В отдел по вопросам миграции УМВД России

В отдел по вопросам миграции УМВД России

 (наименование территориального органа

По Приморскому району г. Санкт-Петербурга

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер 

(заполняется должностным лицом)

М.П.2

Место для фотографии[5]

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением постоянно проживаю натерритории______

Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации, являюсь гражданкой Республики Беларусь__________________________________________________________________________________________

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4	Дочь – Сальникова Ангелина Александровна, 15 ноября 2005 года, городской посёлок Лельчицы, Лельчицкий район, Гомельская область, Республика Беларусь, гражданка Республики Беларусь
	Сын – Перминов Алексей Вадимович, 07 августа 2013 года, городской посёлок Лельчицы, Лельчицкий район, Гомельская область, Республика Беларусь, гражданин Республики Беларусь
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	Сальников Александр Сергеевич, гражданин Республики Беларусь,  место жительства и место нахождения мне неизвестно.
	Перминов Вадим Александрович, гражданин Российской Федерации, проживает: Российская Федерация, Санкт-Петербург, Приморский район, улица Маршала Новикова, дом 2, корпус 1, квартира 199

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  Перминова Алеся Петровна по свидетельству о рождении______

                                                        (в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)

Демкова Алеся Петровна, 31.07.2004 года на основании заключения брака присвоена фамилия Сальникова,___  

указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)

07.05.2007 года на основании расторжения брака присвоена фамилия Демкова, 09.02.2013 года на основании заключения брака присвоена фамилия Перминова, имя и отчество не меняла.____________________________

2. Число, месяц, год и место рождения 17 сентября 1986 года рождения, Республика Беларусь, посвидетельству о рождении – деревня Данилевичи, Лельчицкий район, Гомельская область, Белорусская ССР

3. Пол   женский_ __________________________________________________________________________

(мужской/женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

Гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного проживания,

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Иного гражданства не имею и не имела

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве  действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном

(если да, то указать наименование

Государстве не имею

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР до 21 декабря 1991 года, утрачено в связи с распадом СССР, в гражданстве

(если да, то основание и дата

Российской Федерации не состояла

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации      ранее с заявлением о приеме в гражданство

(если да, то когда и в какой орган,

Мозырь, Республика Беларусь

 

11. Ученая степень, ученое звание (при наличии)         ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

 

 

12. Семейное положение      замужем, свидетельство о заключении брака серия I-ЛЮ №0260788

(женат (холост), замужем (незамужняя),

По виду на жительство серии 82 № 0959402 выданному 20 сентября 2016 года УФМС России по Санкт-

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

Серия НВ № 2701633, выдан 21 февраля 2014 года органом выдачи Лельчицким РОВД Гомельской области

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

Заверенного  перевода: паспортов моего и детей, свидетельств о рождении моего и детей, справок из ЗАГСА о смене

 

В отдел по вопросам миграции УМВД России

 (наименование территориального органа