Клиника и диагностика боевых повреждений груди

Первичное клиническое обследование, включающее сбор сведений о механизме травмы, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран должно быть направлено в первую очередь на диагностику проникающего ранения груди и выявление жизнеугрожающих последствий ранения (травмы).

Достоверными признаками, достаточными для диагностики проникающего ранения груди, являются: наличие присасывающей воздух раны (открытый пневмоторакс), направление раневого канала (проекция входного и выходного отверстий), подкожная эмфизема в окружности раны груди, симптомы пневмо- или гемоторакса, кровохарканье, нарастание явлений ОДН и кровопотери.

Развитие напряженного (клапанного) пневмоторакса характеризуется тяжелым состоянием раненого с признаками ОДН. При осмотре - одышка, тахипноэ, набухание шейных вен, смещение трахеи (над яремной вырезкой) в сторону, противоположную ранению, подкожная эмфизема при пальпации грудной клетки, коробочный перкуторный звук и ослабление (отсутствие) дыхания на стороне ранения, гипотензия. Диагноз может подтверждаться данными eFAST-УЗИ, рентгенографии и КТ груди.

Заподозрить ранение сердца позволяют следующие признаки: гипотония, набухание шейных вен, глухость сердечных тонов при хорошо выслушиваемых дыхательных шумах (триада Бека). Рана груди, как правило, располагается в проекции поля Грекова (сверху – второе ребро, снизу – левое подреберье и эпигастральная область, слева – средняя подмышечная линия, справа – правая парастернальная линия). Диагноз подтверждается данными FAST-УЗИ, рентгенографии, КТ груди. При отсутствии возможности их выполнения производится экстраплевральная субксифоидальная перикардиотомия (фенестрация перикарда). Техника фенестрации перикарда. Выполняется продольный разрез кожи и переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота длиной 4-5 см от вершины угла между мечевидным отростком и левой реберной дугой. После разведения краев раны сразу над диафрагмой обнажается перикард над верхушкой сердца. На перикард накладывается зажим, под которым перикард рассекается на протяжении до 1,0 см. Наличие крови в перикарде (гемоперикард) - показание к неотложной торакотомии/стернотомии, до начала которой через образованное окно осуществляется декомпрессия полости перикарда. При отсутствии крови в полости перикарда, разрез перикарда ушивается. Кроме того, при необходимости уточнения диагноза сочетанного проникающего ранения живота, можно использовать данный доступ в качестве микролапаротомии - посредством дополнительного вскрытия заднего листка влагалища прямой мышцы живота и париетальной брюшины.

Признаками возможного внутриплеврального кровотечения являются развитие травматического шока и, при ранениях – наличие раны груди или смежных областей (шеи, живота, области плечевого сустава), при травмах – множественных переломов ребер. Диагноз подтверждается данными eFAST-УЗИ, рентгенографии, КТ груди. При невозможности их проведения выполняется диагностическая плевральная пункция в 6–7 межреберье по средней подмышечной линии. При выявлении гемоторакса (наличия крови в плевральной полости) обязательно дренируют плевральную полость широкопросветными трубками диаметром 8–10 мм с целью эвакуации крови и расправления легкого. Техника дренирования плевральной полости (пальцевой торакостомии). В IV–V межреберье по передней подмышечной линии (проекция соска на переднюю подмышечную линию) после анестезии выполняется разрез кожи 2–3 см, ориентируясь на верхний край ребра. Зажимом выполняются прокол и разведение межреберного промежутка, после чего в плевральную полость заводится палец и выполняется диагностическое круговое движение для подтверждения проникновения в плевральную полость, исключения плевральных сращений или дислокации органов живота в месте дренирования. Дренажную трубку с дополнительным боковым отверстием захватывают изогнутым корнцангом, отмеряют на ней расстояние от места разреза до середины ключицы (обвязывают лигатурой) и вводят через разрез в плевральную полость, дальше извлекают корнцанг и продвигают дренаж до намеченной отметки. После забора крови для возможной реинфузии наружный конец трубки, снабженный клапаном по Бюлау, опускают в сосуд со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, либо подсоединяют его к устройству для дренирования плевральной полости. Операционный доступ ушивается; дренажная трубка надежно фиксируется лигатурами от кожных швов. С целью контроля правильности стояния дренажа в плевральной полости и полноты эвакуации крови, после дренирования обязательно выполняется обзорная рентгенография груди. 

Признаками внутриплеврального кровотечения являются:

1. Одномоментное выделение по плевральному дренажу более 1200 мл крови.

2. Последующее поступление по дренажу более 250 мл крови в час на протяжении двух часов наблюдения.

3. Проникающее ранение задней поверхности груди с продолжающимся кровотечением у гемодинамически нестабильного раненого.

Сочетанные проникающие ранения груди и живота, нанесенные одним ранящим снарядом с повреждением диафрагмы, называются торакоабдоминальными ранениями. При колото-резаных ранениях груди, располагающихся ниже 6 ребра, всегда требуется целенаправленное исключение торакоабдоминальных ранений. При колото-резаных ранениях верхних отделов живота необходимо исключать абдомино-торакальный характер ранения (частный случай торакоабдоминальных ранений). При огнестрельных ранениях торакоабдоминальный характер ранения может быть практически при любой локализации входной раны груди и живота.

Всем пациентам с повреждениями груди выполняется рентгенография груди в стандартных проекциях, если позволяет состояние раненого - в положении сидя или стоя.

У стабильных раненых для диагностики внутригрудных повреждений (в отсутствие подкожной эмфиземы) следует использовать возможности ультразвукового метода, позволяющего выявить гемоперикард, гемоторакс, пневмоторакс.

Компьютерная томография при повреждениях груди является самым информативным и точным методом, определяющим весь объем и характер внутригрудных повреждений. Однако она может выполняться только при стабильном состоянии раненого после устранения жизнеугрожающих последствий повреждения.

Бронхоскопия производится при наличии кровохарканья или легочного кровотечения, при подозрении на повреждение трахеи и бронхов, при ушибе легкого - для санации трахеобронхиального дерева, а также для интраоперационного мониторинга положения эндотрахеальной трубки, состояния бронхов при выполнении резекции легкого.

При подозрении на ранение пищевода выполняется рентгенография пищевода с водорастворимым контрастом.