челнок» с метанием набивного мяча.

7. Гонка мячей по кругу.

Физическая культура для школьников с близорукостью. Веду­щее место в системе физического воспитания учащихся обще­образовательных школ занимают уроки физической культуры. Однако они не всегда обеспечивают нужное физическое разви­тие школьников, у которых отмечается состояние гиподинамии. В связи с этим особое значение приобретают дополнительные формы физического воспитания: утренняя гигиеническая гим-

настика гимнастика до уроков, физкультминутки на уроках, игры на переменах, внеклассные спортивные занятия. Различ­ные формы физического воспитания необходимо использовать для перестройки двигательного режима ребенка, который в течение 4—5 ч сидит за партой. Снижение двигательной актив­ности неблагоприятно влияет и на аккомодационный аппарат

глаза.

Обязательные занятия школьников физкультурой проводят в трех группах: основной, подготовительной и специальной.

В основную группу не допускаются учащиеся с остротой зрения без коррекции ниже 0,5 на лучше видящем глазу, с гиперметропической или миопической рефракцией более 3 дптр. В подготовительной группе основную программу физическо­го воспитания осуществляют в течение 1—1 '/₂ лет. Спортивные тренировки и соревнования исключены. Учащиеся с гипермет-ропией и миопией более 6,0 дптр независимо от остроты зрения не допускаются к занятиям в этой группе.

Учащиеся с гиперметропией и миопией более 6,0 дптр не­зависимо от остроты зрения, а также с хроническими и деге­неративными заболеваниями глаз занимаются в специальной группе по индивидуальной программе.

Отбор школьников в каждую из этих групп по состоянию органа зрения осуществляют в соответствии с инструкцией, утвержденной Министерством здравоохранения СССР 15 ноября 1974 г. (табл.40).

Для школьников, страдающих близорукостью и включенных в специальную группу, разработаны специальные упражнения типа лечебной физкультуры.

Учитывая, что физическая культура может не только спо­собствовать замедлению или задержке прогрессирования уже имеющейся близорукости, но и препятствовать ее возникнове­нию, целесообразно включать ряд специальных упражнений в общий комплекс физических упражнений для всех школьни­ков, занимающихся в основной и подготовительной группах. Специальные упражнения для глаз на уроке физкультуры необходимо выполнять вместе с общеразвивающими и корри­гирующими упражнениями. При выполнении многих общераз-вивающих упражнений, особенно связанных с движениями рук, можно одновременно выполнять упражнения для цилиарнои мышцы и наружных мышц глаза, фиксируя взгляд на кисти или удерживаемом предмете. Эти упражнения необходимо вы­полнять для того, чтобы функция аккомодационного аппарата не снижалась и адаптация к повышенной зрительной нагрузке проходила бы в более благоприятных условиях.

Кроме уроков физкультуры, необходим активный отдых для

глаз на общеобразовательных уроках. Через 25—30 мин после начала урока школьникам предлагают быстро поморгать глазами в течение 20—30 с, затем закрыть глаза и посидеть спокойно 1 мин, откинувшись на спинку парты.

Особое внимание следует уделять школьникам 1—4-х клас­сов, у которых в этот период глаза приспосабливаются к воз­растающей зрительной нагрузке и вместе с тем резко снижается двигательная активность. В связи с этим на уроках физкультуры в 1—4-х классах для всех школьников, кроме общеразвивающих и корригирующих упражнений, рекомендуется включать 2—3 упражнения для глаз, способствующих укреплению аккомода­ционного аппарата. Школьникам младших классов с близоруко­стью, направленным в подготовительную или специальную группу, целесообразно рекомендовать, помимо уроков физкуль­туры, занятия лечебной физкультурой.

В 5—7-х классах школьникам, страдающим близорукостью до 6,0 дптр, при отсутствии патологических изменений на глазном дне разрешаются занятия физкультурой в достаточно полном объеме. Особую пользу им принесут уроки, на которых исполь­зуются спортивные игры, плавание и туризм.

К школьникам с близорукостью более 6,0 дптр, занимаю­щимся в 5—7-х классах, необходим индивидуальный подход. Если у таких школьников нет патологических изменений на глазном дне и близорукость не прогрессирует, то их можно допускать к занятиям в специальной группе, исключив упражнения высокой интенсивности, а также упражнения, связанные с сотрясением тела (прыжки, подскоки) или требующие большо­го напряжения (стойки, упоры, висы, подтягивания на пере­кладине, поднятие тяжестей).

В 8—10-х классах в связи с увеличением объема и интенсив­ности учебного процесса, дефицитом свободного времени, даль­нейшим снижением двигательной активности значение физи­ческой культуры в профилактике близорукости и ее прогрес-сирования еще больше возрастает.

Для юношей с близорукостью до 6,0 дптр необходимо исклю­чить упражнения на перекладине в программе по гимнастике преодоление полосы препятствий, а также классическую борьб^ Занятия легкой атлетикой, лыжами, плаванием и спортивный играми проводятся без ограничений, исключаются силовые у? ражнения на перекладине, подтягивание и подъем из виса в yni их можно заменить подъемом по канату с помощью ног. № Школьники старших классов с неосложненной близорук? тью более 6,0 дптр могут заниматься в специальной группе в^: группе лечебной физкультуры. Для школьников с осложнение близорукостью рекомендуются индивидуальные занятия физ»,

ческой культурой, методику которых целесообразно определить совместно с опытным окулистом.

Занятия лечебной физкультурой включают как общеразви-ваюшие, так и специальные упражнения в соотношении 1:2;

1:3.

Учитывая, что у лиц, страдающих близорукостью, чаще наблюдают нарушения осанки, слабость соединительно-ткане­вого аппарата, а также тенденция чрезмерно наклонять кпе­реди туловище и голову при зрительной работе на близком расстоянии, большое значение следует придавать упражнениям для укрепления мышц-разгибателей и корригирующим упраж­нениям.

Важную роль играют и дыхательные упражнения, усилива­ющие легочную вентиляцию, кровообращение, улучшающие окислительно-восстановительные процессы в организме. Кроме того, дыхательные упражнения служат средством периодическо­го снижения физической нагрузки.

При построении методики лечебной физкультуры необходи­мо соблюдать все ее основные принципы:

• системность воздействия физических упражнений и после­
довательность их применения;

• регулярность воздействий;

• длительное применение физических упражнений;

• постепенное увеличение физической нагрузки на протяже­
нии как отдельной процедуры, так и всего лечебного курса;

• индивидуализация физических упражнений в зависимости
от возраста, пола, состояния здоровья занимающихся;

• сочетание общей и специальной тренировки во время курса
лечения.

Курс лечебной физкультуры для школьников, страдающих близорукостью, целесообразно разделить на два периода — под­готовительный и основной (тренировочный). Подготовительный период обычно продолжается 12—15 дней. Он характеризуется выполнением преимущественно общеразвивающих упражнений и постепенным увеличением специальной тренировки разгиба­телей головы и туловища. Особое внимание уделяют обучению травильному дыханию. Соотношение дыхательных и общеразви-ающих упражнений должно быть сначала 1:1, затем 1:2. Правильным следует считать полное дыхание с использова-1ем всего дыхательного аппарата. Начинать обучение нужно с воения статического дыхания, а затем постепенно усложнять зличные сочетания дыхания с движениями. Динамические лхательные упражнения должны быть просты по построению, ыполнять их следует свободно, без усилий.

К специальным упражнениям, выполняемым в этот период, относятся дыхательные и корригирующие упражнения, а также упражнения, укрепляющие своды стоп. Упражнения выполня­ются в следующих исходных положениях: лежа, сидя, стоя. К