Оперативное лечение при митральной регургитации

Согласно рекомендациям АСС/АНА по ведению клапанной патологии сердца (1998), показаниями для оперативного вмешательства при хронической тяжелой митральной регургитации являются:

1) Наличие симптомов СН II-IV ФК по по NYHA (при условии ФВЛЖ не меньше 30% - в

противном случае оправдано лишь консервативное ведение);

2) у пациентов без симптомов СН показаниями к хирургической коррекции служат:

- ФВЛЖ <60%

- конечно-систолический размер ЛЖ >45 мм

- фибрилляция предсердий

- легочная гипертензия (>50 мм рт.ст. в покое или >60 мм рт.ст. при нагрузке).

Вопрос о целесообразности оперирования бессимптомных пациентов на более ранней стадии остается предметом дискуссий. В целом, если это позволяет морфология клапана, предпочтительнее реконструкция собственного клапана больного (вальвулопластика и/или аннулопластика), а не протезирование МК, поскольку в первом случае значительно ниже операционная летальность, не требуется проведение (как в случае механических клапанов) пожизненной антикоагулянтной терапии, кроме того, гармоничное сохранение папиллярных мышц, подклапанного аппарата, хорд способствует лучшему сохранению функции ЛЖ.

Антитромботическая Терапия при Клапанных Пороках Сердца

Показания к терапии варфарином у больных с ревматическим митральным пороком сердца (целевой уровень МНО 2,5 — от 2,0 до 3,0):

1) системная эмболия в анамнезе (Класс 1С);

2) фибрилляция предсердий (Класс IС);

3) с меньшей степенью доказательств — при синусовом ритме, если диаметр левого предсердия превышает 5,5 см (Класс 2С).

Если системные эмболии рецидивируют, несмотря на адекватную терапию варфарином, рекомендуется добавление аспирина (от 75 до 100 мг/сут) (Класс IС).

При невозможности принимать аспирин рекомендуется добавление дипиридамола (400 мг/сут) или клопидогрела (Класс IС).

Антикоагулятная терапия на фоне искусственных клапанов

Механические клапаны сердца

1) Пациенты с протезированными механическими клапанами сердца должны принимать оральные антикоагулянты (ОАК) постоянно.

2) Пациенты с протезами первого поколения (Sterr-Edwards, Bjork-Shiley) должны получать ОАК в дозе, обеспечивающей МНО в пределах 3,0-4,5.

3) Пациенты с протезами второго поколения (St.Jude, Medtronic, Monostrut) должны получать ОАК в дозе, обеспечивающей МНО в пределах 2,5-3,5.

4) Пациентам с протезированными механическими клапанами сердца и системными эмболиями на фоне профилактической терапии ОАК рекомендуется добавление аспирина (80-100 мг/сут).

Биопротезы клапанов сердца

1) Пациенты с биопротезами митрального и аортального клапанов должны получать терапию ОАК (МНО 2,0-3,0) в течение 3 месяцев после операции.

2) При наличии системных эмболий в анамнезе терапия продлевается до 12 месяцев.

3) Пациенты с биопротезами митрального и аортального клапанов при наличии мерцания предсердий и внутрипредсердного тромба должны получать постоянную терапию ОАК (МНО 2,0-3,0).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных - 30 минут;

- написание историй болезни и дневников курации;

-участие в проведении дополнительных методов обследования курируемых больных;

-разбор курируемых больных;;

- изучение методических пособий для аудиторной работы по теме;

-разбор курируемого больного с изолированным, сложным, сочетанным или врождённым пороком;

- интерпретация ЭКГ с признаками гипертрофии отделов сердца при пороках сердца;

- представление результатов написания УИРС.

 

5.4. Итоговый контроль знаний:

Вопросы, на которые необходимо ответить при обследовании больного с синдромом шума в области сердца:

1.Систолический, диастолический или систолодиастолический шум.

2.Какую часть фазы сердечного цикла занимает шум.

3.Сливается ли шум с тонами сердца.

4.Состояние сердечных тонов.

5.Максимум выслушивания шума.

6.Зона проведения шума.

7.Характер шума (грубый или нежный (м.б. музыкальный); убывающий, нарастающе-убывающий, нарастающий).

8.Положение, в котором лучше выслушивается шум(стоя, лёжа, лёжа на левом боку).

9.Влияет ли дыхание на интенсивность шума (реакция на пробу Вальсальвы).

10.Постоянен ли шум.

11.Имеется ли динамика шума за время наблюдения.

12.Как изменены перкуторно границы сердца.

13.Имеется ли дрожание грудной клетки, его локализация.

14.Имеется ли цианоз или бледность.

15.Имеется ли сердечная недостаточность и по какому кругу кровообращения.