ЗАДАЧА №7 - Попова Кристина Андреевна

Обоснование клинического диагноза

На основании:

Жалоб:периодические подъемы температуры, вялость, снижение аппетита.

Анамнеза заболевания:заболевание началось в возрасте 1 года 4 мес. с немотивированных подъемов температуры, учащенного мочеиспускания большими порциями, жажды, затем присоединились и быстро прогрессировали костные деформации, отмечались мышечные боли, боли в костях.

Анамнеза жизни: родился от 1 беременности, доношенным. На первом году рос и развивался нормально. Перенес: ОРВИ 2-3 раза в год. Наследственность: у полусибса (по линии отца) также имеется искривление костей рук и ног.

Клинической картины:

1) Синдром поражения нервной системы – вялость, ребенок плохо говорит, снижена память.

2) Синдром поражения костной системы –отмечаются множественные деформации костей (увеличены лобные, теменные бугры, реберные четки, уплощена грудная клетка, искривление длинных трубчатых костей рук и ног), поясничный лордоз.

3) Мышечный тонус резко снижен.

4) ЧД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 100 в мин. АД = 80/60 мм рт.ст.

5) Кожа бледная, периорбитальный цианоз.

Лабораторных данных:

1) ОАК: Эр.= 3,0х1012/л; Hb = 100 г/л; ГДЕ ИНТЕПРЕТАЦИЯ АНАЛИЗОВ? L = 5,0х109/л; (э - 1%; п - 1%; с - 40%; л. - 52%; м. -6%); СОЭ = 13 мм/чаc.

2) ОАМ: реакция щелочная, относительная плотность = 1022, сахар = (+), белок = 0,99 г/л, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 5-6 в п/зр, плоский эпителий = 1-2 в п/зр.

3) ЭКГ: ритм синусовый, 124 в мин., умеренное замедление процессов реполяризации.

4) Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, усиления рисунка легочных полей нет.

5) Биохимический анализ крови: амилаза = 4,2 мг/с-л, сахар = 3,2 ммоль/л, билирубин общий = 10,2 мкмоль/л, Креатинин = 67 мкмоль/л.

Клинический диагноз:Почечный канальцевый ацидоз I типа с аутосомно-доминантной наследственной передачей, рахит 3 степени, тяжелой степени тяжести, анемия 2 степени, средней степени тяжести. МОЛОДЕЦ!

Лечение:Основная цель — коррекция метаболического ацидоза. При выраженном ПКА — в условиях стационара.

1) Диета:полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством кальция, фосфора, белка и витаминов: творог, овощное пюре с добавлением желтка, супы из мяса и печени. Необходима растительная (картофельная) диета, предусматривающая ограничение белков животного происхождения, потребление фруктовых соков. МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ!

2) Этиопатогенетиское лечение –для коррекции метаболического ацидоза используют 15%-ный раствор димефосфона из расчета 30 мг/кг/сут или 1 мл на 5 кг массы. Нашему больному необходимо 3 мл/сут, так как масса тела равна 15 кг. Для уменьшения ацидоза показана цитратная смесь (140 г лимонной кислоты, 90 г кристаллической соли цитрата натрия на 1 л воды) — по 15–25 мл 3 раза в день. Препараты калия при I типе ПКА — 2 ммоль/кг/сут, таким образом, нашему больному необходимо 30 ммоль/сут.

Также назначить Холекальциферол в дозировке 4000 МЕ/сут; Вигантол (500 МЕ в одной капле) – 3000 МЕ / 500 МЕ = 6 капель. Принимать по 6 капель внутрь, разводя в чайной ложке молока или другой жидкости, независимо от приема пищи, длительностью 45 дней под контролем уровня кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг в сутки). Суточную дозу можно разделить на несколько приемов.

Общий дефицит железа =15 кг * (130 г/л – 100 г/л) * 0,24= 108 мг.

Для расчета депо железа нужно сделать дополнительный анализ

сывороточного ферритина. Если использовать препарат Актиферрин в каплях

(9,48 мг железа (2+) в 1 мл), то необходимо назначить 11,4 мл препарата

внутрь 3 раза в неделю.

3) Симптоматическое лечение – необходим рациональный режим сна и отдыха, а также сон/прогулки на свежем воздухе не менее 2-3 часов в день, массаж, гигиенические ванны и обтирания.

4) Наблюдение у участкового врача-педиатра в течение трех лет, с ежеквартальным осмотром, с проведением биохимических анализов крови. Проведение специфической профилактики в осенне-зимний-весенний период препаратами холекальциферола1000 МЕ/сут, а также необходима коррекция метаболического ацидоза, которая осуществляется введением растворов натрия бикарбоната.

5) Дополнительные лабораторные и/или инструментальные для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики:

· Определение уровня щелочной фосфатазы, кальция крови, фосфора мочи, 25(OH)D, для определения состояния и степени нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

· Определение КОС крови, выявить дефицит бикарбоната крови (ВЕ) и значение pH.

· Рентгенограмма костей верхней и нижней конечности для определения степени повреждения костной ткани.

· УЗИ и рентгенограмма почек.

· ОАК развернутый на анализаторе, определение ОЖСС, СЖ, СФ (оценить депо железа в организме, посмотреть обмен железа, поставить окончательный диагноз), также необходимы показатели гематокрита и ЦП.

· Определение значения электролитов.

6) Какие результаты в дополнительных исследованиях могут ожидаться, исходя из условия задачи?

· Повышение фосфора мочи и щелочной фосфатазы. Снижение кальция крови и 25(OH)D, также будет метаболический ацидоз (дефицит ВЕ равен от –10 до 20 ммоль/л), щелочная реакция мочи (рН = 6,7–7,2), гипоцитратурия, гиперкальциурия до 10–20 мг/сут (при норме 1–5 мг/сут), повышенной экскрецией натрия.

· На рентгенограмме можно будет увидеть рахитический метафиз, нечеткость ядер окостенения, обширные зоны резорбции кости.

· УЗИ почек:нефрокальциноз (двусторонний) и мочекаменная болезнь с тубулоинтерстициальным нефритом и/или пиелонефритом.

· В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа — СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом — НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина — СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л).

· Повышение уровня хлоридов крови, гипокалиемия.

7) Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Консультация хирурга-ортопеда после лечения для оценки необходимости коррекции костных деформаций, консультация гематолога, консультация у нефролога.

8) Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Госпитализация, коррекция метаболического ацидоза, назначение препаратов холекальциферола, кальция, цитраты, под контролем суточнойкальцийурии.

Также необходимо включить в рацион ребенка препараты железа ввиду наличия анемии 2 степени тяжести. КАКИЕ???

ОЦЕНКА – 5-

Задача 8 – Рязанова А.Е.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

Жалоб: на переваливающуюся "утиную" походку, О-образное искривление голеней.

Анамнеза заболевания:больна с 2-х лет, когда появилось О-образное искривление голеней, когда ребенок начал ходить, неэффективное амбулаторное лечение витамином "Д" в суточной дозировке 5000 МЕ в течение месяца.

Анамнеза жизни: родилась доношенной, от 1-ой не осложненной беременности. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание до 2х месяцев. Профилактика рахита витамином "Д" не проводилась. Перенесла: ОРВИ 2 раза, краснуху. Наследственность: у родителей отмечается небольшой рост, умеренная деформация костей.

 

Клинической картины:

Астеноневротический синдром – сниженная масса тела, умеренно выраженные лобные и теменные бугры, реберные "четки", выраженное О-образное искривление голеней.

Лабораторных данных:

ОАК: Эр.= 3,7х10¹²/л; Hb = 108 г/л ГДЕ ИНТЕПРЕТАЦИЯ???  L = 8,0х10⁹/л; (э - 1%; п - 5%; с -36%; л. - 54%; м. -4%); СОЭ = 6 мм/чаc.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1005, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, Лейкоциты = 10-12 в п/зр, плоский эпителий = 1-2 в п/зр., бактерии ++, фосфаты ++.

Биохимический анализ крови: амилаза = 5,5 мг/л, сахар = 4,1 ммоль/л, билирубин общий = 12,3 мкмоль/л, креатинин = 88 мкмоль/л.

 

Клинический диагноз:

Основной: Гипофосфатемический рахит, наследуемый по Х-сцепленному доминантному типу МОЛОДЕЦ!!!

АНЕМИЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

 

Лечение:

1. Диета – стол 4, для профилактики диареи от лечения. МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ!

2. Этиопатогенетиское лечение – нет

3. Симптоматическое лечение – прием таблеток нейтрального фосфата. Доза - 10 мг/кг (на основе элементарного фосфора) перорально 4 раза в день. А также витамин D в виде кальцитриола в начальной дозе 5-10 нг/кг перорально 2 раза в день. Также возможно рекомбинантный человеческий гормон роста в дозе 0,33 мг/кг в неделю подкожно (в течение 6 месяцев).

4. Необходим постоянный контроль уровня фосфатов и кальция в крови и моче, постоянное наблюдение у педиатра. И ВСЕ В ПЛАНЕ ДИАГНОСТИКИ?????? НЕТ ДИАГНОСТИКИ ПО ОСНОВНОМУ И СОПУТСВУЮЩЕМУ ДИАГНОЗАМ, СООТВЕТСВЕННО НЕТ ЛЕЧЕНИЯ АНЕМИИ

5. ОЦЕНКА – 4+

Задача 9 - Стройкина В.С.

Обоснование клинического диагноза

 

На основании:

Жалоб: ухудшение аппетита, неустойчивый стул, периодическая рвота, беспокойство

Анамнеза заболевания: Родители в течении последних двух месяцев заметили беспокойство ребенка, нарушения сна, неустойчивый стул, периодическую рвоту, облысение затылка

Анамнеза жизни: Ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности. Роды срочные, физиологичные. Родилась с массой 3200 гр., длиной тела 52 см. На естественном вскармливании до 3 месяцев. В 1 месяц осмотрен детским хирургом, невропатологом, окулистом, стоматологом; патологии не выявлено. Ежемесячная прибавка в массе прогрессивно уменьшалась. На приеме в 3 месяца врач отметил начальные признаки рахита и назначил витамин D в дозе 2000 МЕ. Ребенок находится на искусственном вскармливании в полном суточном объеме. Наследственность не отягощена.

 

Клинической картины:

1. Синдром поражения нервной системы – рефлексы и мышечный тонус снижены, вялость, лицо осунувшееся

2.Кожа сухая, бледная с сероватым оттенком, эластичность снижена. Тургор тканей снижен.

3. Полиурия

4. Стул со склонностью к запорам

5.Алопеция

 

Клинический диагноз:

 

Основной: Почечный канальцевый ацидоз????? ГИПЕРВИТАМИНОЗ Д – РЕБЕНОК ЕЩЕ НЕ ХОДИТ, ИЗВЕСТНО, ЧТО ПРИНИМАЛ ЛЕЧЕБНУЮ ДОЗУ ВИТАМИНА Д

Лечение:

1. Диета

Ограничение белков животного происхождения, ощелачивающее питье. Количество потребляемой жидкости увеличено до 2,5 л\м² в сутки.

МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ!

2. Этиопатогенетиское лечение

 

Ежедневно внутрь бикорбанат натрия в дозе 10 ммоль/кг, препараты калия, гипотиазид на фоне коррекции ацидоза, цитратная смесь.

Для коррекции остеопороза препараты витамина D и его метаболитов.

Аквадетрим витамин D3 раствор водный для перорального применения 15000 МЕ/мл флакон с капельницей 10мл

Препарат принимают в 1 ложке жидкости (1 капля содержит 500 МЕ колекальциферола).

Принимать 3000 МЕ ( 6 капель) витамина D в сутки в течение 30—45 дней. Затем дозу витамина D снизить до профилактической (500 МЕ ежедневно- 1 капля) и применять препарат в течение 2 лет и на 3-м году жизни в зимнее время. НУ ЧТО БЫ СОВСЕМ БЫЛ ГИПЕРВИТАМИНОЗ Д

Начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3—5 дней с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости до 3000 МЕ.

 

Дополнительные исследования

 

1. ОАК

2. Биохимический анализ крови

Метаболический ацидоз, умереннаягипофосфатемия, гипокальциемия, повышенный уровень хлоридов и щелочной фосфатазы.

3. ОАМ

 Реакция мочи щелочная, выявляется сниженная экскреция цитратных со- единений; выделение с мочой аммиака, натрия, калия, кальция и бикарбонатов повышено.Может наблюдаться умеренная протеинурия и лейкоцитурия.

4. Рентгенологическое исследование позволяет увидеть потерю кальция: остеопороз, изменения в структуре и/или форме костей.

характерные признаки нарушения минерализации костной ткани

Расширение метафизоф, истончение кортикального слоя костей

 8.Дополнительно обратиться за консультацией к:

1. неврологу ????

2. нефрологу?????

3. Ортопеду??????

ОЦЕНКА – 3 КОММЕНТАРИИ

 

Задача 10 - Сытых Е.Н.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Диагноз: Витамин D-резистентный рахит, Гипофосфатемический рахит (ГФР). Обоснование: Отмечается неуверенная, шатающаяся походка, вирусная деформация нижних конечностей. Голеностопные суставы деформированы, увеличены в объеме, четки, О-образную деформацию нижних конечностей, которая, несмотря на прием витамина Д в лечебной дозировке, постепенно нарастала.

2. Необходимость каких лечебных мероприятий вытекает из условия задачи и диагноза?

В настоящее время в мире используются препараты фосфатного буфера в сочетании с активными формами витамина Д (кальцитриол,кальцидиол)

Фосфатно-солевого буфера: Reducto-special - 2 таблетки(1 таблетка содержит 602 мг калия, 360 мг двухосновного фосфата натрия дигидрата) 3 раза в день до еды для фосфатно-заместительной терапии в течение 12 месяцев

Препарат Кальцитриол (0,25мкг) принимать по одной таблетке с утра 1 раз в день в течение 12 месяцев

При терапии необходим постоянный контроль уровня фосфатов и витамина Д3 в крови.проводить курсы лечебно-профилактической физкультуры, лечебного массажа.

3. Какие дополнительные лабораторные и/или инструментальные исследования должны быть проведены для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого исследования.

ФОСФОР, КАЛЬЦИЙ, ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ, 25 (ОН)УЗИ почек, с целью избежать побочных эффектов от терапии, рентгенологического исследования длинных трубчатых костей (кости предплечий, бедренные кости, кости голеней) отмечаются характерные рахитические изменения структуры: бокаловидные утолщения зон метафизов, размытость, «изъеденность» структуры метафизов. При рентгенографии грудной клетки можно отметить наличие утолщений (рахитические «четки») в зоне соединения костной и хрящевой частей ребер.

4. Какие результаты в дополнительных исследованиях могут ожидаться, исходя из условия задачи?

Гипофосфатемия, гиперфосфатурия, уровень кальция не меняется или снижен незначительно, повышен уровень щелочной фосфатазы, Уровень паратиреоидного гормона в крови может быть нормальным или умеренно повышен.

При проведении рентгенологического исследования длинных трубчатых костей отмечаются характерные рахитические изменения структуры: бокаловидные утолщения зон метафизов, размытость, «изъеденность» структуры метафизов. При рентгенографии грудной клетки можно отметить наличие утолщений (рахитические «четки») в зоне соединения костной и хрящевой частей ребер.

5. Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Нефролог, Эндокринолог, Хирург-ортопед.

6. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи? ВОПРОС ПОДРУЗАМЕВАЕТ – АМБУЛАТОРНОЕ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. постановка диагноза

2. доп.исследования

3. выявление причин заболевания

4. назначение терапии

5. консультации смежных специалистов

Обоснование клинического диагноза

На основании:

Жалоб: В 1-2 месяца, жалобы матери на потливость, "облысение затылка", "четки" у ребёнка, с 1 года 2 месяцев мать отметила О-образную деформацию нижних конечностей, которая, несмотря на прием витамина Д в лечебной дозировке, постепенно нарастала.

Анамнеза заболевания: Больна в течение года, с месяца, когда мать заметила первые симптомы заболевания

Анамнеза жизни: ребенок от II беременности (Ι беременность закончилась выкидышем), протекавшей без патологии. Матери 32 года. Роды срочные, не осложненные. Масса при рождении = 3000 г, длина = 50 см. Неонатальный период без особенностей. Психомоторное и физическое развитие до 1 года по возрасту. Грудное вскармливание до 10 мес. Прикорм введен с 6 мес. В течение первого года получала витамин Д в профилактической дозировке. В возрасте 1 года перенесла ОРВИ, лечение амбулаторное. Наследственность не отягощена.

Клинической картины:

1. Костные симптомы - “Четки”, О-образная деформация нижних конечностей, варусная деформация нижних конечностей, деформация голеностопного сустава и увеличение его в размере

2. Изменение походки - неуверенная, шатающаяся походка

Лабораторных данных:

1. Креатинин = 68 мкмоль/л. - незначительное повышение, относительно нормы( 27-62 мкмоль/л для детей)

Клинический диагноз:

Основной:Гипофосфатемический рахит ( Витамин D-резистентный рахит )

Лечение: 1.    Диета - Витаминный баланс помогут восстановить лимонный сок, настой шиповника, яблочное пюре. Хорошо кормить малыша овощными пюре с большим содержанием солей кальция. Это капуста, репа, морковь, картофель, нужно давать куриное печеночное пюре и икру.

2. Этиопатогенетиское лечение –

Фосфатно-солевого буфера: Reducto-special - 2 таблетки(1 таблетка содержит 602 мг калия, 360 мг двухосновного фосфата натрия дигидрата) 3 раза в день до еды для фосфатно-заместительной терапии в течение 12 месяцев

Препарат Кальцитриол (0,25мкг) принимать по одной таблетке с утра 1 раз в день в течение 12 месяцев

При терапии необходим постоянный контроль уровня фосфатов и витамина Д3 в крови.проводить курсы лечебно-профилактической физкультуры, лечебного массажа.

3. Симптоматическое лечение – При выраженном болевом синдроме в костях- симптоматическая терапия (анальгетики, НПВС)

Ибупрофен в суспензии по 1 чайной ложке 3 раза в день.

4. У кого должен наблюдаться, длительность кратность наблюдения.

Нефролог, Эндокринолог, Хирург-ортопед регулярно с периодичностью раз в 2-3 месяца

ЗАЧЕМ ПЕРЕПИСЫВАТЬ??????? ОДНО И ТОЖЕ. ПОЖАЛУЙСТА, ОФОРМЛЯЙТЕ ПО ОБЩЕПРИНЯТОЙ ФОРМЕ ОБОСНОВАНИЯ!!!

ОЦЕНКА – 5-

Задача 11- Тверитин Е. А.

1) На основании:

Жалоб: кратковременные клонико-тонические судороги и остановка дыхания при постановке инъекции.

Анамнеза заболевания: впервые вышеуказанные жалобы появились во время проведения прививки в детской поликлинике.

Анамнеза жизни: Беременность 1, роды 1 протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания, роды срочные. Масса при рождении – 3210 г, длина – 50 см. На естественном вскармливании до 2 мес., затем искусственное, прикормы введены в 6 месяцев (овощное пюре из кабачка, овсяная молочная каша, яблочный сок). На момент осмотре ребенку 7 месяцев.

Клинической картины:

1. Синдром поражения костной системы:

· Симптомы остеомаляции: «О-образное» искривление ног.

· Симптомы гиперплазии костной ткани: «четки» на грудной клетке, «браслеты» на руках, «квадратная» голова.

· Симптомы гипоплазии костной ткани: зубов 2 (2/0), с дефектами эмали.

2. Синдром поражения мышечной системы: живот умеренно вздут, увеличен в объеме, при пальпации безболезненный (т.к. со слов мамы нарушений стула нет, можно предположить, что живот увеличен из-за гипотонии мышц брюшной стенки).

3. Симптом Маслова (остановка дыхания при уколе), кратковременные клонико-тонические судороги (не относятся к эклампсии, т.к. раньше не было жалоб и судороги были короткими и без потери сознания, после приступа состояния ребенка было удовлетворительное). Данные нарушения не являются проявлениями анафилактического шока, т.к. область инъекции без изменений, пациенту не понадобились дополнительные вмешательства для устранения судорог и остановки дыхания, состояние пациента после приступа удовлетворительное.

4. ЧСС - 130 в минуту, тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой.

Клинический диагноз:

Основной: Скрытая спазмофилия. Рахит 3 степени, подострое течение, период разгара.

Лечение: госпитализация в грудное отделение

1. Диета: увеличение овощных прикормов (овощное пюре, брокколи, кабачок), увеличение объема даваемых соков, отмена продуктов на коровьем молоке до прекращения спазмофилии (каши на воде и небольшом количестве молока или овсяный кисель).

2. Этиопатогенетическое лечение:

-для лечения спазмофилии 10% кальция глюконат – 50мг/кг/сут, (в задаче не указана масса ребенка на приеме, но указана при рождении, дозировку будем рассчитывать по долженствующей массе, 3210 г+600 г+800 г+800 г+750 г+700 г+650 г+600 г=8110 г). 50 мг*8,11=405,5 мг, а раствора соответственно: в 1 мл 10% раствора глюконата кальция9 мг кальция, вводить 45 мл внутривенно медленно (у ребенка остановка дыхания при уколе, и ребенок маленький и от волнения может возникнуть приступ, постановка инъекций может быть проблематичной.Можно назначить внутрь или предварительно обрабатывать место инъекции местными анестетиками).

Коррекция алкалоза 10% раствором хлорида аммония внутрь, после определения КОС крови.

-для лечения рахита холекальциферол 3000 МЕ/сут. Вигантол (1 капля – 500 МЕ). Принимать по 6 капель внутрь, разводя в чайной ложке воды или другой жидкости, независимо от приема пищи, длительностью 45 дней под контролем уровня кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг в сутки). Нормализация режима дня и режима инсоляции или облучение УФ-лампами.

3. Симптоматическое лечение: нормализация режима дня, лечебный массаж и лечебные ванны вне периода разгара заболевания. Благоприятная обстановка вокруг для предотвращения судорог.

4. Ежеквартальное наблюдение у участкового врача-педиатра в течение 3 лет с контролем биохимических показателей и рентгенографией сустовов.

3) Определение кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, 25 (ОН), КОС в сыворотке крови с целью установить степень нарушения фосфорно-кальциевого обмена и степень нарушения КОС. Определение кальция в моче. Рентгенограмма нижних и верхних конечностей, чтобы оценить степень изменений и скорректировать дальнейшее лечение. ЭКГ, УЗИ-сердца для исключения поражения сердца при гипокальциемии или рахите.

4) Снижение кальция в сыворотке крови, повышение фосфора, повышение щелочной фосфатазы, может быть алкалоз. Кальций в моче снижен или не определяется. На рентгенограмме можно будет увидеть рахитический метафиз, нечеткость ядер окостенения, обширные зоны резорбции кости. УЗИ сердца может показать гипертрофию миокарда или норму. ЭКГ может показать удлинение комплекса QT более 0,3 секунд.

5)Консультация хирурга-ортопеда после лечения для оценки необходимости коррекции костных деформаций.

6) Тактика: госпитализация в грудное отделение, лечение рахита препаратами холекальциферола и лечение спазмофилии препаратами кальция и диетой. Контроль биохимических показателей крови.

ОЦЕНКА -5, МОЛОДЕЦ!!!