Выхаживание новорожденных с экстремально низкой массой тела.

На сегодняшний день выхаживание детей с экстремально низкой массой тела (до 1000 г), рожденных ранее 28-й недели гестации - одна из сложнейших проблем перинатологии.

Доля недоношенных детей составляет 6-12% от числа всех новорожденных. Из них на долю детей с очень низкой массой тела приходится 1-1,8%, а детей с экстремально низкой массой тела - 0,4-0,5%,

В развитых странах, перешедших на критерии ВОЗ более тридцати лет на­зад, показатель выживаемости для детей с мас­сой тела при рождении менее 500 г. составляет 10-12%,  с массой 500-749 г - 50%, с массой 750-1000 г. - 80-85%. В РФ данный показатель для детей с массой тела при рождении менее 1000 г в последние годы не пре­вышает 25% .

Согласно приложению № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №812 от 28.12.2007 г. рубрика «Выхаживание новорожденных массой тела до 1500 г с использованием инкубаторов, искусственной вентиляции легких, мониторов основных параметров жизнедеятельности, проведением инфузионно-трансфузионной терапии» отнесена к высокотехнологичным видам помощи.

Новорожденные с ЭНМТ отличаются крайней незрелостью жизненно важных функциональных систем. Следующие особенности новорожденных с ЭНМТ обуславливают трудности выхаживания:

• Слабое развитие рогового слоя кожи определяет высокий риск травматизации и инфицирования.
• Неощутимые потери воды с испарением у новорожден­ных с ЭНМТ очень высоки (до 60 г/м/ч) и особенно значимы в первую неделю жизни.
• От­носительно большая поверхность тела, незрелость центральных механизмов терморегуляции, очень тонкий подкожный слой, большая площадь поверхности тела по отношению к массе, минимальные энергетические резервы приводят к высокому риску как переохлаждения, так и перегревания ребенка при неправильно организованном уходе.
• Незрелость механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, особенности кровоснабжения вещества ГМ в сочетании с перенесенной в родах асфиксией и высокой потребностью в реанимационных пособиях приводит к высокой частоте поражения ЦНС как в родах, так и раннем неонатальном периоде -  подробнее см. главу «Поражения нервной системы в неонатальном периоде».
• Физиологическое для ГВ недоразвитие сосудов сетчатки с последущей респираторной поддержкой и другими факторами ведет к ретинопатии недоношенных; подробнее см. протокол «Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей» РАСПМ, 2005г.
• Выраженная морфо-функциональная незрелость легких и системы сурфактанта, незрелость системы регуляции дыхания - подробнее см. методические рекомендации РАСПМ под редакцией академика РАМН Н.Н.Володина «Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом», М. 2009 г. и главу «Заболевания дыхательной системы в неонатальном периоде».
• Функционирующие фетальные коммуникации в виде открытого артериального протока и овального окна, обусловливающие не только частое развитие сердечной, но и дыхательной недостаточности - подробнее см проект методических рекомендаций «Тактика ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком» РАСПМ 2009.
• Незрелость органов пищеварения, обусловливающая низкую толерантность к энтеральной нагрузке – подробнее см. главу «Вскармливание недоношенных детей».
• Высокий риск обменных нарушений и гормональной регуляции (гипотиреоз и др.) подробнее см. главу «Заболевания эндокринной системы».
• Гиповолемия, артериальная гипотензия обуславливают потребность в кардиотониках (подробнее см. главу «Тактика ведения новорожденных при отдельных патологических состояниях»).
• Сниженная фильтрационная функция почек, вносящая свой вклад в развитие электролитных нарушений и азотемии.
• Большая вероятность внутриутробного инфицирования и развития ВУИ в связи с тем, что инфекционный процесс - наиболее частая причина преждевременных родов подробнее см. главу «Врожденные и перинатальные инфекции».
• незрелость иммунитета, склонность к генерализации инфекции, потребность в препаратах пассивной иммунизации - подробнее см. главу «Сепсис новорожденных».
• Нарушения гемостаза, в том числе инфекционные и витамин-К-зависимые - подробнее см. главу «Патология системы гемостаза».
• Анемии смешанного генеза (дефицит эритропоэтина, инфекции, кровоизлияния) - подробнее см. главу «Анемии новорожденных».

Основными предпосылками успешного выхаживания являются:

1).антенатальная стероидная терапия с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома, транспортировка in utero в учреждение III организационного уровня;

2).оказание высокотехнологичной первичной и реанима­ционной помощи, в том числе заместительная сурфактантная терапия, ранний назальный СРАР;

3).применение системы инфекционного контроля в отделении интенсивной терапии новорожденных;

4).организация ухода за новорожденными с учетом их анатомо-физиологических особенностей; моде­лирование условий, максимально приближенных к внутриматочным и исключающих агрессивные воздействия.

Общие принципы ухода.

Оптимальная организация ухода играет не меньшую роль в достижении положи­тельного результата, чем респираторная, инфузионная и другие виды традиционно применяемой реанимационной и интенсивной помощи.

Поддержание адекватной температуры и влажности окружающей среды.

· В родильном зале при оказании первичной реанимационной помощи детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса, помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и др., проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима дополнительная защита поверхности головы ребенка при помощи шапочки или пеленки.

· Для выхаживания используют кювезы с активными двойными стенками, системой сервоконтроля температуры и возмож­ностью увлажнения воздуха. Необходимо также учитывать, что наличие покрывала на инкубаторе предотвращает выпадение конденсата на его стенках.

· Следует поддерживать температуру воздуха в кувезе для детей с массой менее 1000 г на 1-й нед жизни - 34,5-35°С с последующим осто­рожным снижением ее на 0,5-1°С каждые 7-10 дней, с практической точки зрения оправдан индивиду­альный подбор температурного режима.

· Рекомендуемый уровень влажности составля­ет 85%, в течение последующих трех недель она уменьша­ется до 70-75%, а начиная с третьей недели и до достижения ребенком массы 1500 г постепенно уменьшается до 60%.

Уход за кожей глубоко недоношенного ребенка.

У ребенка гестационного возраста 27 нед и менее рого­вой слой, определяющий барьерные свойства кожи, развит очень плохо. Кожный покров ускоренно созрева­ет под воздействием факторов внешней среды, и уже через 2 недели после рождения эпидермис становится практически полноценным как в структурном, так и в функциональном отношении. Любая манипуляция, повреждающая кожу новорожденного с ЭНМТ, имеет высокий риск развития инфекции и должна критически оцениваться с позиции соотношения риска и пользы.

Особенности обработки кожи и пуповинного остатка в ро­дильном зале и блоке интенсивной терапии:

· Ре­бенка заворачивают в термосберегающую абсорбирующую пеленку с полиэтиленовым покрытием и в условиях тепло­вой защиты транспортируют в блок интенсивной терапии.

· Обработка пуповинного остатка проводится строго в пределах среза культи пуповины с защитой от попадания антисеп­тика на кожу периумбиликальной области. На остаток пуповины отступя 3-4 см от гра­ницы с кожей накладывается лигатура (с учетом необходимости последующей катетеризации пупочных сосудов). Асептическая повязка не накладывается.

· Все манипуляции по уходу выполняются после антисептической обработки рук.

· Для защиты кожи используется предварительно подогретый обезвоженный ланолин. Первое нанесение проводят после начальной стабилизации состояния пациента и постановки венозной и других линий, крепления датчиков и далее регулярно в течение 14 дней.

· Препаратом выбора для местной антисептической обработки кожи является 0,01-0,05% водный раствор хлоргексидина. Категорически запрещается применение этилово­го спирта.

· Для крепления температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей и других приспособлений на кожу предпочтительно использование воздухопроницаемой адгезивной пленки, ко­торая состоит из полиуретановой мембраны, покрытой акри­ловым клеем.

· Для осуществления центрального венозного доступа показано рутинное использование пупочных катетеров в течение 7-10 дней после рождения с обязательным контролем положения катетера (рентгенологически и при по­мощи ультразвука) и наличием инфузионного фильтра. Далее инфузия проводится через транскутанный веноз­ный катетер, проведенный через периферические вены.

Придание комфортного физиологического положения достигается путем помещения ребенка в «гнездо», моделирующее среднефизиологическую флексорную позу, и кроме того предотвращает компрессию дыхательных путей и развитие апноэ (см. рис 2.5).

Необходимо регулярно менять позу для предотвращения деформаций черепа и суставов, нарушений осанки на более поздних этапах жизни.

Охранительный режим (ограничение световых, звуковых, тактильных, болевых раздражителей).

Стрессовая реакция ребенка на избыточные стимулы провоцирует гипоксемию, лабильность гемодинамических параметров, флюктуации артериального давления и церебрального кровотока, повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний.

· Уровень шума в палате интенсивной терапии не должен превышать 60 ДБ.

· Для защиты глаза ребенка используется затемнение кувеза (особенно в ночное время для оптимального становления циркадных ритмов).

· Взвешивание глубоко недоношенного ребенка допусти­мо проводить по тяжести состояния 1 раз в 3 дня в услови­ях тепловой защиты, одновременно со сменой инкубатора. При наличии встроенных в кувез весов взвешивание про­водится ежедневно.

· При аускультации пользуются индиви­дуальным стетоскопом, который хранится вну­три инкубатора и сохраняет его температуру.

· Забор крови для анализов проводится в максимально щадящем режиме из центрального венозного (пупочного, транскутанного) или артериального катетера. Проводить забор крови путем пункции периферической артерии или вены крайне нежелательно, а взятие капиллярной крови необхо­димо свести к минимуму.

Современные подходы к выхаживанию включают в себя «developmental care» - развиваю­щий уход  - создание комфортной среды выхаживания (микроклимат; правильное положение тела ре­бенка; защита целостности кожных покровов; оценка уров­ней света, шума и их ограничение; правильное обращение с ребенком, щадящая тактильная стимуляция), а также кон­такт с родителями (участие в уходе, метод «кенгуру» - кон­такт «кожа к коже»; приоритет вскармливания нативным ма­теринским молоком).

Метод «кенгуру» получил признание как важный элемент развиваю­щего ухода. Преимущества его состоят в увеличении про­должительности сна ребенка, повышении стабильности фи­зиологических параметров его организма, в частности снижение частоты эпизодов апноэ и брадикардии. Прикосновение и запах положи­тельно влияют на выработку пищевого поведения у ребенка, возрастает вероятность самостоятельного сосания груди ма­тери. Выхаживание мето­дом «кенгуру» способствует становлению лактации у матери. Близкий контакт при участии в уходе за недоно­шенным младенцем способствует поддержанию здорового психологиче­ского климата в семье, испытавшей стресс рождения глубо­ко недоношенного ребенка. Метод «кенгуру» в настоящее время в России пока не получил распространения.