Произвольные движения и действия. Нарушения при повреждениях пирамидной и экстрапирамидной систем.

Все высшие психические функции произвольны по способу своего осуществления. Произвольность – возможность сознательного управления. Она предполагает наличие программы, выработанной самостоятельно или заданной в виде формализованной инструкции, постоянный контроль за её протеканием и контроль за окончательным результатом деятельности.

Двигательная активность человека отличается большим разнообразием, но вся она может быть сведена к трём основным формам: обеспечению позы и равновесия, передвижению в пространстве и произвольным движениям.

Основой для произвольных (сознательно регулируемых) движений служит кинестетическая афферентация и целенаправленное управление. Движение как специальный процесс, который разворачивается во времени, состоит из цепи закономерно сменяющихся психофизиологических событий, окончательно складывающихся во внешне наблюдаемое поведение человека, детерминируемое как внутренними потребностями, так и социальными факторами-условиями.

Основным теоретическим положением, выдвинутым Н.А. Берштейном, явился тезис: сложные движения зависят не только от управляющих сигналов, но и от целого ряда дополнительных факторов, не поддающихся предварительному учёту и вносящих в запланированный ход движений множество отклонений. В результате окончательная цель движений может быть достигнута, только если в него будут вноситься соответствующие поправки или коррекции. Для этого в ЦНС должны непрерывно поступать афферентные сигналы об актуальном положении органа, его отклонении от цели и перерабатываться в уточняющие сигналы. Этот механизм регуляции выполнения сложных движений был назван принципом сенсорных коррекций.

Из него вытекал другой принцип – это принцип рефлекторного кольца – относительной замкнутости и непрерывности циркуляции сенсорной кинестетической информации, черпаемой из движения и реализующейся в двигательных актах.

По А.Р. Лурия, реальным анатомическим и функциональным образованием, включённым в реализацию двигательного акта, помимо собственно моторных зон, является почти вся кора больших полушарий. Передние отделы мозга связаны с построением разворачивающихся во времени кинетических программ двигательного акта, а задние отделы – с их кинестетическим и пространственно-обусловленным обеспечением. Если же конкретизировать эфферентные механизмы исполнения движений, то традиционно к ним относят две взаимосвязанные, но относительно автономные системы – экстрапирамидную и пирамидную, корковые отделы которых составляют единую сенсомоторную зону коры. Обе системы реально представляют общий эфферентный механизм, различные уровни которого отражают различные этапы эволюции становления произвольных двигательных функций.

Пирамидная система (кортико-спинальный путь) начинается от моторных клеток Беца, находящихся в основном в 5-м слое моторной коры 4-го поля передней центральной извилины.

У взрослого человека при перерезке волокон пирамидной системы исчезает точность и координированность моторики, в движения начинают вовлекаться большие группы мышц, их исполнение становится «детским». Выпадение функций пирамидного пути проявляется в невозможности произвольных движений. Независимо от того, на каком уровне повреждается связь между передней центральной извилиной и «обслуживаемой» мышцей, последняя перестаёт сокращаться и наступает её парез (ослабление) или паралич (полная утрата способности к произвольному движению) на стороне тела, противоположной очагу поражения. Однако характер паралича оказывается различным в зависимости от локализации повреждения. Повышение мышечного тонуса – основной признак центрального паралича, получившего название спастического. Периферические поражения вызывают вялый атонический паралич. Полное одностороннее выпадение движений руки и ноги (гемиплегия) появляется при обширных очагах, затрагивающих переднюю центральную извилину. Однако через некоторое время утраченные движения могут до определённой степени восстановиться за счёт деятельности других нисходящих систем, связывающих кору головного мозга со спинным мозгом и способных дублировать функции пирамидной системы. Частично потерянными остаются лишь тонкие движения пальцев.

Экстрапирамидная система является филогенетически более ранней и обеспечивает сравнительно простые автоматизированные движения. Она управляет в основном непроизвольным компонентом движений, к которому относятся поддержание позы, регуляция физиологического тремора, физиологические синергии, общая согласованность двигательных актов, их интеграция и пластичность.

Поражения подкорковой части экстрапирамидной системы приводят к патологии двух родов – к динамическим нарушениям (собственно движений) и статическим нарушениям (позы).

В клинике различают заболевания, обусловленные поражением преимущественно филогенетически старой или новой части экстрапирамидной системы. У больного на фоне сниженного тонуса мускулатуры (атонии) и общей неподвижности (адинамии) появляются насильственные движения в руке, ноге или головой (гиперкинезы). Возможно появление насильственного смеха или плача.

К числу гиперкинетических расстройств относят и тики – стереотипно повторяющиеся клонические судороги одной мышцы или группы мышц. Больной подёргивает шеей, как бы поправляя воротник, запрокидывает голову, поднимает вверх плечо, совершает мигательные движения, морщит лоб, поднимает и опускает брови.

Другой симптом, это атетоз – медленный дистонический гиперкинез, «ползущее» распространение которого в разных отделах конечностей придаёт непроизвольным движениям змееобразный характер. При вовлечении мышц туловища и лица он начинает напоминать корчи.

При поражении старого отдела экстрапирамидной системы возникает противоположная картина. У больных появляется скованность (ригидность), бедность и замедленность движений (брадикинезия) и речи (брадилалия) при одновременном повышении тонуса мускулатуры – синдром паркинсонизма, сопровождающегося жестикуляторной и мимической ограниченностью в виде маскообразного лица. На этом фоне наблюдается тремор пальцев рук, нередко захватывающий нижнюю челюсть и язык. Несмотря на удовлетворительную силу мышц, больные испытывают затруднение при переходе из покоя в движение и наоборот. При поражениях экстрапирамидной системы также возникают нарушения мышечного тонуса, составляющего основу позы, - происходит застывание в определённой позе (поза манекена). Больному трудно сделать первое движение, затем он может «разойтись» и двигаться быстрее, но мелкими шажками. При желании остановиться не всегда способен это реализовать и некоторое время движется вперёд или в стороны /1/.