Оперативные вмешательства при остром панкреонекрозе

Техника операции.

Производят срединное чревосечение с вскрытием желудочно-ободочной связки. Париетальную брюшину рассекают по нижнему краю поджелудочной железы. При этом оценивают степень распространённости гнойника по нижнему краю железы и наличие поражения забрюшинного пространства.

При наличии гнойно-гнилостного процесса, затёков производят радикальное удаление некротизированной клетчатки.

При распространении поражения в области правого и левого латеральных каналов тщательно изолируют брюшную полость и дополнительно рассекают париетальную брюшину над полостью гнойников. После тщательной санации полостей участки рассечённой брюшины ушивают и тампонируют сальником на ножке. Затем удаляют некротизированную ткань поджелудочной железы с помощью электроотсоса, пинцета и ножниц без травмирования жизнеспособных тканей. По завершении этих этапов операции производят адекватное и надёжное дренирование (рис. 47). Дренажи не следует устанавливать в непосредственной близости от магистральных сосудов. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно с разгрузочными швами и дренированием подкожной жировой клетчатки.

Рис.47.Схема дренирования поджелудочной железы при панкреонекрозе:

1 — поджелудочная железа (стрелками указано распространение процесса), 2 — двенадцати­перстная кишка; 3 — сальниковая сумка; 4 — полость малого таза; 5 — плевральная полость, 6 — лёгкое; 7 — печень; 8 — жёлчный пузырь; 9 — желудок; 10 — поперечная ободочная кишка; а — холецистостомия, б — дренаж подпечёночного пространства, в — дренаж полости сальниковой сумки (через сальниковое отверстие); г — дренаж полости сальниковой сумки (через желудочно-ободочную связку); д — дренаж прямокишечно-пузырного углубления.

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия селезенки.

Хирургическая анатомия.

Селезенка (lien) располагается в левом подреберье, в глубоком его отделе. Располагается на уровне IX - XI ребер. Имеет две поверхности и два конца. Наружная выпуклая поверхность селезенки прилегает к реберной части диафрагмы - диафрагмальная поверхность (fascies diafragmatica). Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафрагмы, левой почке и левому надпочечнику, а снизу соприкасается с хво­стом поджелудочной железы и селезеночной кривизной ободочной кишки - висцеральная поверхность (fascies visceralis). Различают передний и задний концы селезенки (extremitas anterior et posterior) (рис.48).

Рис. 48. Положение селезенки в брюшной полости:

1 — diaphragma; 2 — lig. phrenicolienale; 3 — lig. gastrolienal; 4 — lien; 5 — pancreas;
6 — lig. phrenicocolicum; 7 — colon descendens; 8 —jejunum; 9 — mesocolon transversum;
10 — ventriculus; 11 — hepar.

Селезенка расположена интраперитонеально, брюшиной не покрыты лишь ворота органа, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы и выходят вены и лимфатические сосуды (рис.49). У ворот селезенки расположен хвост поджелудочной железы. Здесь встречаются листки двух связок, посредством которых селезенка фиксирована, с одной стороны, к поясничной части диафрагмы (lig. phrenicolienale), с другой — к большой кривизне дна желудка (lig. gastrolienale). Нижний полюс селезенки при вертикальном положении тела как бы упирается в связку, натянутую поперечно между реберной частью диафрагмы и селезеночной кривизной ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка ограничивает снизу так называемый saccus lienalis — мешок, в котором лежит селезенка (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).

Рис.49. Селезенка (висцеральная поверхность):

1- margo superior; 2- facies gastrica; 3- hilus lienis; 4- facies colica; 5-extremitas anterior;6-v. lienalis; 7-a. lienalis; 8- facies renalis; 9- margo inferior; 10- a. et v. gastrica breves;
11- extremitas posterior.

Из всех паренхиматозных органов полости живота селезенка обладает наибольшей подвижностью. Это объясняется тем, что она связана с подвижными органами (желудок, диафрагма).

Кровоснабжение осуществляется селезеночной артерией, самой крупной ветвью чревного ствола. Селезеночная вена, превосходящая артерию своим диаметром примерно в 2 раза, расположена под артерией. По селезеночной вене отток осуществляется в воротную вену. Артерия и вена идут позади верхнего края поджелудочной железы и вместе с хвостом ее достигают ворот селезенки, где лежат в толще lig. phrenicolienale. Здесь артерия делится на ветви, из которых аа. gastricae breves и начальный отдел a. gastroepiploica sinistra подходят к желудку в толще lig. gastrolienale, a 4—6 селезеночных ветвей проникают через ворота в паренхиму органа.

Лимфоотток осуществляется в селезеночные лимфоузлы, выносящие сосуды которых достигают чревных лимфатических узлов.

Основным источником иннервации селезенки являются левые узлы чревного сплетения. Кроме того, в иннервации участвуют левое над­почечное сплетение и левое диафрагмальное сплетение. Возникающие из на­званных сплетений ветви образуют селезеночное сплетение, идущее в основ­ном по ходу селезеночной артерии.

Оперативная хирургия.