Техника сокращенной операции - временного протезирования поврежденного кровеносного сосуда.

1. Выделение артерии на протяжении 2-3 см в проксимальном и дистальном направлениях без дополнительного иссечения стенок сосуда, наложение сосудистых клипс или резиновых турникетов. Промывание концов артерии гепаринизированным 0,9% раствором натрия хлорида (на 1 мл раствора 2 ЕД гепарина).

2. Подготовка соответствующей диаметру поврежденного сосуда стерильной силиконовой или полихлорвиниловой трубки (оптимально – специального временного сосудистого протеза), длина которой устанавливается по величине дефекта артерии плюс 3-4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1,5-2 см в каждый конец).

3. Проверка наличия ретроградного кровотока и заполнение дистального русла 20-50 мл гепаринизированного раствора. При отсутствии дистального кровотока – выполнение тромбэктомии катетером Фогарти. Введение в дистальный конец артерии временного протеза, фиксация его лигатурой (шелк или капрон 2-0/3-0). При затруднении введения не форсировать его ввиду опасности отслойки интимы, а косо срезать конец протеза, что значительно облегчит его введение. В случае спазмирования артериальной стенки можно смочить его 2% раствором папаверина гидрохлорида или слегка расширить концевой отдел артерии путем раздувания баллончика катетера Фогарти. Введенный протез промывают гепаринизированным раствором с повторным наложением зажима (турникета) на дистальный конец артерии. На сам протез зажимы накладывать нельзя, так как изменение структуры его стенки ускоряет развитие тромбоза.

4. Осуществляется введение протеза в центральный (проксимальный) конец артерии и фиксация его лигатурой. Запуск кровотока по временному протезу.

5. Обе лигатуры завязывают на трубке, обмотав их вокруг нее 1-2 раза наподобие фиксации дренажа. Длинные концы лигатур лучше вывести в рану как ориентир при повторном доступе. Над временным протезом ушивают мышцы редкими швами, кожу не зашивают (только наводящие швы). На коже маркером делают отметку «ШУНТ» с указанием времени его установки.

Следует обязательно убедиться в проходимости установленного протеза сразу после введения, после окончания операции, и постоянно оценивать перфузию конечности в течение периода наблюдения. Проходимость внутриартериального протеза определяется по наличию пульсации артерии дистальнее места его постановки или по данным УЗДГ/УЗДС.

После временного протезирования следует обязательно выполнить фасциотомию на поврежденной конечности, после чего срочно эвакуировать для окончательного восстановления кровотока (предпочтительно воздушным транспортом) в сопровождении врача. Перед эвакуацией обязательны транспортная иммобилизация конечности и провизорный жгут. Систолическое АД следует поддерживать на уровне не ниже 120 мм рт.ст. При отсутствии абсолютных противопоказаний назначается гепарин в дозировке 5000 ЕД каждые 6 ч.

Максимальные сроки функционирования временного протеза в артерии - 24-48 часов. В ходе повторного вмешательства (предпринимается только после стабилизации гемодинамики) перед удалением протеза системно вводится раствор гепарина 100 ЕД/кг. Временный протез иссекается вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза. Выполняется аутовенозное протезирование, т.к. циркулярный шов в данной ситуации невозможен.

Все раненые с повреждениями кровеносных сосудов после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной помощи. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению на этапе квалифицированной помощи сложных реконструктивных сосудистых вмешательств и ПХО ран. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, при болях - аналгетики.

Показаниями к широкой фасциотомии являются:

– поздние сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии (4-6 ч);

– наложение кровоостанавливающего жгута на срок более 1,5–2 ч;

– сопутствующее ранение крупной магистральной вены, даже после ее восстановления;

– обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности с восстановленным кровотоком;

– клиническая картина компартмент-синдрома (или увеличение ВФД больше 30 мм. рт. ст, или снижение перфузионного давления меньше 30 мм. рт. ст.);

– ожоги конечностей с формированием циркулярного плотного струпа (некротомия).

Фасциотомию по указанным показаниям следует выполнять как можно раньше, еще до развития отчетливых признаков компартмент-синдрома. В случаях, когда фасциотомия выполнена в ранние сроки после травмы (до 4-6 ч) восстановление функции происходит в 100% случаев, через 6-12 ч – уже только в 68% случаев, а после 12 ч – всего в 8%. Осложнения развиваются в 0%, 5% и 54% соответственно. В случаях, когда фасциотомия выполнена в сроки позднее 12 ч, значимо возрастает частота иссечения больших мышечных массивов, риск инфекции, больших ампутаций, сепсиса и летального исхода. Поздняя фасциотомия в большинстве случаев приводит к негативным последствиям.