Особенности вторичной хирургической обработки ран

1. Применение при ВХО только общего (в виде исключения - регионарного) обезболивания: местные анестетики в условиях отека тканей, воспаления неэффективны и не позволяют провести полноценное вмешательство.

2. Широкое рассечение раны, особенно, фасциальных футляров, обеспечивающее полноценную ревизию и устранение нарушения кровоснабжения в тканях, возникших из-за воспалительного отека;

3. Иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей: устойчивы - кожа, неповрежденная мышца, надкостница, неустойчивы - подкожная клетчатка, ишемизированная мышца и поврежденная кость.

4. Атравматичное оперирование:

- отказ от применения раздавливающих инструментов и кровоостанавливающих швов, формирующих ятрогенные очаги вторичного некроза,

- точечный гемостаз - использование атравматичного неадсорбирующего шовного материала

5. Создание тканевых барьеров (кожных, мышечных лоскутов) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции и высыханию - костными отломками, сухожилиями, сосудисто-нервными пучками, кишечником и т.п.

6. Предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные (в т.ч. анаэробные) условия для размножения микробов путем наложения контрапертур и дополнительных разрезов, адекватным дренированием. 

7. Иммобилизация конечностей (в аппаратах внешней фиксации КСТ, КСВП или спице-стержневых аппаратах с созданием циркулярной защиты тканей от внешнего воздействия) при обширных повреждениях мягких тканей, переломах длинных трубчатых костей. Скелетное вытяжение и гипсовая (лонгетная) иммобилизация менее эффективны и применяются при невозможности использования современных методов фиксации аппаратами, как временная мера иммобилизации.

8. Ежедневное определение показаний к повторной ВХО раны вплоть до момента полного очищения раны.

Дренирование гнойных ран при ВХО:

-на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи гнойная рана после ВХО не ушивается, ее рыхло заполняют салфетками (тампонами), смоченными раствором антисептиков (хлоргекседина, повидон-йода), либо сорбирующими материалами, в т.ч. мазями на водорастворимой основе; в раневую полость, отлогие места и “карманы” через отдельные проколы вводятся трубчатые дренажи или специальные дренирующие элементы (резиновые выпускники, полутрубки);

- на этапе оказания специализированной хирургической помощи методом выбора является активное дренирование гнойных ран. В зависимости от локализации раны, ее обширности, количества удаленных некротических тканей и характера отделяемого используются: активная аспирация с фракционным промыванием дренажей (целесообразно использование двухпросветных трубок); постоянное приливно-отливное дренирование, осуществляемое с помощью двухпросветных или комбинации однопросветных трубчатых дренажей; вакуумное дренирование с помощью специальных (губковых) повязок и отсасывающих устройств (не ранее 2-3 суток от момента ранения, при условии отсутствия признаков анаэробной инфекции и выполненной полноценной хирургической обработки). При уменьшении раневой полости до объема дренажного канала переходят на пассивное дренирование тонкими трубчатыми катетерами с их постепенным извлечением, или после полного очищения раны производят ее окончательное закрытие.

Закрытие ран при инфекционных осложнениях. Раннее восстановление кожного покрова является не только целью лечения ран в ВМО, оказывающих специализированную помощь, но и обязательным условием прекращения инфекционного процесса. Показания к окончательному закрытию ран на этапах медицинской эвакуации определяются только при возможности постоянного наблюдения за раненым на данном этапе до заживления раны.

Условиями для окончательного закрытия раны являются:

1. Полное очищение раны от некротических тканей.

2.Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны.

3. Адекватное сопоставление краев раны без натяжения.

В качестве способов закрытия ран, осложненных развитием раневой инфекции, используют: вторичный шов и различные методы свободной и несвободной кожной пластики. Вторичный (ранний или поздний) шов является самым простым и распространенным методом закрытия гнойных ран. Для уменьшения тканевого натяжения кожные края могут быть мобилизованы. Также дефицит кожи также устраняется постепенным сближением краёв раны путем дозированного тканевого растяжения (дермотензии) или кожной пластикой. Наиболее распространенной в военно-полевой хирургии является свободная кожная пластика расщепленным перфорированным (сетчатым) кожным аутотрансплантатом или местная пластика перемещенными лоскутами. В лечебных ВМО тыла применяются все возможные виды пластики вплоть до свободной микрохирургической пересадки кожно-мышечно-костного лоскута на питающих сосудах.

Консервативное местное лечение ран различается в разных фазах раневого процесса. В фазе воспаления необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны, восстанавливающие жизнеспособность тканей и нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмерную активацию протеолиза). В фазе пролиферации и регенерации, после очищения раны и появления грануляций, до ее закрытия лечение проводится с помощью атравматических повязок или редких (через 2-3 дня) перевязок с применением препаратов на мазевой (водорастворимой, а затем на жировой) основе.

Аппликационное лечение раны до ее очищения осуществляется препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное действие - антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее:

- влажновысыхающие повязки с растворами неспиртовых антисептиков;

- многокомпонентные водорастворимые мази на основе полиэтиленгликоля, обладающего высокой сорбционной активностью (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь и т.п.);

- активированные угольные волоконные материалы - сорбенты на основе йононообменных смол;

- повязки с препаратами ионов серебра.

Физические методы очищения:

- ультразвуковая кавитация раневой поверхности;

- повязки с созданием локального отрицательного давления (вакуум-аспирирующие).

При оказании помощи раненым в военных конфликтах последних десятилетий хорошо себя зарекомендовала восстанавливающая жизнеспособность тканей многокомпонентная «противовоспалительная» паравульнарная блокада (по Дерябину-Рожкову) с применением высоких доз глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. Показания: признаки гиперергического воспаления (ССВО) при угрозе (профилактика) или развитии раневой инфекции (лечение). В состав смеси входят 0,2-0,25% раствор лидокаина (0,5% новокаин), гидрокортизон 175-375 мг (или другие глюкокортикостероиды в эквивалентных дозах), контрикал - 10-30 тыс. АТрЕ (или гордокс в эквивалентных дозах), антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола - 100,0). Методика: смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани – зону флегмонозного воспаления по типу короткого новокаинового блока по А.В. Вишневскому в конце хирургической обработки.