Специализированная хирургическая помощь

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы пораженных:

1. Нуждающиеся в оказании реаниматологической помощи - в состоянии ожогового шока, с ингаляционным поражением, с отравлением продуктами горения.

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с расстройством дыхания и развивающейся асфиксией), по срочным показаниям (со сдавливающим струпом шеи, груди и конечностей при глубоких ожогах),

3. Нуждающиеся в срочной эвакуации (тяжело- и крайне тяжелообожженные) для выполнения ранней некрэктомии в 1-3 сутки после травмы, по возможности авиационным транспортом в медицинском модуле.

4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.

5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (обожженные в критическом состоянии с вероятностью летального исхода 100% и нарушениями жизненных функций) - выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия.

В операционной при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с расстройством дыхания и развивающейся асфиксией выполняется трахеостомия. При глубоких циркулярных ожогах с нарушением дыхания или кровообращения производится некротомия в виде продольного (на шее, конечностях) или поперечно-продольного (на грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа.

При инфузионной терапии обожженных расчет потребности в жидкости на первые сутки проводится по формуле V (мл) = 4 мл × масса тела (кг) × общая площадь ожога (%). В первые 8 часов вводится 50% расчетного объема.В первые сутки после травмы вводятся преимущественно солевые растворы (дисоль, лактасол, мафусол, 0,9% раствор натрия хлорида) и до 1 л 5% раствора глюкозы в виде поляризующей смеси. При отсутствии или дефиците инфузионных средств, следует использовать любой имеющийся раствор. Несмотря на современные разногласия в научных кругах, с 9-го часа ожогового шока имеет смысл заместить солевые растворы препаратами нативной плазмы из расчета 10% от расчитанного объема.

Поражение органов дыхания сопровождается значительным повышением сосудистой проницаемости и более выраженной, чем при изолированных ожогах кожи, плазмопотерей. Тяжелое поражение дыхательных путей принято приравнивать к 5-10 % глубокого поражения кожи, в связи с чем минимальный расчетный объем инфузионной терапии увеличивается на 10-15%.

Эффективность проводимой терапии оценивается по клиническим критериям (вид кожного покрова, окраска ногтевого ложа, частота пульса, артериальное давление, диурез, температура тела в подмышечной ямке) и простым лабораторным показателям (гемоглобин крови, гематокрит). Об адекватности терапии свидетельствуют ЧСС не более 120 уд/мин, сист. АД 110-130 мм рт.ст., диурез 50 мл/час, ЦВД — 6-10 см водн.ст. Уровень общего белка желательно поддерживать не ниже 50 г/л. Через 4-6 часов от начала инфузии коррекция скорости введения жидкости осуществляется по темпу диуреза: при превышении/снижении объема отделяемой мочи за последний час, выраженному в %, необходимо уменьшить/увеличить на этот же процент скорость введения растворов.

Противошоковая инфузионная терапия дополняется эффективным обезболиванием, седацией, инотропными средствами, витаминами. Как дополнение к инфузионной терапии у части пораженных, не имеющих диспептических расстройств, возможно пероральное введение жидкости - содово-солевого раствора (натрия хлорида - 4 г, натрия бикарбоната - 5,6 г, воды - 1 л).

Подобная терапия проводится до выведения больного из ожогового шока, о чем свидетельствуют: ЧСС менее 120 в мин, стабильные показатели гемодинамики (±15% от состояния здоровья), отсутствие напряженного дыхания, субфебрильная температура тела, стабилизация почасового диуреза (50 мл/час).

Потребность в жидкости на вторые сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в первые сутки. Основными задачами в лечении тяжелообожженных является борьба с инфекционными осложнениями, анемией и гипопротеинемией. Производят переливание плазмы, альбумина и других кровозаменителей, систематические гемотрансфузии, назначают антибиотики, вводят питательные смеси через тонкий назогастральный зонд.

Медикаментозная терапия при ингаляционных поражениях аналогична таковой при ожоговом шоке у пораженных с ожогами только кожи. Однако при ингаляционном поражении, особенно при признаках отека верхних дыхательных путей, явлениях бронхоспазма, необходимы разовые введения гидрокортизона (до 1 г) или его аналогов в соответствующей дозировке, а также внутривенное введение эуфиллина. С целью предотвращения отека слизистой дыхательных путей показаны ингаляции (гидрокарбонат натрия, эуфиллин 2,4 % - 10 мл, адреналин 0,1 % -1 мл). Для купирования психомоторного возбуждения, кроме седативных средств, рекомендуется введение барбитуратов. Как правило, острые нарушения дыхания при ингаляционных поражениях развиваются в первые 24 часа после травмы, в связи с чем у большинства пораженных через сутки можно отменить кортикостероиды.

После стабилизации состояния пораженных с термическими ожогами эвакуируют в тыловые лечебные ВМО. При эвакуации выделяют следующие группы обожженных:

- легкообожженные - направляются в военные госпитали 4-го уровня, специализированные для лечения легкораненых;

- обожженные средней степени тяжести - направляются на долечивание в ВМО 4-го уровня;

- тяжелообожженные и обожженные крайне тяжелой степени должны в кратчайшие сроки быть эвакуированы в клинику термических поражений Военно-медицинской академии.

 

Местное лечение ожогов определяется глубиной поражения и должно быть направлено на профилактику и лечение гнойных осложнений, ускорение заживления ожоговых ран.

Легкообожженные нуждаются, как правило, лишь в местном консервативном лечении, направленном на предотвращение инфекции и скорейшую эпителизацию обожженной поверхности. Удаление обрывков эпидермиса, вскрытие пузырей производится на первой или последующих плановых перевязках. Вскрытие пузырей, а точнее полное иссечение крышки производится при напряженных, больших и пузырях, склонных к повреждению. В остальных случаях «покрышка» пузыря является идеальной биологической повязкой. При ожогах I-II степени предпочтительны эмульсионные или мазевые повязки (0,5% фурацилиновая мазь), ожогах IIIa степени - с растворами антисептиков (хлоргексидин, йодопирон, диоксидин) или мазями на водорастворимой основе (серебросодержащие кремы, левосин, левомеколь, диоксидиновая). Открытое лечение (без повязки) показано при ожогах лица: участки ожога 2-3 раза в сутки смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или иной эмульсией или обрабатывают раствором калия перманганата. Широко используют физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, трудотерапию, добиваясь скорейшего восстановления боеспособности легкообожженных.

Аналогичное лечение проводят и у пораженных с обширными (больше 10% поверхности тела), но поверхностными ожогами.

При глубоких ожогах по показаниям выполняется некротомия, некрэктомия и различные виды кожной пластики.

Важнейшей задачей специализированной медицинской помощи в ВМО 4-го уровня является лечение до определившегося исхода обожженных с глубокими ожогами в функционально неактивных областях до 5% поверхности тела (кроме ожогов IV степени), имеющих благоприятный прогноз по восстановлению годности к военной службе в установленные сроки. Основой его является оперативное восстановление погибшего кожного покрова путем аутодермопластики, которую производят после раннего (на 3-5 сутки) иссечения омертвевших тканей (некрэктомии), или после их ускоренного отторжения с помощью некролитической мази, содержащей салициловую (бензойную) кислоту, или после самопроизвольного отторжения струпа и образования гранулирующей раны. К некрэктомии прибегают при достоверно глубоких и имеющих четкие границы ожогах, локализующихся на конечностях и туловище. Чаще осуществляют кожную пластику гранулирующих ран. О готовности их к операции свидетельствует образование сочных, мелкозернистых, не кровоточащих грануляций. Наступает это, обычно, к концу 3-4 недели после ожога (при применении некролитических мазей - на 5-7 дней раньше). Восстановление кожного покрова производится сплошными или сетчатыми аутотрансплантатами.

Оперативное лечение при глубоких ожогах производится под общим обезболиванием, при небольших размерах ожога - под местной анестезией.

После окончания оперативного лечения пораженные нуждаются в течение 14-30 дней в реабилитации (неокрепший, склонный к ретракции кожный покров, тугоподвижность суставов, незажившие мелкие остаточные раны). В ее программу следует включать лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и массаж мест поражений. После прохождения реабилитационного периода осуществляется окончательное решение экспертных вопросов о годности к службе.

Лечение тяжело- и крайне тяжелообожженных военнослужащих, в том числе оперативное, является трудоемким и длительным (многоэтапным). Оно должно осуществляться в специализированном ожоговом стационаре. Такие пораженные должны быть доставлены в специализированный ожоговый стационар МО РФ - клинику термических поражений ВМедА в ближайшее время после травмы авиационным транспортом в медицинском модуледля раннего хирургического лечения (табл. 25.3).

Таблица 25.3

Оптимальные сроки начала хирургического лечения обожженных с глубокоми ожогами (оптимальные сроки доставки в клинику термических поражений ВМедА)

Состояние	Сроки некрэктомии, сут						Летальность, %
	1	2	3	4	5	6-13	В оптимальные сроки	За пределами оптимальных сроков
Удовлетворительное и средней тяжести	-	-	-	-	-	-	0	0
Тяжелое	-	-	-				0	17
Крайне тяжелое	-						25	75

Особые виды ожоговой травмы

Поражения боевыми зажигательными смесями. Наибольшее распространение имеют огнесмеси на основе нефтепродуктов - напалмы и металлизированные огнесмеси (пирогели), а также самовоспламеняющиеся составы - разновидности фосфора. Сохраняют свое значение и термитные составы.

Поражающее действие огнесмесей зависит от их вида, способа и условий применения, степени защиты войск. Ими снаряжаются различные боеприпасы (авиационные бомбы или баки, артиллерийские снаряды, огнеметы и др.). В очаге горящего напалма раненые, как правило, получают многофакторные поражения от воздействия пламени горящей огнесмеси, тепловой радиации (инфракрасного излучения), дыма и токсических продуктов горения (оксид углерода и др.).

Ожоги от горящего на пораженном напалма обычно глубокие, нередко IV степени. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда покрытый остатками несгоревшей огнесмеси. В струпе образуются разрывы, в которых видны пораженные сухожилия, мышцы. По периферии струпа - пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На расстоянии от очага горящего напалма возникают так называемые дистанционные ожоги, при которых струп мягкий, серого цвета, имеется выраженная отечность тканей. Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пораженный пытается удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого отека век глаза не раскрываются, и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Возможны и поражения глаз с частичной или полной потерей зрения.

Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах, вследствие значительной глубины поражения, отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, носят гипертрофический или келоидный характер, часто изъязвляются, приводят к грубым контрактурам и косметическим дефектам.

Ожоги огнесмесями, содержащими фосфор, являются термохимическими. Струп обычно темный, почти черный, по периферии его пояс желто-серого цвета, окруженный зоной покраснения. Фосфор при горении растекается, вызывая ожоги за пределами первичного поражения. Характерной особенностью является воспламенение остатков фософора в ране при контакте с воздухом, что требует обильного промывания ран, а также быстрое развитие печеночной недостаточности.

Ожоги световым излучением ядерного взрыва (СИЯВ). На характер ожогов СИЯВ значительное влияние оказывает спектральный состав излучения. Ожоги кожного покрова возникают от действия видимой и инфракрасной части спектра. Ультрафиолетовая часть спектра, преобладающая в первую фазу свечения ядерного взрыва, не ведет к тепловому поражению, но вызывает в дальнейшем пигментацию участка поражения (маска Хиросимы). В зоне действия СИЯВ часто возникают поражения органов зрения различной тяжести - от временного ослепления (дезадаптации) до тяжелых ожогов глазного дна.

Химические ожоги . Возникают в результате поражения кожи (реже слизистых оболочек) растворами щелочей, кислот, солями некоторых тяжелых металлов. Химические ожоги приобретают особое значение при разрушении ракетных комплексов и хранилищ агрессивных компонентов ракетных топлив.

По глубине поражения тканей (степени) химические ожоги III степени классифицируются без разделения на «а» и «б», как при термической травме. Химические ожоги III степени относятся к глубоким. Для химических ожогов II степени образование пузырей не характерно, так как эпидермис разрушается, образуя либо тонкую некротическую пленку (кислота), либо полностью отторгается, обнажая розовую раневую поверхность дермы (щелочь). Характер изменений тканей при глубоких поражениях - ожогах III-IV степени также различен: при ожогах кислотой формируется сухой плотный струп (коагуляционный некроз), а при поражении щелочью струп первые 2-3 суток мягкий, серого цвета (колликвационный некроз), а в дальнейшем подвергается гнойному расплавлению или высыхает. Если химическое вещество нагрето, то возникает термохимический ожог. Окислители реактивного топлива (азотная кислота и ее окислы) действуют подобно кислотам, вызывая «сухой» некроз. Ожоги аммиаком сопровождаются развитием «влажного некроза».

Границы поражения при химических ожогах обычно четкие, нередко в результате растекания химического вещества образуются потеки - отходящие от периферии основного очага узкие полосы ожога. В центральной зоне поражение более глубокое, чем на периферии.

Внешний вид участка поражения (струпа) зависит от характера химического вещества. При ожогах серной кислотой он коричневый или черный, азотной - имеет желто-зеленый оттенок, соляной - светло-желтый, фтористоводородной - грязно-серый, концентрированной перекисью водорода - белый.

Первая помощь при химических ожогах должна заключаться в длительном (30-40 минут) обмывании пораженного участка в проточной воде, после чего накладывается сухая повязка. При оказании первой врачебной помощи контролируется эффективность проведенных ранее мероприятий (выявляют запах химического вещества, прикладывают к обожженной поверхности лакмусовую бумажку). При необходимости прибегают к дополнительному обмыванию обожженных участков водой нейтрализующим раствором. На раны накладывают сухие асептические повязки. Неотложные противошоковые мероприятия осуществляют в том же объеме, что и при термических ожогах. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь проводятся в соответствии с общими для обожженных принципами. Особое внимание уделяется борьбе с последствиями резорбтивно-токсического воздействия агрессивных веществ. При интоксикации, проявляющейся метгемоглобинемией (азотная кислота и окиси азота), целесообразно ввести внутривенно 200 мл хромосмона (1% раствор метиленового синего в 20% растворе глюкозы), 5-10% раствора глюкозы с добавлением инсулина и витаминов группы В, С и К. Ввиду декальцинирующего и антихолинэстеразного действия фтора, при ожогах, вызванных этим веществом, вводят атропин и раствор кальция хлорида или глюконат кальция. Борьбу с отеком легких, вследствие поражения органов дыхания парами агрессивных жидкостей, проводят по общим правилам. Помимо общих мероприятий важное значение имеет раннее оперативное лечение (иссечение струпа и кожная пластика), условия для осуществления которого при химических ожогах более благоприятные, чем при термических (бóльшая четкость границ и меньшая обширность поражения).

Поражения электрическим током (электротравма и электроожоги). Поражения электрическим током могут возникать при преодолении электрифицированных заграждений, при обслуживании электросиловых установок и в результате воздействия разрядов атмосферного электричества (молнии). Они наступают чаще всего вследствие непосредственного контакта с токоведущим проводником. Возможны поражения через дуговой контакт, возникающий в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества, а также от так называемого шагового напряжения, создающегося вследствие разности потенциалов на грунте, на котором находится неизолированный проводник тока.Тяжесть поражения электрическим током зависит от силы тока, длительности воздействия, вида тока (переменный или постоянный), площади контакта с токоведущим проводником, пути прохождения тока через тело. Наиболее опасным является прохождение тока от одной руки к другой, от левой руки или обеих рук к ногам, от головы к рукамилиногам.

Клинические проявления поражений электрическим током разделяются на общие (электротравма) и местные (электроожоги).

Среди общих нарушений ведущее значение имеют расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. Степень выраженности этих расстройств варьирует в широких пределах - от кратковременных и бесследно проходящих до летальных. Наиболее постоянны нарушения сердечной деятельности - фибрилляция миокарда, мерцательная аритмия, спазм коронарных сосудов. Спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани может привести к асфиксии. Отмечаются судорожные сокращения других групп мышц и общие тонические судороги. Вследствие судорожного сокращения мышц возможны отрывные и компрессионные переломы костей. Наступают потеря сознания (кратковременная или глубокая и длительная), цианоз, гипотония, нередко повышение артериального давления вследствие сосудистого спазма. При резком угнетении сердечно-сосудистой деятельности и дыхания пораженные могут производить впечатление умерших («мнимая смерть»), но это состояние обратимо при своевременном реанимационном пособии.

Электротравму подразделяют на 4 степени:

I степень – судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимися дыханием и сердечной деятельностью;

III степень - потеря сознания и нарушения дыхания или сердечной деятельности;

IV – клиническая смерть.

В ряде случаев при потере сознания пострадавший не может оторваться от токоведущего проводника и падает, получая при этом еще и механические травмы различной тяжести.

Местное повреждающее действие электрического тока является, главным образом, результатом преобразования электрической энергии в тепловую, что ведет к перегреванию и гибели тканей. Токи очень высокого напряжения способны вызвать повреждения в виде расслоения тканей и даже отрывы конечностей (взрывоподобное действие электрического разряда). Электроожоги практически всегда бывают глубокими (IIIб-IV степени). Повреждения тканей происходят в местах входа и выхода тока, на соприкасающихся поверхностях тела по пути кратчайшего прохождения тока, иногда в местах заземления. Пораженные ткани обычно представлены сухим струпом, как бы вдавленным по отношению к окружающей неповрежденной коже. Возможна вторичная гибель тканей вследствие спазма и тромбоза кровеносных сосудов, в том числе и магистральных (существует опасность аррозивных кровотечений). Отторжение омертвевших тканей происходит длительно, из-за большой глубины поражения (некроз мышц, сухожилий и даже костей). Нередко развиваются гнойные осложнения (затеки, флегмоны, остеомиелиты). Электрические ожоги часто сочетаются с термическими, вызванными вспышкой электрической дуги, воспламенением обмундирования.

Первая помощь должна оказываться немедленно после освобождения пораженного от действия электрического тока. При клинической смерти основой оживления является ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» и непрямой массаж сердца Меры по оживлению проводят до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. На ожоговую поверхность накладывают асептическую повязку, вводят анальгетик. Эвакуировать пораженных, получивших электротравму, следует на носилках, так как возможны нарушения сердечной деятельности (аритмия, брадикардия) вплоть до остановки сердца. При оказании первой врачебной помощи продолжают реанимационное пособие (ИВЛ, массаж сердца), производят ингаляции кислорода. Обязательно выполнение ЭКГ для выявления выраженности нарушений сердечной деятельности. При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи осуществляют реанимационные мероприятия по поводу общих проявлений электротравмы (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция, введение лекарственных средств через катетер в центральной вене). При развитии шока в результате обширных электроожогов проводят комплексную противошоковую терапию. После восстановления дыхания и кровообращения пораженные электротоком в течение нескольких часов нуждаются в наблюдении ввиду возможности повторного ухудшения их состояния. Местное лечение проводят по тем же правилам, что и при термических ожогах.

К поздним проявлениям электротравмы относятся развитие параличей, парезов и невритов, помутнение хрусталиков глаз, невротические реакции (повышение возбудимости и раздражительность, утомляемость), вестибулярные и вазомоторные расстройства.