Клиническая картина и диагностика.

Ущемление грыжи наступает остро, вне­запно, после натуживания, при резком физическом усилии.

Больные с эластическим типом ущемления жалуются на сильные боли в обла­сти уже существовавшей грыжи; отмечают, что теперь грыжа перестала вправ­ляться в брюшную полость.

Болезненная при ощупывании грыжа постепенно увеличивается в размерах, а боли в этой области нарастают.

Характерные местные признаки ущемленной грыжи:

- резкая локализованная боль;

- невправимость грыжи;

- напряжение и локализованная болезненность в области грыжи;

- отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Иногда боли распространяются по всему животу, часто возникает рвота, не при­носящая облегчения.

Боли в области ущемления, как правило, сохраняются несколько часов, постепенно стихая по мере развития некроза ущемленного органа.

фи этом клиническая картина болезни и тяжесть состояния пациента во многом зависят от того, какой орган брюшной полости ущемлен.

При ущемлении кишечника вместе с брыжейкой постепенно возникает острая странгуляционная непроходимость.

В отличие от эластического каловый тип ущемления протекает более спокой­но: не так сильно выражен болевой синдром, пациенты менее возбуждены, мед­леннее развиваются необратимые изменения ущемленного органа, а интоксика­ция выражена слабее.

У пожилых лиц и стариков, у которых наиболее часто возникает каловое ущем­ление, клиническая картина заболевания менее яркая, что связано со снижением общей реактивности организма.

Трудности диагностики у данной категории больных объясняются в том числе наличием привычных болей в области грыжи.

Иногда они пытаются самостоятельно вправить грыжу, что приводит к позднему обращению к врачу и госпитализации со всеми вытекающими последствиями.

Клиническая картина калового ущемления развивается постепенно — нара­стают боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, ста­новится плотным и напряженным.

Одновременно появляются симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости и, как следствие последней, признаки интоксикации.

Больные жалуются на постепенно нарастающие по интенсивности боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила.

Отмечают­ся тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия.

Живот, как правило, вздут.

Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки определяется тимпанит.

При поздних сроках обращения за медицинской помощью при данной форме ущемления выявляется картина острого воспаления или даже флегмоны грыже­вого мешка.

Кожа над грыжевым выпячиванием становится синюшно-багрового цвета и горячая на ощупь.

При пальпации области грыжи выявляются флюктуа­ция и резкая болезненность.

Для постановки диагноза ущемленной грыжи большое значение имеет пра­вильно и подробно собранный анамнез болезни.

Необходимо обязательно соблю­дать правило, согласно которому при наличии у пациента болей в животе неясно­го происхождения для его осмотра и обследования необходимо широко обнажить живот (площадь для осмотра должна быть от сосков до средних третей бедер).

Следует также внимательно осмотреть и пропальпировать все места возможного выхождения грыж (передняя брюшная стенка, промежность, поясница, пахово-мошоночные области, пахово-бедренные складки).

При дифференциальной диагностике по поводу ущемленной грыжи прежде всего следует помнить о ложном ущемлении, при котором никакого ущемления грыжи нет.

Это так называемое "ущемление" — грыжа Брака — возникает вслед­ствие повышения внутрибрюшного давления, обусловленного рядом причин: на­коплением асцитической жидкости, метеоризмом и т. п.

В результате происходит выраженное болезненное пролабирование грыжевого мешка и его содержимого в грыжевые ворота, что и становится поводом для гипердиагностики.

Тщательное изучение анамнеза и обследование больного, а также установление первопричи­ны "ложного ущемления" позволяют дифференцировать его от истинной ущем­ленной грыжи.

Дифференциальную диагностику наиболее частых форм ущемленных грыж необходимо проводить со следующими распространенными заболеваниями:

- ущемленная паховая грыжа — с паховым лимфаденитом, острой водянкой яичка, орхиэпидидимитом, перекрутом яичка и семенного канатика, тубер­кулезным натечником;

- ущемленная бедренная грыжа — с лимфаденитом, острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубо­кую, туберкулезным натечником.

При проведении дифференциальной диагностики от острого лимфаденита необ­ходимо помнить, что он развивается постепенно и источником его является очаг инфекции, локализующейся в области периферических сегментов конечности.

Острый лимфаденит, как правило, протекает на фоне высокой температуры тела и сопровождается ознобами.

Перекрут яичка и семенного канатика встречается у юношей и молодых лю­дей; отличается от ущемленной паховой грыжи отсутствием грыжевого выпячи­вания, высоким стоянием яичка, резкой болезненностью при его ощупывании, наличием кашлевого толчка.

Показана немедленная госпитализация в дежурный урологический или хирургический стационар.

Больной с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации в дежурный хирургический стационар.

Ему категорически противопоказано назначать обезболивающие и спазмолити­ческие препараты.

На догоспитальном этапе недопустимы также назначение ванн и применение тепла на область грыжи.

Категорически запрещено ручное вправле­ние ущемленной грыжи.

Больного транспортируют на щите либо на жестких но­силках в горизонтальном положении.

Экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в дежурном хирургическом стационаре подлежат также больные с самостоятельно вправив­шимися ущемленными грыжами независимо от того, когда произошло вправле­ние — до прибытия врача скорой помощи, во время осмотра или при транспорти­ровке в стационар.

Врач скорой медицинской помощи или поликлиники обязан поставить такому пациенту диагноз "ущемленная грыжа давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно" и принять все меры к его экстренной гос­питализации.

В хирургическом стационаре в зависимости от принятой тактики больных или оперируют в экстренном порядке, или за ними устанавливается динамиче­ское наблюдение на протяжении двух суток (осмотр каждые 2 ч).

Ущемленная грыжа — это абсолютное показание к экстренному оперативному вмешательству. Предоперационная подготовка не должна превышать 1 ч.

Операция по поводу ущемленной грыжи включает обнажение грыжевого выпя-чивания, удаление "грыжевой воды", рассечение грыжевых ворот при удерживании ущемившихся образований, выведение ущемленного органа наружу и оценку его жизнеспособности.

Затем определяется объем операции.

Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его жизнеспособным, или «цировать омертвевшую часть органа в пределах жизнеспособных тканей.

Пластика грыжевых ворот во время операции по поводу ущемленных грыж ^е производится при флегмоне грыжевого мешка и длительно существовавших ^вентральных грыжах.