Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Топ:
Техника безопасности при работе на пароконвектомате: К обслуживанию пароконвектомата допускаются лица, прошедшие технический минимум по эксплуатации оборудования...
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Интересное:
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Как мы говорим и как мы слушаем: общение можно сравнить с огромным зонтиком, под которым скрыто все...
Дисциплины:
2024-02-15 | 19 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Наиболее эффективными современными боевыми отравляющими веществами (ОВ) являются нервно-паралитические газы, которые представляют собой фосфорсодержащие органические соединения, в связи с чем их называют фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ) ‑ зарин, зоман, VX- газы и др. На вооружении ряда стран состоят также ОВ общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан), психогенного действия (Би-Зет), раздражающего действия (Си-Эс, Си-Эр, хлорацетофенон). В ряде стан сохраняется значительное количество ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит и др.)
Наличие большого количества ядовитых технических жидкостей, используемых при обслуживании боевой техники, различных сильнодействующих и ядовитых веществ, получаемых в ходе химического производства, также делает вероятным воздействие ОВТВ ‑ в случайных или злонамеренных обстоятельствах на людей.
Возможны различные сочетания воздействия ОВ и ранения:
- ранение или ожог, при которых ядом заражена лишь рана;
- ранение, при котором, помимо зараженной раны, имеется воздействие ОВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный покров, в органы дыхания и т.д.;
- ранение, при котором яд не проник в рану, но поражение ОВ произошло другими путями.
Симптомы поражения ОВ связаны как с общим (резорбтивным), так и с местным действием, зависящим от поражающих свойств ОВ, его дозы, площади поражения, скорости проникновения в организм. Как и для КРП, у пораженных с КХП, в случае отравления средней и тяжелой степени, характерно развитие феномена взаимного отягощения: поражение ОВ ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления и исход отравления. Результат действия различных поражающих факторов на организм проявляется не простым суммированием ожидаемой от каждого компонента реакции. Следствием взаимного потенцирования поражающих факторов является более тяжелое проявление их воздействия.
|
При подобных комбинациях имеют значение как последовательность действия поражающих факторов, так и место их приложения. Смертельная доза ОВ при наличии механического или термического повреждения снижается в несколько раз. Расположение раны и аппликация ОВ в одной анатомической области проявляется значительно тяжелее, чем если бы они были в разных областях.
КХП протекает наиболее тяжело в случаях, когда механическое или термическое повреждение развивается на фоне разгара токсического процесса, вызванного ОВ.
27.2.2. Диагностика, особенности клиники и принципы хирургического лечения комбинированных химических поражений
Установить факт заражения раны ОВ не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ОВ характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное резорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного участка боестолкновения. При осмотре ран у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и размеров раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отек и некроз тканей.
Для правильного оказания медицинской помощи пораженным имеет большое значение индикация попавших в рану ОВТВ. Однако главную роль играет клиническая диагностика, основанная на характерных клинических признаках интоксикации.
|
Особенности клинического течения КХП при поражении различными видами боевых ОВ. Механизм токсического действия фосфорорганических отравляющих веществ основан на инактивации холинэстеразы. В результате отравления ФОВ происходит избыточное накопление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждение холинэргических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления ФОВ:
- миоз, боль в глазах, ослабление зрения;
- ринорея;
- чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз;
- брадикардия и гипотония;
- тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, частая, а нередко и непроизвольная дефекация и мочеиспускание;
- повышенная потливость, саливация, слезотечение;
- миофибрилляции, мышечная слабость, судороги, кома.
Заражение ран ФОВ не вызывает значимых изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений резорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты.
В отличие от ран, зараженных ФОВ и другими ядами общего действия (удушающих, общеядовитых и др.), раневой процесс в ранах зараженных ОВ кожно-нарывного действия имеет отличительные особенности. Фаза воспаления наступает рано, уже в первые сутки на фоне выраженного отека тканей вокруг раны нарастают боль и гиперемия. Наличие большого количества некротических тканей, особенно влажный некроз, является хорошей средой для развития инфекционного процесса.
Следует отметить, что при попадании в рану ОВ нейропаралитического действия также создаются благоприятные условия для развития микрофлоры. Это связано как с развитием гипоксии тканей, так и с угнетением факторов иммунитета.
При попадании в рану иприта скрытый период действия ОВ длится несколько часов, в течение которых болезненность не ощущается. Боль начинает нарастать по мере развития воспаления, через 8-10 часов после ранения. Отек краев раны нарастает быстро, в течение 3-4 часов. К концу первых суток на коже вокруг раны появляются мелкие множественные пузырьки, которые в последующем соединяются в большие сливные. В течение суток рана покрывается коричневой пленкой, по краям раны расположена зона расширяющегося некроза в виде полосы.
Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции в таких условиях требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены и использования персоналом двух пар перчаток, в особенности при работе с пораженными ОВ кожно-нарывного действия. В ходе операции перчатки через каждые 15-20 минут должны обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для обезвреживания инструментов их протирают салфеткой, смоченной бензином, затем кипятят в течение 20-30 минут в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный материал в ходе операции сбрасывается в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются.
|
При выполнении ПХО ран у пораженных с КХП большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию тканей. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает токсины, мышцы иссекаются лишь в пределах здоровых тканей. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы. В случае если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 2% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. ПХО завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов.
|
Поскольку заражение ран нервно-паралитическими и общеядовитыми ОВ практически не оказывает влияния на их репарацию, хирургическое лечение таких ран должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельной травмы. В случаях поступления таких пораженных на этапы медицинской эвакуации их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма. Загрязнение ран ОВ кожно-нарывного действия существенно замедляет заживление ран и увеличивает сроки госпитализации.
27.2.3. Помощь при комбинированных химических поражениях на этапах медицинской эвакуации
Оказание помощи раненым с КХП включает в себя все мероприятия, необходимые при поражении соответствующим ОВ, а также при полученном ранении, травме, ожоге. При поражении ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Учитывая высокую проникающую способность большинства ядов, капли ОВ должны в максимально короткое время быть удалены с кожного покрова и обмундирования. Поражения ФОВ, общеядовитыми ОВ и другими ядами требуют в первую очередь проведения антидотной терапии, мероприятий, направленных на ликвидацию интоксикации, восстановление жизненно важных функций организма.
Первая и доврачебная помощь включает:
- надевание противогаза;
- при поражении ФОВ введение лечебного антидота из аптечки АППИ;
- временную остановку наружного кровотечения;
- частичную санитарную обработку зоны поражения содержимым индивидуального противохимического пакета;
- наложение повязки на рану;
- вынос из очага поражения.
На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном посту всех поступающих делят на две группы: представляющих и не представляющих опасность для окружающих. Всех пораженных первой группы (100% потока при поступлении пораженных из очага заражения) направляют на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки (дегазация капельно-жидких ОВ, попавших на открытые участки тела и обмундирование). Раненые второй группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку.
Мероприятия первой врачебной помощи при поражениях ОВТВ включают: введение антидотов (при поражении ФОВ – атропин, карбоксим; при поражении люизитом – унитиол; при поражении угарным газом – ацизол), при необходимости оксигенотерапию и ИВЛ с помощью маски, в тяжелых случаях – введение аналептиков и вазопрессоров (применяют с осторожностью!).
|
В отдельно развернутой перевязочной для пораженных с КХП, медицинским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты, проводится смена повязок, а также санитарная обработка (дегазация) раны:
- при поражении ФОВ ‑ обработка кожи вокруг раны смесью 8% двууглекислой соды и 5% перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны – 5% раствором двууглекислой соды;
- при поражении ипритом ‑ обработка кожного покрова вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны ‑ 5-10% раствором перекиси водорода;
- при поражении люизитом ‑ обработка окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, самой раны – 5% раствором унитиола.
Эффективность проведения дегазации ран снижается со временем по мере резорбции ядов тканями. Вместе с тем, депонирование ОВ возможно в перевязочном материале, который может представлять опасность для окружающих.
В случае поступления пораженных с КХП на этапы эвакуации, где оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь, первоначально на сортировочном посту также осуществляется разделение потока на представляющих и не представляющих опасность для окружающих.
Первая группа пораженных направляется в отделение специальной обработки, где осуществляется раздевание, обмывание тела водой с мылом, дегазация зараженных участков тела, смена белья и обмундирования (полная санитарная обработка). Вторая группа пораженных сразу поступает в сортировочную палатку.
При массовом поступлении пораженных из очага применения химического оружия на этапы оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи изменяется структура развертывания и содержание работы функциональных подразделений. Основной массе поступающих будет оказываться квалифицированная терапевтическая помощь, для чего привлекаются анестезиологи-реаниматологи и часть хирургов. Значительная часть пораженных ОВ требует проведения интенсивной терапии, поэтому вместо предперевязочной и перевязочной для тяжелораненых дополнительно развертывают палаты интенсивной терапии. Хирургические вмешательства у пораженных с КХП производятся в отдельно развернутой операционной, медицинским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты.
Хирургические операции при КХП будут производиться по жизненным показаниям. Основная особенность хирургической помощи при КХП ‑ это необходимость выполнения ПХО ран, зараженных кожно-нарывными ОВ (после выполнения неотложных хирургических мероприятий). Следует помнить, что наилучшие результаты по удалению ОВ из ран достигаются при проведении хирургической обработки в первые часы после поражения, но она показана и в более поздние сроки.
Если тяжелое общее состояние (ОДН, отек легких, судороги, снижение АД ниже 80 мм рт.ст., тахикардия выше 120 ударов в минуту) не связано с жизнеугрожающими последствиями ранения, а является следствием резорбтивного действия ОВ, оперативное пособие следует отсрочить до стабилизации состояния раненого и проводить интенсивную антидотную и детоксикационную терапию.
Специализированная хирургическая помощь пораженным с КХП оказывается в зависимости от характера и степени выраженности компонентов поражения. В определении лечебной тактики принимают участие необходимые специалисты ‑ хирурги, травматологи, комбустиологи, терапевты-токсикологи. Лечение направлено на снятие токсического воздействия ОВ и его последствий, коррекцию нарушенных функций организма, восстановление иммунологического статуса, профилактику инфекционных осложнений, стимуляцию репаративных процессов.
27.3. Комбинированные механо-инфекционные поражения и особенности протекания инфекционного процесса на фоне травматической болезни
К истинным комбинированным механо-инфекционным поражениям (КМИП) можно отнести случаи ранений и травм в очагах применения биологического оружия (БО) или персистирования опасных природно-очаговых заболеваний, а также ранения осколками средств доставки биологических рецептур.
В настоящее время в качестве биопатогенов для БО рассматривают ряд наиболее опасных высоко контагиозных инфекционных заболеваний с большой вероятностью летального исхода, которые по клиническим проявлениям можно разделить на лихорадки, в том числе геморрагические и инфекционно-токсические, а также энцефалиты и энцефаломиелиты. Наличие раны в качестве дополнительных ворот инфекции существенно повышает риск заражения и в ряде случаев изменяет сроки развития заболевания.
При скрытом факте применения БО, именно манифестация инфекционного процесса после инкубационного периода является поводом для обращения военнослужащих за медицинской помощью, что, в свою очередь, определяет введение карантинных мероприятий. Следует учитывать, что к моменту эвакуации пораженного по поводу ранения на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи он может иметь признаки инфекционного заболевания и становиться источником заражения. В этом случае пораженный представляет угрозу как для других раненых, так и для медицинского персонала, что требует применения специальных мер защиты и введения карантинных мероприятий во всем военном лечебном учреждении.
При выявлении больных с инфекционными заболеваниями, вызванными возбудителями особо опасных инфекций, этап медицинской эвакуации закрывают и обеспечивают установленные карантинные мероприятия! Объем помощи на этапе эвакуации устанавливают из приоритетности показаний. Основные лечебные мероприятия заключаются в неспецифической профилактике до момента идентификации возбудителя, после чего возможна специфическая химио (антибиотико)- и иммуно- профилактика и лечение заболевания.
Раневая инфекция представляет собой серьезное, но ожидаемое осложнение боевых хирургических травм. При возникновении раневой инфекции термин КМИП не применяют. При совместном протекании у раненого травматической болезни и инфекций, не относящихся к высоко контагиозным, термин КМИП также не употребляют.
Хирургические аспекты инфекционной патологии весьма разнообразны. Многие инфекционные болезни протекают с жизнеопасными осложнениями, такими как перфорация полых органов и перитонит, кишечное кровотечение, абсцессы различной локализации. В то же время высокая инфекционная заболеваемость в войсках проявляется и у раненых. Имеющийся клинический опыт позволяет выделить наиболее часто встречающиеся инфекционные болезни у раненых. Это вирусные гепатиты, малярия, бактериальная дизентерия, кишечный амебиаз, брюшной тиф. Инфекционные заболевания у раненых развиваются преимущественно после травмы, что патогенетически объяснимо. При этом отмечается развитие феномена взаимного отягощения, который проявляется выраженной интоксикацией, системными полиорганными поражениями. Травматическая болезнь у таких раненых протекает с развитием местных и общих осложнений.
Взаимное отягощение проявляется в изменении типичной клиники инфекционных заболеваний у раненых. Вирусный гепатит А протекает с коротким преджелтушным периодом, ранним развитием острой печеночной недостаточности. Гепатит В у раненых клинически протекает легче, но часто переходит в хроническую форму. Для брюшного тифа характерны перфорации тонкой кишки и кишечные кровотечения. Кишечный амебиаз проявляется выраженной диареей, часто осложняется перитонитом вследствие перфорации стенки кишки. Печеночный амебиаз у раненых часто встречается и как самостоятельно развившееся заболевание.
Диагностика и лечение раненых с инфекционной патологией могут быть успешными только при наличии комплексных усилий хирургов, врачей-инфекционистов и эпидемиологов. Организационно в хирургических отделениях военных лечебных учреждений должны быть предусмотрены помещения для изоляции раненых в случае выявления у них инфекционного заболевания. Лечебные отделения военных инфекционных госпиталей должны располагать развернутыми и оснащенными перевязочными.
Наблюдение за ранеными, активный диагностический поиск при осложненном течении травматической болезни, знание хирургами основных симптомов инфекционных болезней способствуют своевременному выявлению и рациональному лечению инфекционного заболевания. Повышенное внимание должно быть уделено раненым с выраженной лихорадкой и нарастанием интоксикации, хотя по-настоящему информативным повышение температуры становится только по истечении трех первых дней послеоперационного периода. Изменение кожи и слизистых оболочек, увеличение лимфатических узлов наблюдается при многих инфекционных болезнях. Особую настороженность должно вызывать несоответствие тяжести ранения и резко наступившего ухудшения состояния раненого, что требует дополнительных диагностических усилий совместно со специалистом по инфекционным болезням. Важную информацию предоставляют рентгенологические и ультразвуковые методы, особенно ценно КТ-исследование.
В хирургическом плане важна своевременная диагностика угрожающих жизни осложнений инфекционных болезней.
Кишечный амебиаз у раненых может проявляться бурно протекающей диареей с быстрым развитием осложнений. При перфорации стенки толстой кишки показано оперативное лечение. При развитии кровотечения из-за эрозии сосуда в кишечной стенке предпочтение должно отдаваться консервативным методам лечения (гемотрансфузия, применение эметина, метронидазола и т.д.).
Печеночный амебиаз клинически проявляется в виде гепатита или абсцессов печени. При рентгенологическом исследовании груди отмечается приподнятость или отсутствие подвижности диафрагмы. Наличие у такого раненого экссудативного правостороннего плеврита – несомненный признак формирования абсцесса печени. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости не только позволяет достоверно установить признаки гепатита или абсцесса в печени, но и проследить за динамикой патологии и эффективностью лечения. К лапароскопии прибегают с целью уточнения локализации и вскрытия уже диагностированного абсцесса. Наиболее рациональным методом лечения амебных абсцессов печени является дренирование их под контролем ультразвукового датчика с трансумбиликальным введением делагила.
Наиболее типичными осложнениями клинического течения брюшного тифа являются миокардит, пневмония, гепатит, а также другие жизнеопасные осложнения – перфорация кишки в зоне локализации язв и кишечное кровотечение. На фоне тяжелого общего состояния, постоянных болей в животе, метеоризма, характерных для типичной картины брюшного тифа, в своевременной диагностике перфорации важно постоянное динамическое наблюдение за раненым. Характерно резкое усиление болей в животе, повышение температуры тела, напряжение мышц передней стенки живота, появление симптомов раздражения брюшины. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие жидкости в отлогих местах живота. Хирургическому лечению должна предшествовать тщательная предоперационная подготовка. При проведении операции следует придерживаться следующей тактики. При выявлении перфорационной язвы с небольшой зоной инфильтрации язву ушивают отдельными двухрядными швами в поперечном направлении. Если уплотнение стенки кишки составляет 2 см и более, прибегают к клиновидной резекции стенки кишки вместе с язвой, с последующим ушиванием дефекта двухрядными узловыми швами. Нахождение множества перфораций, расположенных близко друг к другу, требует выполнения резекции пораженного участка кишки. Кишечное кровотечение возможно в различные сроки течения брюшного тифа. В случаях профузного кровотечения проводится гемотрансфузии, гемостатическая терапия и экстренная операция. Возможны значительные технические трудности выявления источника кровотечения в кишке, переполненной кровью, с множественными язвенными инфильтратами.
Развитие у раненых малярии, дизентерии, как правило, протекает тяжело, часто сопровождается развитием инфекционно-токсического шока и требует участия в лечении анестезиологов-реаниматологов.
ВАЖНО:
1. При одновременном или последовательном воздействии на организм различных поражающих факторов возникают комбинированные поражения (КП).
2. Для радиационных и химических КП характерно развитие феномена взаимного отягощения, сопровождающегося повышенной летальностью.
3. Оказание медицинской помощи пораженным с радиационными и химическими КП до проведения санитарной обработки обязательно осуществляется в средствах защиты.
4. Тошнота и рвота являются ранними признаками острой лучевой болезни.
5. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения – это важный диагностический признак КРП.
6. Степень угнетения репаративных процессов в области повреждений находится в прямой зависимости от поглощенной дозы ионизирующего излучения.
7. Хирургические мероприятия должны быть проведены в скрытом периоде острой лучевой болезни. При КРП раны после хирургической обработки должны быть ушиты первичным швом.
8. Для правильного оказания помощи пораженным с КХП необходимо провести индикацию отравляющих веществ.
9. Попадание в рану отравляющих веществ существенно ухудшает течение раневого процесса. Первичный шов ран любой локализации, зараженных отравляющими веществами, запрещен.
10. При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения радиоактивными и отравляющими веществами.
11. Ранения изменяют течение сопутствующих инфекционных заболеваний. В хирургическом плане важна своевременная диагностика жизнеопасных осложнений инфекционных болезней (кишечных кровотечений и перфораций кишечника, абсцессов печени и др.).
Глава 28.
|
|
Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!