Клиника и диагностика неогнестрельной травмы таза

Неогнестрельные ранения таза. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия и острых предметов. Диагностика предусматривает осмотр раны, определение хода раневого канала при колото-резаных ранениях и исключение повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов.

Повреждения мягких тканей. При травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойка кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, флюктуацией отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже.

Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см²) и обширные (более 200 см²). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется и становится источником выраженного эндотоксикоза и ОПП.

Переломы костей таза. Множественные переломы костей при взрывных и механических травмах таза нередко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей.

Все переломы костей таза принципиально разделяются на:

А. Стабильные;

В. Ротационно-нестабильные;

- с наружной ротацией;

- с внутренней ротацией;

С. Вертикально-нестабильные.

Летальность при множественных нестабильных переломах достигает 60%. В отдельную группу выделяются переломы вертлужной впадины (20% от всех переломов костей таза), которые вызывают меньшую кровопотерю и риск для жизни, но приводят к выраженной инвалидизации в дальнейшем.

К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца ниже S2 позвонка или копчика), переломы лонной и/или седалищной костей. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью при пальпации. Могут обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (перелом лонных костей либо области вертлужной впадины) и «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах костей таза обязательно должны исключаться повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.

Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце с обязательным повреждением мощного связочного аппарата таза (лонного сочленения, крестцово-подвздошных связок (передних, межкостных, задних), крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок).

Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различают переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или бокового сдавления таза, соответственно.

Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, а также крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок, но при сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок. Часто такие переломы называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая болезненность в местах переломов. Определяется выраженная болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей.

Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца, или перелома заднего отдела крыла подвздошной кости «по типу полумесяца». Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей.

Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю является принципиально важным для определения направления действия сил при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации.

Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда в дополнение к описанным выше костным повреждениям происходит полное разрушение всего связочного аппарата таза. При этом, как правило, происходит краниальное (т.е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц. При вертикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза. Чаще они бывают односторонними, значительно реже - двусторонними.

Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца и повреждения венозных сплетений таза.

Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота - до пупочного кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза. Избежать этого позволяет изменение места прокола брюшной стенки при наличии переломов костей переднего полукольца таза: лапароцентез у этих раненых всегда производится выше пупка. Обширная забрюшинная гематома, также, вызывает парез кишечника, что может привести к выполнению напрасной лапаротомии по поводу кишечной непроходимости.

Повреждения мочевого пузыря при травмах таза происходят за счет перфорации его отломками костей (при этом преобладают внебрюшинные повреждения). Разрывы мочевого пузыря чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах костей таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.

Повреждения уретры при травмах таза возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры.

Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности и в мошонке.

Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравнительно редкими и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Клиническая картина не имеет принципиальных отличий от повреждений кишки при огнестрельных ранениях.

Дополнительная диагностика травм таза. При оказании квалифицированной хирургической помощи рентгенография таза в передне-задней проекции выполняется только при подозрении на нестабильный характер переломов костей таза. При ротационно-нестабильных переломах с наружной ротацией на рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см. При ротационно-нестабильных переломах с внутренней ротацией на рентгенограммах может наблюдаться либо захождение лонных костей в области симфиза (или мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще - вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении раненого на спине. В таком случае при установке диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на клиническую картину.

Диагностика повреждений внутренних органов таза проводится так же, как при огнестрельных ранениях.