Классификация, клиника и диагностика боевых повреждений периферических нервов

По доминирующему механизму альтерации выделяют открытые и закрытые повреждения. К открытым повреждениям относят: огнестрельные ранения (пулевые, осколочные), минно-взрывные ранения, резаные, колотые, рваные, рубленые, укушенные, ожоговые и др. Среди закрытых повреждений выделяют сотрясение, ушиб, тракция (растяжение) и сдавление нерва.

В условиях ведения боевых действий огнестрельные ранения нервов преобладают над остальными формами травмы. В половине случаев они происходят одномоментно с переломами костей, в 10-25% – с ранениями сосудов конечностей.

В мировой литературе широко используется морфофункциональная классификация повреждений нервов: неврапраксия (апраксия – бездействие), аксонотмезис (тмезис – разрез, разделение) и невротмезис.

При неврапраксии происходит обратимое повреждение нервных волокон, без повреждения оболочек и без развития валлеровской дегенерации. В результате консервативного лечения происходит восстановление функции нерва в ближайшие недели.

При аксонотмезисе повреждаются нервные волокна с развитием валлеровской дегенерации ниже уровня повреждения, но оболочки нерва не прерываются. В результате лечения происходит практически полное восстановление функции нерва, так как исключается гетерогенная и гетеротопная регенерация. Для достижения полезной степени восстановления требуется несколько месяцев.

При невротмезисе происходит повреждение всех структур нервного ствола, включая нервные волокна и соединительнотканные оболочки. В результате на месте повреждения образуется рубцовая ткань, препятствующая росту нервных волокон. Для восстановления функции нерва, как правило, необходимо оперативное лечение.

Отечественная классификация повреждений периферических нервов более подробна:

I. По этиологии повреждения: автотравма, боевая травма, кататравма, производственная травма, рельсовая травма, ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах и др.

II. По риску инфицирования:

- открытые:

- огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения, взрывные травмы);

- неогнестрельные (резаные, рубленые, рвано-ушибленные, укушенные, колотые, ожоговые и др.);

- закрытые (сотрясение, ушиб, сдавление (компрессионно-ишемическое поражение), растяжение/тракция).

    III. По типу:

- одиночные (повреждение одного нервного ствола) /  множественные (повреждение нескольких нервных стволов одной конечности);

- сочетанные (с повреждением других сегментов тела);

- комбинированные (при действии нескольких поражающих факторов – ионизирующая радиация, термический, отравляющие вещества и др.);

- кооперированные (с повреждением сухожилий, костей, суставов, сосудов, обширным дефектом мягких тканей пострадавшей конечности);

- одноуровневые / многоуровневые (повреждения одного нервного ствола на нескольких участках).

IV. По локализации и уровню:

- плечевое сплетение, лучевой, срединный, седалищный нерв и др.;

- на уровне нижней трети плеча, коленного сустава, верхней трети предплечья и пр.

    V. По патоморфологии:

- с полным анатомическим перерывом нерва;

- с частичным анатомическим перерывом (надрывом);

- внутриствольные повреждения нерва (гематома, инородные тела, субэпиневральный разрыв пучков с формированием внутриствольной невромы).

    VI. Периоды в течении повреждений нервов: острый (первые 3 недели после травмы), ранний (от 3 недель до 2—3 месяцев), промежуточный (от 2—3 до 6 месяцев), поздний (от 6 месяцев до 3—5 лет), отдаленный (с 3—5 лет после травмы).

 

Клиническая картина огнестрельных ранений нервов складывается из симптомов выпадения двигательных функций и чувствительности ниже уровня повреждения, вегетативных расстройств и болевого синдрома. Детальное описание неврологического дефицита, возникшего вследствие повреждения нерва, осуществляется при консультации врача-невролога.

Болевой синдром отмечается при огнестрельной травме нервов в 78%, особенно при локализации ранящего снаряда в толще нервного ствола или параневрально, массивном повреждении мягких тканей, ранении седалищного и срединного нервов. Картину травмы нервных стволов маскируют нарушения, связанные с повреждением окружающих их мягких тканей и костей, иммобилизацией конечности, наличием повязок. Повреждение нерва может быть заподозрено на основании соответствия проекции раневого канала анатомическому ходу нерва и подтверждено чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами в автономных зонах иннервации.

Двигательные расстройства проявляются вялым парезом или параличом мышц и мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом. Нарушение иннервации мышц сопровождается снижением или утратой соответствующих глубоких рефлексов, развитием со временем атрофии в парализованных мышцах.

Нарушения чувствительности чаще проявляются выпадением (анестезия или гипестезия) и, реже — раздражением (парестезии, гиперпатия). Первые преобладают при полном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (от неприятных ощущений до жгучих болей) более характерны для его частичного повреждения.

Границы выпадения разных видов чувствительности при повреждении нерва, как правило, не совпадают. Зона анестезии всегда меньше зоны гипестезии, так как лишь ограниченные участки иннервируются ветвями только одного нерва (центральные или автономные зоны), а вся остальная область распространения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей степени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервных стволов.

Вегетативные нарушения обнаруживаются в зоне нарушений чувствительности. Они представлены нарушением потоотделения (ангидроз или гипогидроз, реже гипергидроз); сосудодвигательными расстройствами (фазное изменение кожной температуры денервированного сегмента – в первые дни после травмы пальцы в зоне иннервации пострадавшего нерва – горячие, а по прошествии нескольких дней – холодные; c локальным отеком поврежденной конечности). В отдаленном периоде развиваются трофические расстройства: трофические язвы, гипертрихоз или аллопеция, нейрогенные контрактуры.

    При сотрясении проводимость нерва нарушается на несколько часов или суток, морфологические изменения в нем не выявляются. Ушиб харак-теризуется внутриствольным кровоизлиянием, разрывом отдельных волокон или пучков нерва. Продолжительность и характер нарушения проводимости нерва зависят от степени его повреждения и развития рубцовых изменений в зоне повреждения. Сдавление нерва в остром периоде травмы вызывается отломками костей, гематомами мягких тканей, инородными телами (ранящими снарядами). По прошествии некоторого времени после травмы сдавление нерва может быть вызвано рубцами, костной мозолью. При повреждениях магистральных сосудов конечностей сдавление нерва с последующей клинической картиной компрессионно-ишемической невропатии может быть вызвано наложением кровеостанавливающего жгута.

При закрытых повреждениях, за исключением сдавления, во многих случаях происходит постепенное самопроизвольное восстановление функции нерва. Особенно тяжелыми являются закрытые повреждения плечевого, пояснично-крестцового сплетений, которые носят тракционный (растяжение) характер (падение с высоты, удар по надплечью тяжелым предметом и др.).

Повреждения нервов вследствие огнестрельного ранения отличаются от других ранений обширностью и распространенностью изменений в виде глубокого, вплоть до полного, нарушения проводимости, обусловленных большой кинетической энергией ранящего снаряда. Особенность огнестрельных ранений состоит в том, что при них часто встречается поражение нерва в результате действия временной пульсирующей полости в окружающих мягких тканях по типу ушиба и сотрясения. Оценить обратимые и необратимые нарушения функции нерва (вследствие сотрясения, ушиба, растяжения, частичного или полного анатомического перерыва) в первые часы, дни и недели после огнестрельного ранения современными способами исследования не представляется возможным. В связи с этим окончательные показания к реконструктивной операции определяются спустя несколько недель после повреждения, когда регрессируют явления сотрясения и ушиба нервного ствола. Это положение не распространяется на клинические ситуации, когда повреждение нерва диагностировано визуально в процессе первичной хирургической обработки огнестрельной или резаной раны конечности.

На этапе оказания специализированной помощи для уточнения показаний к операции при повреждениях периферических нервов необходимо выполнить нейрофизиологическое исследование. Методом выбора является электронейромиография (ЭНМГ). После огнестрельных ранений конечностей, сопровождающихся нарушением функции нервов, увеличение амплитуд моторных ответов при выполнении ЭНМГ в динамике позволяет временно воздержаться или вовсе отказаться от реконструктивного оперативного вмешательства. Целесообразно назначать это исследование не ранее 14 суток после ранения.

УЗИ нерва предоставляет возможность верификации патоморфологических признаков повреждения нерва: истончение и/или утолщение нервного ствола после травмы, диастаз между концами поврежденного нерва, формирующиеся посттравматические невромы (концевые – при полном анатомическом перерыве, боковые – при частичном, внутриствольные – при тракционной травме). Ультразвуковая допплерография позволяет оценить состояние окружающих нерв крупных сосудов, определить показания к одномоментному вмешательству на них.

КТ в сочетании с КТ-миелографией особенно ценна при тракционных повреждениях плечевого, пояснично-крестцового сплетений, так как позволяет выявить менингеальные дивертикулы (менингоцеле), указывающие на отрыв корешков спинномозговых нервов от спинного мозга.

МРТ – эффективный метод оценки мелких анатомических деталей мягких тканей. Такая новая методика, как «МР-нейрография» позволяет получить изображение и реконструировать сложную анатомию периферических нервов, а также точно локализовать места повреждений.

Ниже приводится краткая неврологическая характеристика повреждения отдельных нервных стволов.

Плечевое сплетение. Полное повреждение плечевого сплетения проявляется вялым параличом верхней конечности, отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, анестезией кожи руки, за исключением внутренней поверхности плеча. При частичном повреждении плечевого сплетения различают две основные формы: верхний (паралич Эрба-Дюшенна) и нижний (паралич Дежерин-Клюмпке).

При повреждении верхнего первичного ствола или составляющих его 5-го и 6-го шейных корешков развивается верхний паралич, который проявляется нарушением проводимости мышечно-кожного и подмышечного нервов с нарушением функции мышц проксимальных отделов руки. Невозможно активное поднимание плеча и сгибание в локтевом суставе, затруднена супинация. Движения в кисти не страдают. Чувствительность выпадает по наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение 7-8 шейных и 1-го грудного корешков приводят к развитию нижнего паралича, для которого характерны нарушения функции кисти и мышц предплечья (паралич мелких мышц кисти и сгибателей на предплечье). Чувствительность выпадает по внутренней поверхности плеча, предплечья и в зонах иннервации срединного и локтевого нервов на кисти.

Лучевой нерв чаще всего повреждается при переломах плечевой кости в средней трети и при длительном сдавлении кровоостанавливающим жгутом. Повреждение нерва проявляется параличом разгибателей кисти и пальцев (кисть свисает), невозможностью активной супинации кисти при разогнутой руке, отведения I пальца. Нарушается чувствительность на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Из-за вариабельности строения нерва и перекрытия зоны его иннервации соседними нервами даже при полных перерывах нерва нарушения кожной чувствительности могут быть незначительными.

Срединный нерв обычно повреждается на уровне плеча и верхней трети предплечья, что проявляется выпадением функции сгибателей на предплечье и мышц возвышения I пальца кисти. Нарушается сгибание кисти, которая отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Выпадает способность к противопоставлению большого пальца мизинцу и его сгибанию. Сгибание двух дистальных фаланг указательного пальца невозможно, среднего – резко ограничено. При попытке сжать руку в кулак указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах II и отчасти III пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти до трофических язв на концевой фаланге второго пальца. В последующем атрофируются мышцы возвышения большого пальца. Кисть напоминает «обезьянью лапу», первый палец находится в одной плоскости с остальными. При частичных огнестрельных повреждениях срединного нерва нередко возникает каузалгия.

Локтевой нерв. Повреждение локтевого нерва сопровождается параличом мелких мышц кисти и мышцы, приводящей I палец. При повреждениях нерва на уровне плеча и в верхней трети предплечья кроме того страдают локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя IV и V пальцев. Основные фаланги пальцев, особенно IV и V, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние – полусогнуты («когтистая лапа»). Нарушено разведение и приведение пальцев кисти. Невозможно приведение большого пальца. Выпадение чувствительности выявляют на IV-V пальцах и по локтевому краю кисти.

Таким образом, ориентировочная диагностика повреждения нервов верхней конечности может быть осуществлена по характеру нарушения движений I пальца: отсутствие отведения (лучевой нерв), отсутствие приведения (локтевой нерв), отсутствие противопоставления (срединный нерв).

Седалищный нерв. Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов повреждения общего малоберцового и большеберцового нервов, или одного из них. Обычно выпадают все движения стопой и пальцами, развиваются расстройства чувствительности и потоотделения на стопе, преимущественно на подошвенной поверхности. Повреждения седалищного нерва часто сопровождаются каузалгией.

Общий малоберцовый нерв. Парализованы разгибатели стопы и ее пальцев, малоберцовые и большеберцовые мышцы, отводящие и приводящие стопу. Стопа свисает, при этом её наружный край опущен. Раненый не может стоять на пятке. Нарушена чувствительность на тыле стопы и по передненаружной поверхности нижней трети голени.

Большеберцовый нерв. При повреждениях нерва наступает паралич задней группы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и пальцы находятся в положении разгибания. Выпадают ахиллов и подошвенный рефлексы. Раненый не может приподняться на пальцы стопы. Чувствительность нарушена по всей подошвенной поверхности стопы, задней поверхности голени. Отмечаются проекционные боли в стопе и пальцах.

Бедренный нерв. При травме бедренного нерва отсутствует активное разгибание голени, выпадает коленный рефлекс, нарушена чувствительность по передне-внутренней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.