Вероятность инфицирования плода при инфекции у матери.

Даже в случае манифестной формы инфекции у матери, инфицирование плода представляет собой событие, имеющее вероятность ниже 100%. Вероятность проникновения возбудителя к плоду зависит в первую очередь от формы инфекции у матери. Выделяют следующие формы инфекций:

1. Первичной называется инфекция, возникшая у серонегативного пациента ( то есть не имевшего ранее специфического гуморального иммунитета против данного возбудителя).

2. Вторичной называется реактивация латентной инфекции или инфицирование другим штаммом больного (определяемые по присутствию возбудителя или его структурных компонентов), имеющего иммунологические маркеры ранее перенесенной инфекции.

3. Персистирующая инфекция характеризуется наличием специфического иммунитета против данного возбудителя и присутствием маркеров синтеза белков возбудителя.

4. При латентной инфекции выявляются лишь специфические антитела к данному возбудителю (таблица 9.1) .

Наибольший риск внутриутробного инфицирования – при первичной инфекции у матери. Поэтому группой наибольшего риска по возможности развития первичной инфекции у матери и, затем у плода, являются пары мать-плод в случае, если мать серонегативна до беременности. Мать может иметь как клиничеcки манифестную форму заболевания, так и бессимптомную. При вторичной инфекции (реактивация или инфицирование другим штаммом у ранее серопозитивных лиц) риск инфицирования плода существенно ниже. Инфекция у матери при этом чаще бессимптомная, что не исключает нарушений у плода. При персистирующей и латентной формах инфекции вероятность инфицирования минимальна.

Общие принципы лечения внутриутробных инфекций

1. Этиотропная терапия.

В случае инфекций, вызванных бактериями или внутриклеточными паразитами, используется антибактериальная терапия соответствующими разрешенными в неонатальной практике антибиотиками. В лечении некоторых вирусных инфекций также используется специфическая противовирусная терапия. Для некоторых вирусных инфекций терапия не разработана или не апробирована на новорожденных.

2. Иммунокорригирующая терапия.

       Специфическая иммунокорригирующая терапия проводится препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения, содержащими высокий титр антител к данному возбудителю.

       Для неспецифической иммунокорригирующей терапии разрешены к использованию неспецифические иммуноглобулиновые препараты, препараты интерферонов, цитокинов.

Особенности клиники, диагностики и лечения некоторых врожденных инфекций.

Цитомегалия.

Типичный представитель оппортунистических инфекций. Клиническое значение имеет для лиц с иммунодефицитными состояниями ( в том числе для новорожденных).

Возбудитель – ДНК-вирус семейства Herpesviridae, группе Betaherpesviridae. Термолабилен (инактивируется при 56⁰С), быстро теряет вирулентность во внешней среде, а также при снижении влажности воздуха, в 20% эфире и 70% спирте. Вирус отличается большим антигенным разнообразием и специфический иммунитет против одного штамма лишь немного сдерживает репликацию другого.

Источник и пути инфицирования:

Источник – мать, переносящая инфекцию во время беременности. Исключение – переливание крови плоду, инфицированной ЦМВ.

Инфицирование пре- или интранатальное. При пренатальном инфицировании путь чаще трансплацентарный. При интранатальном – с аспирацией околоплодных вод, секретов родовых путей.

Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного ятрогенным путем, через донорское молоко, контактным путем.

Таблица 9.1. Риск инфицирования плода в период беременности при ЦМВ у матери

Форма инфекции у беременной	Вирусемия	АГ	АТ	Риск инфицирования плода
Латентная	нет	нет	IgG	Крайне низкий
Персистирующая	нет	Есть	IgG	До 2%
Реактивированная	Есть	Есть	Нарастают IgG, возможно появление IgM	До 8%
Первичная	есть	есть	IgM, постепенное нарастание низкоавидных IgG	До 50%

 

Патогенез и патоморфология. Вирус проникает внутрь клетки путем слияния оболочки вируса с мембраной клетки. Начинается процесс репликации, дочерние вирусные частицы, выходя из инфицированной клетки, покрываются оболочкой, в формировании которой участвует мембрана клетки. Пораженные ЦВМ клетки гипертрофируются, ядра у них увеличиваются, вид клеток напоминает «совиный глаз»: резко увеличенное ядро и протоплазма в виде тонкой полоски. Патоморфологические изменения могут протекать диффузно или локально и иметь разную степень выраженности. Вирус поражает головной мозг, печень, почки, другие паренхиматозные органы, влияет на органы кроветворения.

       Цельные вирионы являются слабым сигналом для иммунной системы, лучше распознаются антигены разрушающихся частиц. Наибольшее значение в элиминации вируса имеет специфический иммунитет: образование специфических антител и клеток-киллеров . При первичном контакте иммунный ответ у новорожденных формируется через 14-28 дней, при повторном – до 7-14 дней.

       В результате иммунного ответа репликация вируса прекращается. ДНК вируса остается в ДНК клетки и при снижении иммунитета происходит реактивация репликации.

Клиника.

В отличие от других вирусов ЦМВ обладает слабым тератогенным эффектом.

Рождение ребенка с клиническими признаками ЦМВ указывает на пренатальное инфицирование и практически всегда свидетельствует о первичной ЦМВ-инфекции у матери. Наиболее типичными симптомокомплексами при врожденной ЦМВИ являются: гематологические нарушения (геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия), неврологическая симптоматика (синдром угнетения, судорожный синдром, гидроцефальный синдром) в результате текущего или ранее перенесенного энцефалита, хориоретинит, поражение слухового нерва, желтуха (вторичный холестаз, холецистохолангит, гепатит), дыхательные нарушения (интерстициальная пневмония), недоношенность, задержка внутриутробного развития (см. рисунок 10.1, 10.2). В таблице 10.2 представлена встречаемость различных симптомокомплексов при ЦМВИ и некоторых других инфекциях.

В тех редких случаях, когда вторичная инфекция у матери привела к инфицированию плода, врожденная ЦМВИ может протекать и без ярких клинических проявлений, однако у 5-17% детей могут в исходе выявляться нарушения в состоянии здоровья (сенсорная глухота, неврологические изменения).  При интранатальном инфицировании картина будет зависеть от состояния иммунитета ребенка. У недоношенных детей в таком случае клиническая манифестация возможна уже на 3-5 неделе жизни. Наиболее часто отмечается интерстициальная пневмония, затяжная желтуха, гепатоспленомегалия, анемия и другие гематологические расстройства.

Постнатально приобретенная инфекция протекает или бессимптомно или в виде мононуклеозоподобного синдрома. Доказано, что она не приводит к нейро-сенсорным нарушениям.

Таблица 10.2. Клинические признаки TORCH-инфекции у плода и новорожденного (Дегтярев Д.Н. и соавт 2007)

Признак	Сифилис	Токсоплазмоз	ЦМВИ	Синдром краснухи
Желтуха	+++	+++	+++	+
Анемия	++++	+++	++	++
Тромбоцитопения	++	+	+++	+++
Гепатомегалия	++++	+++	++++	++
Спленомегалия	++++	++++	++++	++
Пурпура	++	+	+++	+++
Сыпь	+	+	0	+
Хориоретинит	+	+++	+	+
Внутричерепные кальцинаты	о	+	+++	?
Генерализованные отеки	++	+	+	?

+ - признак присутствует в 1-25% случаев, ++ - в 26-50%, +++ в 51-75%

 

Диагностика

       Обследование новорожденных показано при наличии

1. Клинико-анамнестических данных за возможное наличие инфекции:

- Перенесенное матерью во время беременности мононуклеозоподобное заболевание

- Выявление у матери во время беременности сероконверсии к вирусу цитомегалии или нарастание титра специфических антител

- Выявление у матери во время беременности маркеров активной репликации вируса цитомегалии.

- Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (выкидыши, мертворождения).

. Клинических показаний для обследования новорожденных:

- Неврологической симптоматики, не соответствующей тяжести перенесенной гипоксии, а также нейросонографические находки в виде раннего формирования лейкомаляции, гидроцефального синдрома при отсутствии ВЖК, косвенных признаков текущего энцефалита (нечеткость рисунка борозд и извилин, повышение эхогенности паренхимы и других).

- Прямая гипербилирубинемия, синдром цитолиза, гепатоспленомегалия,

- Геморрагический синдром

- Полиорганность патологии

 

Для диагностики ЦМВИ используются стандартные методы (см. выше), разработана методика выявления антигена: фосфопротеина рр65 и главного белка сверхранней фазы репликации IE1.

Для выявления органных поражений используют стандартные инструментальные и лабораторные методы. Важным является включение в спектр обследования осмотра окулиста, исследование слухового и зрительного анализатора методом вызванных потенциалов.

Терапия

Показанием к проведению этиотропной терапии врожденной ЦМВИ является активный период клинически манифестной формы заболевания (критерии выявления см .выше).

Из-за высокой токсичности препараты с анти-ЦМВИ направленностью не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ (применение ганцикловира (Цимевена) рассматривается).

       Препаратом выбора для этиотропного лечения является Цитотект или Неоцитотект – специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Действие препарата основано на нейтрализации вируса специфическими анти-ЦМВИ АТ класса G. Он содержит антитела к гликопротеинам оболочки вируса, которые ответственны за связывание с клеточной мембраной. Благодаря этому препарат сдерживает распространение вируса в организме. Кроме того, препарат активирует антителозависимую цитотоксичность анти-ЦМВИ-CD8- лимфоцитов.

Дозы: в/в со скоростью не более 5-7 мл/ч в виде 10% раствора.

1 схема: 1-2 мл/кг/сут с введением через 1 день, на курс 3-5 введений

2 схема: по 4 мл/кг/сут вводят каждые 3 дня (1,5 и 9 день курса). Далее суточная доза снижается до 2 мл/кг и в зависимости от клинической симптоматики вводится еще 1-3 раза.

Профилактика: к женщинам с высоким риском инфицирования плода относят беременных, имеющих подтвержденную первичную, вторичную инфекцию или переносящих мононуклеозоподобное заболевание во время беременности. Утвержденных схем лечения беременных не существует. Препараты этиотропной терапии не разрешены для применения во время беременности в связи с их токсичностью. Используется специфическая и неспецифическая иммунокорригирующая терапия.

Санэпидемические мероприятия:

1.К уходу за больным новорожденным не должны допускаться серонегативные беременные.

2.При развитии ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины кормление грудью продолжают.

3. Изоляцию больных не проводят

 

Герпес

Термин «неонатальный герпес» употребляется применительно к заболеваниям, вызванным вирусами простого герпеса, которые относятся к подсемейству Alphaherpesviridae семейства Herpesviridae. Наибольшее значение в патологии новорожденных имеют вирусы 1 и 2 типов, последнее время доказана возможность инфекции, вызванной вирусом герпеса 6 типа. Хотя оба подтипа вирусов способны вызывать неонатальный герпес, чаще возбудителем является вирус 2 типа. Геном вируса представлен линейной двухнитчатой ДНК с достаточно большой молекулярной массой. В состав вирионов входит более 30 полипептидов, основными иммуногенами из которых являются gB,gC,gD. У вирусов 1 и 2 типа общими антигенами являются gBиgG, специфичны для 1 типа –gC, для 2 – gD.

Эпидемиология.

Среди взрослого населения инфекция широко распространена, антитела к вирусам 1.2 типов выявляются у 7-40% населения. Вирус 1 типа чаще является возбудителем лабиального герпеса, 2 – генитального. Клинические проявления генитального герпеса выявляются только у 5% инфицированных, в остальных случаях он протекает бессимптомно.

Частота неонатального герпеса составляет 1:2500-1:70000 новорожденных. Антенатальное инфицирование является причиной неонатального герпеса не более чем в 5% случаев. В 80-90% заражение происходит в процессе родов путем контакта плода с выделениями родовых путей матери. Не исключена возможность постнатального инфицирования (около 10%), при контакте с людьми, имеющими высыпания на коже и слизистых, ятрогенным путем.

Патогенез

После адсорбции вируса на клетку-мишень, происходит его освобождение от оболочек, и внутрь клетки проникает ДНК вируса. Начинается синтез нуклеиновых кислот вируса, а через 2 часа – вирусных белков. Вирионы появляются через 10-15 часов. Через 18 часов новые вирионы покидают клетку, приобретая, проходя через мембрану клетки, гликопротеино-липидную оболочку. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения, вызывает слияние клеток (образуются многоядерные клетки). В виде безоболоччных частиц вирусы способны персистировать в клетках нервных ганглиев и кожи.

Иммунитет к герпесу является типоспецифическим. Формирование иммунитета происходит как при манифестном, так и при бессимптомном течении инфекции.

Клиника.

Бессимптомное течение герпеса встречается редко.

Выделяют

локализованную форму с поражением кожи и слизистых,

генерализованную форму и

герпетическое поражение центральной нервной системы.

Локализованная форма встречается у 20-40% больных. В типичных случаях на 5-14 день жизни на различных участках тела появляются везикулы размером 1.5-2 мм на фоне эритемы и отека. Явления системной воспалительной реакции отсутствуют. При антенатальной инфекции элементы могут быть выявлены с рождения. При разрыве элементов на их месте остаются эрозии с гладким дном, после заживления на месте эрозий остается постепенно исчезающая эритема и нестойкая пигментация. Герпетические поражения глаз проявляются в виде увеита, хориоретинита, дисплазии ретины. Осложнениями являются язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота. При отсутствии лечения у 50-70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации.

Генерализованная форма составляет от 20 до 50% случаев неонатального герпеса. Начало болезни проявляется на 5-10 сутки жизни. Симптомы напоминают неонатальный сепсис: прогрессирующее ухудшение клинического состояния, срыгивание, нарушения терморегуляции, микроциркуляции, поражение печени (гепатит, холестаз) и надпочечников. Типична полиорганность поражения.. У 50-65% одним из компонентов полиорганного поражения является герпетический менингоэнцефалит. Высока частота ДВС-синдрома Специфические высыпания на коже появляются через 2-8 дней от начала заболевания, но у 20% детей их может и не быть.

Герпетическое поражение ЦНС. Составляет около 30% всех случаев. Чаще всего развивается на 2-3 неделе жизни. У 40-60% больных нет специфических высыпаний на коже. Начинается заболевание с подъема температуры (у доношенных детей), вялости с эпизодами возбуждения, снижения аппетита, после чего развиваются плохо купирующиеся судороги. Ликвор в начале может быть нормальным, затем появляется повышение белка и цитоз лимфоцитарного или смешанного характера.

Диагноз.

       В диагностике используются приведенные выше методы. Для диагностики кожной формы можно использовать прямой ИФА содержимого везикул или соскоба с кожи. При поражении ЦНС и генерализованной форме целесообразно использовать обнаружение ДНК вируса в крови или ликворе методом ПЦР. Неправильная техника забора и транспортировки может повлиять на чувствительность метода, в частности, вирус разрушается при замораживании.

       Показания к обследованию новорожденного:

1. Отягощенный по герпесу анамнез у матери и/или герпетические проявления герпеса во время беременности – показание к более тщательному наблюдению ребенка, осмотру кожи и слизистых.

2. Судороги неясной этиологии или другая неврологическая симптоматика у новорожденного является показанием к люмбальной пункции. При обнаружении характерных для вирусного поражения изменений проводится БКМ или ПЦР.

3. При возникновении клиники сепсиса, при которой не удается добиться эффекта от целенаправленной антибактериальной терапии, необходимо проводить лабораторное обследование на герпес.

Лечение. Независимо от формы инфекции назначают ацикловир в дозе 60 мг/кг/сут, разделенной на 3 приема, путем в/в медленного введения (в течение часа). Энтеральное введение у новорожденных может быть недостаточно эффективным. При локализованной форме курс 10-14 дней, при генерализованной и менингоэнцефалите – не менее 21 дня. Грудное вскармливание следует продолжить, за исключением случаев, когда у матери на груди имеются герпетические высыпания.

       Профилактика.

1. Выявление беременных высокого риска (обследование женщины и партнера, планирующей беременность, при наличии подозрительных на герпес высыпаний).

2. Сбор анамнеза у беременных относительно генитального герпеса у них и партнеров.

3. Тщательное обследование родовых путей перед родами.

4. У женщин с первичным клиническим эпизодом герпеса менее чем за 6 недель до родов необходимо плановое кесарево сечение.

5. Если первичный клинический эпизод герпеса у беременной возник более чем за 6 недель до родов, возможно естественное родоразрешение + применение ацикловира в супрессивных дозах с 36 недель беременности.

6.  Тяжелая герпетическая инфекция у матери требует специфической терапии вне зависимости от срока беременности.

7. При обострении хронической ВПГ-инфекции вопрос об оперативном родоразрешении решается индивидуально, противовирусная профилактика не требуется.

8. Если при наличии высыпаний роды велись естественным путем, новорожденные подлежат лабораторному обследованию и профилактической терапии ацикловиром. При получении отрицательных результатов обследования терапию прекращают.

Токсоплазмоз

Возбудитель и пути инфицирования.

       Токсоплазма (Toxoplasma gondii) – внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, основным хозяином которого являются животные семейства кошачьих. В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые после созревания в земле (около недели), попадают в кишечник промежуточных хозяев – млекопитающих, в том числе человека. В результате неполового деления образуется тахизоцит – паразит размером 4-7 микрон, способный мигрировать и размножаться в клетках многих органов: ЦНС, мышцах, лимфоидных органах; где формируются псевдоцисты и цисты. В цистах паразит в форме брадиозоита может находиться пожизненно, активируясь при снижении иммунитета.

Иммунный ответ – клеточный и гуморальный – при токсоплазмозе является нестерильным, т.е. выработку антител поддерживает контакт клеток иммунной системы с антигенами цист паразита. Такой иммунитет надежно пожизненно защищает организм от повторного заражения.

Эпидемиология

К врожденной инфекции приводит только первичная инфекция у матери. Риск трансплацентарной инфекции составляет от 15% ( в 1 триместре) до 65% (в конце беременности). Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с паразитом.

Патогенез

Повреждение клетки паразитом ведет к ограниченному и/или генерализованному воспалению: лимфадениту, энцефалиту, гепатиту и т.п. Выраженность воспалительных изменений бывает разной, но преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией. Иногда в участках воспаления можно обнаружить цисты в стадии обызвествления.

       В период острого процесса свободные формы паразита находятся в жидких средах организма, где атакуются фагоцитами с последующей быстрой элиминацией из крови.

 

Клиника.

Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев у взрослых протекают бессимптомно. Лишь в 10% отмечаются головная боль, небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит.

У плода клиническая картина более яркая.

Токсоплазменная эмбриопатия маловероятна.

Исходом токсоплазмоза в ранний фетальный период являются выкидыш, гидроцефалия, внутричерепные кальцинаты, недоношенность. Возможен генерализованный токсоплазмоз или поражения отдельных органов: менингоэнцефплит, хориоретинит, гепатит, миокардит. При рождении наблюдаются остаточные фиброзно-склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции – ложные пороки.

       Поздняя фетопатия проявляется широким спектром вариантов – от легких до крайне тяжелых. Тяжелые формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Характерной чертой для данного возбудителя является тропность к миокарду. Частота встречаемости представлена в таблице 2. Манифестный процесс часто сочетается с кальцификацией органов. Бессимптомные и субклинические формы не проходят бесследно: спустя годы находят неврологические нарушения, глухоту, хориоретинит и другие. Возможна активация латентной инфекции в любом возрасте, но при этом поражения ЦНС встречаются редко, однако может быть хориоретинит с серьезными последствиями.

Диагностика.

       Используются стандартные методы диагностики. Чувствительный и высоко специфичный тест с окраской по Сейбину выполним только при наличии живых паразитов.

       Показания к обследованию ребенка:

1. Затянувшаяся желтуха.

2.  Гепатоспленомегалия.

3. Судороги, гидроцефалия.

4. Микрофтальмия. Хориоретинит.

5. Кальцификаты в веществе головного мозга.

6. Олигофрения в сочетании с поражением глаз.

7. Эпилетпиформный синдром.

8. Лимфаденит.

9. Лихорадка неясной этиологии.

10. Кардиомиопатия неясной этиологии..

11. Подострый и хронический энцефалит, арахноидит

12. Хориоретинит, увеит.

13. Субфебрилитет.

 

Особенно высока вероятность токсоплазмоза при сочетании поражения глаз, ЦНС и лимфоузлов. Диагноз токсоплазмоза сомнителен при положительных пробах у матери до беременности, аналогичных заболеваниях у родственников, при наличии истинных пороков развития.

       Лечение.

Лечение эффективно только в периоды циркуляции возбудителя и внутриклеточного деления тахизоцитов. На цистные формы оно не действует, но в полной санации и нет необходимости.

У детей назначают препараты пиреметамина 1мг/кг в 2 приема по тиндурину в сочетании с сульфаниламидами короткого действия в дозе 0.1г/мг/сут в 3-4 приема. Имеются комбинированные препараты: - фансидар, метакельфин (500мг сульфадоксина и 25 мг пиреметамина в таблетке) рассчет дозы -1 мг/кг по пиреметамину. Целесообразно назначение лечения циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид на 2 дня больше, затем перерыв 7-14 дней. Всего 3 цикла. Такой курс показан повторно при иммунодефицитных состояниях, обострении хориоретинита через 1-2 месяца.

Возможно применение котримоксазола (бактрим). Курс 5-7 дней.

Все антифолаты (сульфиниламиды) требуют назначения фолиниевой кислоты для устранения побочных эффектов Препарат лейковорин (кальция фолинат) назначают в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня в течение всего курса терапии.

На 2 месте по эффективности стоят макролиды. Спирамицин назначают в дозе 150-300тыс ед/кг/сут в 2 приема на 10 дней. рокситромицин 5-8мг/кг/сут, сазитромицин 5 мг/кг/сут в течение 5-7 дней.

Профилактика

Для профилактики заражения следует тщательно санировать кошачьи испражнения, мать руки после работы в саду, мыть овощи и фрукты, употреблять только термически обработанное мясо.

Профилактика внутриутробного токсоплазмоза заключается в своевременном обследовании и лечении беременных.

В России обследование на токсоплазмоз в стандартную схему обследования не входит. Предлагается следующая схема обследования беременных:

Первое обследование целесообразно проводить до 13 недель беременности. При положительной серологической реакции дальнейший контроль не нужен. Сероотрицательным женщинам показан повторный контроль на 30-32 неделе. При позднем первичном обследовании (после 13 недель) показан контроль в парных сыворотках (с интервалом 2 недели). При отсутствии IgМ и нарастания титра контроль не нужен. При сероконверсии на любом сроке, нарастании титра антител, наличии IgM показано лечение беременной.

Женщине, инфицированной в 1 триместре беременности, назначают макролиды, предпочтительнее спирамицин в дозе 1-3 гх3р/сут на 2-3 недели. Лечение продолжают до конца беременности с интервалами в 2 недели. Начиная со 2 триместра можно назначать пириметамин в дозе 25-50 мг/сут или его аналоги (тиндурит, хлоридин, дараприм) с сульфаниламидами в дозе 1-2гх4 раза в сутки (сульфадимезин, сульфадиметоксин) в течение 5-7 дней, повторно через интервал 7-10 дней. Циклы пирементамина можно чередовать со спирамицином. В 3 триместре сульфаниламиды из-за угрозы гипербилирубинемии отменяют за 2 недели до предполагаемых родов. Назначение пириметамина и сульфаниламидов сопровождают назначением фолиниевой кислоты до 10 мг/сут для устранения побочных эффектов.

Краснуха.

Возбудитель.

Краснуху вызывает РНК-вирус, относящийся к семейству Togaviridae рода Rubivirus.

Эпидемиология.

Распространяется вирус воздушно-капельным путем или передается трансплацентарно. Во многих случаях краснуха протекает скрыто. Перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет.

Клиника.

В 20% при раннем инфицировании происходит самопроизвольное прерывание беременности.

       Врожденные пороки развития появляются в 50% случаев, если мать болела на 1 мес, 25-14% - во 2-3 мес и 3-8% - если позже. Характерна триада Грега (описал офтальмолог Грег в 1941 г):

1. Пороки глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома и др.).

2. Пороки сердца (стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки).

3. Глухота.

Нередки пороки желудочно-кишечного тракта и обилие стигм дисэмбриогенеза.

У 2/3 детей врожденная краснуха проявляется по окончании перинатального периода. У 80% развивается глухота, сахарный диабет у 20%, встречается также поражение глаз, гидроцефалия, задержка психомоторного развития.

       Дети с неонатальной формой могут иметь геморрагический синдром (петехиального типа) за счет тромбоцитопени, анемию, менингоэнцефалит, гепатит, интерстициальную пневмонию, миокардит, иридоциклит. Лихорадка и интоксикация отсутствуют. Больной выделяет вирус до1.5-2 лет.

       Субклинически протекающая врожденная краснуха встречается редко.

Лечение. Этиотропной терапии не существует. Проводится неспецифическая иммунокорригирующая терапия. При наличии показаний - хирургическое вмешательство с целью коррекции врожденных пороков развития.

Профилактика. Инфекция контролируемая. Проводится вакцинопрофилактика. Однако, беременным женщинам противопоказано введение живой вакцины.

Листериоз

Этиология. Заболевание вызывается Listeria monocytogenes. Это небольшая Грамм- отрицательная палочка. Делится на 4 серотипа. Заболевание у человека вызывают бактерии, относящиеся к 1 и 4 серотипам.

Эпидемиология. Возбудитель обнаруживается в содержимом шейки матки, крови, моче здоровых лиц. Роль носительства в возникновении манифестной инфекции не изучена. Заражение взрослых происходит аэрогенным, алиментарным и контактным путем, в том числе при половых контактах.

Патогенез Листерии относятся к факультативным внутриклеточным паразитам. Иммунные реакции осуществляются преимущественно за счет клеточного иммунитета. Для заболевания характерно возникновение очагов воспаления с формированием микроабсцессов и гранулем. Некротические процессы выявляются в почках, легких, бронхиолах и стенках альвеол. Но наиболее часто имеет место менингит, энцефалит, эпидидимит, хориоретинит или сепсис. Описаны случаи вспышек листериоза.

Клиника. У беременной инфекция может проявляться в виде гриппоподобного синдрома или септического состояния. При инфицировании в 1 триместре чаще происходит выкидыш, а в более поздние сроки – смерть плода и преждевременные роды. Заболевание чаще проявляется сразу после рождения или в первые 5 дней. Более позднее развитие заболевания связано с постнатальным инфицированием.

Наиболее типично развитие сепсиса (гранулематозный сепсис), в виде септикопиемии, в том числе с очагом в головном мозге (менингита, менингоэнцефалита). Возможны миокардит, эндокардит, перикардит, конъюктивит, иридоциклит, отит, пневмония, уретрит. При раннем начале заболевание проявляется в виде образования беловатого цвета гранулем на слизистых, распространенными папулезными высыпаниями или петехиями на коже. Типичен ДВС-синдром.

Диагностика. Диагностика основана на бактериологических методах исследования. Производят посевы крови, ликвора, мочи, кала, экссудата из папулы. При выращивании на обычных питательных средах листерии похожи на непатогенные дифтероидные бактерии, при окраске по Грамму – их обнаруживают в виде кокков, что затрудняет диагностику.

Лечение. Возбудитель чувствителен к ряду антибиотиков, начинают лечение с полусинтетических пенициллинов (ампициллина).

Хламидиоз.

Этиология. Хламидиозы – группа антропозоонозных инфекций, вызываемых хламидиями- облигатными внутриклеточными паразитами. Порядок Chlamidiales содержит 1 род и 4 вида : trachomatis, pneumoniae, psittaci, pecorum. Для человека патогенны первые два. Хламидии имеют клеточную стенку, сходную со стенкой Гр- бактерий, содержат ДНК и РНК, размножаются бинарным делением, но не способны синтезировать ДНК. Наибольшую тропность хламидии имеют к цилиндрическому эпителию различных органов и тканей.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной или инфицированный человек с бессимптомной формой заболевания. Плод инфицируется как антенатально (восходящий, трансдецидуальный, гематогенный, лимфогенный путь), так и интранатально.

Частота урогенитального хламидиоза у беременных колеблется от 10 до 40%. При этом внутриутробное инфицирование хламидиями диагностируется лишь у 6-7% новорожденных. Риск заражения во время родов составляет до 40%.

Патогенез. Возбудитель поражает клетки конъюнктивы, бронхов, бронхиол, легких и урогенитального тракта. Размножение возбудителя ведет к гибели клеток. При этом хламидии проникают в кровь и паренхиматозные органы и фиксируются в лимфоидной ткани. Они способны образовывать L-формы. В связи со способностью возбудителя длительно (иногда в течение ряда лет) сохраняться в клетках, особенно в лимфоидной ткани, заболевание сопровождается развитием рецидивов и характеризуется склонностью к хронизации. Цикл развития продолжается от 2 до3 суток, после чего клетка разрушается и выходят от 200 до 1000 новых частиц.

       Хламидии, находящиеся в тканевых макрофагах, могут существовать в течение месяцев, становясь антигенными стимуляторами. Высвобождающиеся из клетки возбудители стимулируют образование антител. Постинфекционный иммунитет кратковременный и нестойкий. При хронизации инфекции характерно развитие вторичного иммунодефицита.

       Клиника. Острая хламидийная инфекция у новорожденных протекает в нескольких формах: офтальмохламидиоз – 40%, пневмония 15-20%. Реже развивается генерализованная форма с поражением легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, а также ЦНС. У недоношенных возможно развитие генерализованной формы без четких очагов, проявляющейся выраженным токсикозом.

Диагноз. Для диагностики используют серологические методы. IgM, IgA антитела выяляются через 5 дней после начала заболевания. Титр IgA в острую фазу инфекции нарастает параллельно титру IgM в первые 10 дней заболевания. IgG появляются через 2-3 недели. При реактивации инфекции их титр нарастает. Диагностически значимым является титр 1:64 и выше. Отсутствие антител у новорожденного не исключает хламидиоза. Необходимо наблюдение в динамике. Хорошо изученным белком клеточной стенки хламидий является МОМР (major outer membrane protein). На основе моноклональных антител к МОМР разработаны диагностические тест-системы.

Наибольшей чувствительностью обладает ПЦР-метод. Возможно использование культурального метода.

Лечение. Для лечения хламидиозов у детей применяются макролиды: азитромицин 10, далее 5 мг/кг/сут курс 5-7дней, кларитромицин 7.5-10 мг/кг/сут в 2 приема на 10-14 дней, рокситромицин 5-8 мг/кг/сут в 2 приема на 10-14 сут

Микоплазмоз

Выяснение клинической значимости микоплазмоза в перинатальной патологии является дискутабельным вопросом.

Этиология и патогенез. Возбудителями являются Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis. Заражение происходит в основном интранатально, а также восходящим путем. Развитие амнионита, плацентита, по-видимому, может быть также связано с микоплазменной инфекцией, что подтверждается высокой (более 20%) встречаемостью положительных результатов культурологического исследования пуповинной крови при преждевременных ( 23-32 недель) родах. Преждевременное излитие околоплодных вод часто сопровождается выявлением данного возбудителя в пуповинной крови.

Клиника. Высев возбудителя из пуповинной крови не всегда сопровождается последующим развитием заболевания и не влияет существенно на летальность. Тем не менее, у новорожденных с положительным высевом микоплазмы из пуповинной крови в высоком проценте случаев наблюдалась системная воспалительная реакция. Из инфекционных очагов наиболее часто развивается пневмония. Описаны случаи менингоэнцефалита, лимфаденита. Несмотря на тропность возбудителя к эпителию урогенитального тракта роль данного возбудителя в инфекции мочевой системы у новорожденных пока не ясна.

Лечение Назначают препараты группы макролидов: эритромицин 50мг/кг/сут, азитромицин 5 мг/кг/прием, 1-й день терапии 2 приема, последующие – 1 прием. Курc 5-10 дней.

 

СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ.