Патогенез опухоли/канцерогенез

Этиология

Канцерогенные/онкогенные факторы – факторы, вызывающие опухолевый рост.

Делятся на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные:

- химические (бензопирен, бензол, асбест, тяжелые металлы)

- физические (УФО, радиация, рентген)

- биологические (опистархоз желчных путей)

- вирусные (вирус Эпштейна-Бара, вирус полиомы)

Эндогенные:

- стероидные гормоны

- желчные кислоты

- холестерин

 

Факторы риска опухолевого роста: старение, пища, наследственность, география, вредные привычки и т.д.

 

Теории канцерогенеза:

- вирусно-генетическая: интеграция геномов вируса в нормальную клетку превращает ее в опухолевую

- физико-химическая: из-за воздействия физических и химических факторов

- дисгормональная теория: из-за нарушений гормонального баланса в организме

- дизонтогенетическая: опухоли возникают из-за нарушения эмбриогенеза тканей

- полиэтиологическая: комплексное действие различных факторов

 

Патогенез опухоли/канцерогенез

Вирусные онкогены – гены, внесенные вирусом в геном клетки и стимулирующие клеточную пролиферацию.

Клеточные протоонкогены – обычные гены, которые могут стать онкогеном из-за мутаций (н-р ras-онкоген, трансформирующий фактор роста)

Мутации приводят к формированию онкогенов, которые могут вызывать следующие явления:

- избыток факторов роста

- избыток рецепторов к факторам роста

- нарушение передачи сигнала

- нарушение факторов транскрипции

 

Патогенез опухоли включает 3 стадии:

1. Стадия инициации (повреждение генома клетки без изменения ее фенотипических свойств – онкогенные мутации)

2. Стадия промоции – изменение фенотипический свойств (вызываются эндогенными канцерогенами, химическими веществами)

3. Опухолевая прогрессия (рост одной или нескольких малигнизированных клеток до морфологически и клинически определяемой опухоли)

 

Морфогенез опухоли

1. Стадия предопухолевых изменений

а) фоновые изменения: дистрофия, атрофия, склероз

б) собственно предопухолевые изменения: гиперплазия, метаплазия, дисплазия

2. Формирование опухоли

В органе возникают множественные точки роста – очаговые пролифераты. Их опухолевая трансформация (малигнизация) происходит от центра к периферии до слияния в 1 опухолевый узел.

 

Предопухоль/предрак – имеет 3 определения:

1. Структурно-функциональная перестройка, которая является начальной стадией опухолеродного превращения или фоном его развития.

2. Период от начала действия канцерогенных факторов до стадии промоции

3. Морфологически доказываемое изменение ткани, которое способствует образованию злокачественной опухоли.

 

Рак «на месте» - опухолевый зачаток до момента активного преодоления местных иммунологических барьеров (т.е. без инвазии)

 

Предрак бывает факультативным и облигатным.

Факультативный предрак (не всегда заканчивается развитием рака): хронический гастрит, хроническая пневмония

Облигатный предрак (почти всегда заканчивается раком): полипы кишечника, лейкоплакия языка, нейробластома сетчатки

 

Опухолевая прогрессия – независимая прогрессия различных признаков опухоли

Катаплазия – приобретение опухолью новых свойств

Анаплазия – утрата (опухоль стала более примитивной и агрессивной)

 

Основные свойства опухолей

1. Бесконтрольность (автономный рост опухоли)

2. Беспредельность (бессмертие опухоли)

3. Опухолевый рост могут давать все виды клеток (клетки теряют степень дифференцировки)

4. Изменчивость (наш организм борется с опухолью и способствует ее эволюции; н-р появляется полиморфность клеток)

5. Атипизм

 

Виды атипизма:

1) Морфологический

- ультраструктурный (изменение количества и размера ядрышек, вариабельность строения ультраструктур (увеличение КГ, изменение МХ, увеличение количества ЛЗ)

- клеточный (полиморфизм клеток, гиперхромия ядер, патологические митозы, увеличение ядра)

- тканевой (нарушение соотношения паренхимы и стромы, причудливые железы, нарушение формы эпителия)

2) Биохимический (анаэробный гликолиз, неспособность к адаптивному синтезу белка и работе ферментов, много холестерина и гликогена, выделение токсинов)

3) Гистохимический (изменение обмена белка, специфические ферменты)

4) Функциональная (функции изменены или сохранены)

5) Антигенный (антигенное упрощение, специфические антигены)

 

Строение опухолей

Любая опухоль построена по органному типу: есть и строма, и паренхима.

Строма активно участвует в росте опухоли

Паренхима отражает морфологический и биологический атипизм опухоли, т.е. определяет отличие опухолевых клеток от нормальных

 

В зависимости от преобладания стромы или паренхимы выделяют следующие типы опухолей:

1. Медуллярная опухоль/мягкая (преобладает паренхима; н-р рак-мозговик)

2. Скирр/твердая опухоль (преобладает строма; н-р скирр молочной железы)

 

Типы роста опухоли

В зависимости от характера взаимодействия растущей опухоли с элементами окружающей ткани:

1. Экспансивный (опухоль развивается «сама из себя», раздвигая окружающие ткани, после чего ткани на границе с опухолью атрофируются, происходит коллапс стромы и образуется псевдокапсула; характерен для доброкачественных опухолей)

2. Инфильтративный (клетки опухоли врастают в окружающие ткани, разрушая их; характерен для злокачественных опухолей)

3. Аппозиционный (за счет неопластической трансформации клеток окружающей ткани в опухолевые)

 

В зависимости от отношения к просвету полого органа:

1. Экзофитный – экспансивный рост в просвет полого органа

2. Эндофитный – инфильтрирующий рост вглубь стенки органа

 

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли:

1. Уницентрический рост – опухоль развивается из одного очага

2. Мультицентрический рост – опухоль развивается из двух и более очагов

 

Метастазирование опухолей

Метастазирование – процесс распространения опухолевых клеток из первичного очага в другие органы с образованием вторичных (дочерних) опухолевых очагов.

Этапы метастазирования:

1. Отрыв клеток от опухолевого очага и внедрение их в русло распространения

2. Транспорт опухолевых клеток по кровеносным и лимфатическим сосудам

3. Имплантация – задержка клеток в сосудах и приживление их в местах остановки с формированием вторичного опухолевого очага

4. Рост имплантированных клеток и формирование метастатических узлов

 

Пути метастазирования:

а) гематогенный

- первичный (опухолевые клетки непосредственно попадают в кровеносное русло)

- вторичный (сначала в л.у., а затем в кровеносное русло)

б) лимфогенный

в) имплантационный/контактный (по серозным оболочкам)

г) интраканаликулярно (по естественным физиологическим пространствам: синовиальные влагалища и др.)

д) периневрально (по ходу нервного пучка)

 

Саркома распространяется только гематогенно

Рак распространяется лимфогенно, гематогенно, имплантационно (грудная, брюшная полость)

 

Классификации опухолей

1. По биологическому поведению и влиянию на организм:

- доброкачественные

- злокачественные

 

2. По гистогенезу

ОПУХОЛИ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Доброкачественные		Злокачественные
Многослойный плоский и переходный эпителии (с/о рта, пищевода, кожа, мочевой пузырь, лоханка почек, голосовые связки)	Железистый эпителий (с/о желудка, кишки)	Многослойный плоский и переходный эпителии	Железистый эпителий
Папиллома	Аденома	Плосколеточный/ переходноклеточный рак	Аденокарцинома
ОПУХОЛИ МЕЗЕНХИМАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Доброкачественные (-ома)		Злокачественные (-саркома)
Липома (из жировой)		Липосаркома
Хондрома (из хрящевой)		Хондросаркома
Ангиома (из сосудов)		Ангиосаркома
Фиброма (из соединительной ткани)		Фибросаркома
Остеома (из костной ткани)		Остеосаркома
Рабдомиома (из поперечнополосатой м.т.)		Рабдомиосаркома
Лейомиома (из гладкой м.т.)		Лейомиосаркома
ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ ТКАНИ
Доброкачественные (-ома)		Злокачественные (-бластома)
Менингиома (из твердой мозговой оболочки)
Астроцитома (из глиальных клеток)		Астробластома
Аденома гипофиза
		Нейробластома (опухоль симпатической НС)
ОПУХОЛИ ИЗ ПИГМЕНТОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ
Доброкачественные		Злокачественные
Невусы		Меланома
ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ (гемобластозы)
Доброкачественные		Злокачественные
Таких НЕТ!		Лейкозы (центральные)
		Лимфомы (периферические)
СЛОЖНЫЕ ОПУХОЛИ (из нескольких зародышевых листков)
Доброкачественные		Злокачественные
Тератома		Тератобластома

 

3. По степени дифференцировки (Гаршин):

a) Органотипическая опухоль – высокой степени дифференцировки

Опухолевая ткань образует структуры, четко напоминающие свою тканевую принадлежность. Эти опухоли менее агрессивные, т.к. им нужно время, чтобы образовать эти сложные структуры.

- плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий)

- железистый (аденокарцинома)

b) Гистотипическая опухоль – умеренной степени дифференцировки

Опухолевые клетки образуют пласты без способности к образованию железистых структур.

- солидный рак (макроальвеолярный; образует пласты, разделенные соединительнотканными прослойками)

- скирр (микроальвеолярный)

c) Цитотипическая опухоль – низкого уровня дифференцировки

Клетки только делятся и растут без способности к образованию многоклеточных пластов

- мелкоклеточный рак

- крупноклеточный рак

 

РАК ЖЕЛУДКА

Способствующие факторы

Неправильный режим питания, острая, жирная пища, алкоголь, курение, возраст (50-70 лет), пол (мужчины в два раза чаще). В нашей стране наиболее высокие цифры отмечаются в Архангельске, Рыбинске, Твери. Наиболее низкие – на Кавказе, в южных регионах. При анализе причин, которые определяют столь выраженные географические различия, на первое место выходит фактор питания.

Факторы : 1) качественная неполноценность пищи,

2) нерегулярность приема пищи (вечернее переедание). Не случайна поговорка: "завтрак съешь сам, обедом поделись с другом, ужин отдай врагу",

3) обильное употребление мясных жиров (сало, шпиг),

4) недостаточное количество легко усвояемых белков (молоко, яйца).

5) недостаточное количество свежих овощей и фруктов.

6) большое количество соли и крепких спиртных напитков,

7) курение. Так, в США успешное проведение антиникотиновой пропаганды за 10 лет привело к снижению заболеваемости раком желудка на 60%.

Предопухолевые процессы

Дисплазия, метаплазия(перестройка слизистой оболочки), а бывает и рак denovo

Предраковые заболевания

Хронический атрофический гастрит

Хроническая язва

Полипоз желудка

Болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит)

Культя желудка (остаток после резекции)

Макроскопические формы

Локализация по убыванию: пилорический отдел, малая кривизна, кардиальный отдел, большая кривизна, диффузно

Преимущественно экзофитный экспансивный рост:

- полипозный

- грибовидный

- бляшковидный

- блюдцеобразный

Преимущественно эндофитный инвазивный рост:

- инфильтративно-язвенный

- диффузный (ограниченный в пилорическом отделе или тотальный на всю стенку желудка)

Экзоэндофитный рост:

- переходные формы

Гистологические варианты

Аденокарцинома (экзофитный рост)

а) тубулярная (высоко-, умеренно-, низко-)

б) папиллярная (высоко-, умеренно-, низко-)

в) муцинозная

- высокодифференцированная (только железы)

- умеренодифференцированная (часть клеток лежит пластами, есть железистые трубочки)

- низкодифференцированная (муцинозная, слизь продуцирующая)

Солидный рак

Скиррозный рак (эндофитный рост)

Перстневидно-клеточный рак

Типичные метастазы

Лимфогенный путь(ортоградным и ретроградным путем)

- л.у. малой и большой кривизны

- метастазы Вирхова (левые над- и подключичные л.у.)

- метастазы Шницлера (л.у. параректальной клетчатки)

- метастазы Крукенберга (в оба яичника)

- метастаз сестры Марии Джозеф (в пупок по ходу круглой связки печени)

Гематогенный путь

- печень

- легкие

- плевра

Имплантационный путь

- карциноматоз брюшины

Осложнения и причины смерти

Местные осложнения

а) вторичные изменения распада опухоли:

- перфорация стенки => перитонит

- кровотечение

- воспаление параканкрозное (гнойно-фиброзное)

- стеноз пилорического отдела

- рвота (кардио-эзофагальный рак)

б) прорастание рака в другие органы:

- в печень (желтуха, портальная гипертензия, асцит)

- в кишку (непроходимость)

- в диафрагму (эмпиема плевры, плеврит)

- в нижнюю полую вену (кровотечения)

Общие осложнения

- истощение

- анемия

- интоксикация

 

Способствующие факторы

Неправильный режим питания, острая, жирная пища, алкоголь, курение, возраст (50-70 лет), пол (мужчины в два раза чаще)

Предопухолевые процессы

Дисплазия, метаплазия

Предраковые состояния

Хронический язвенный колит

Полипоз кишки

Болезнь Крона

Ворсинчатая аденома

Макроскопические формы

Локализация по убыванию: прямая, сигмовидная, ректо-сигмовидный отдел, поперечно-ободочная кишка (в углах печеночного и селезеночного изгибов)

Экзофитный рост:

- бляшковидный

- полипозный

- крупнобугристый

Эндофитный рост:

- язвенный

- диффузно-инфильтративный

Экзоэндофитный рост:

- переходный(блюдцеобразный)

Гистологические варианты

Экзофитный рост:

- аденокарцинома

Эндофитный рост:

- перстневидно-клеточный, железисто-плоскоклеточный, недифференцированный

Типичные метастазы

Лимфогенное метастазирование:

- регионарные л.у.

- отдаленные (совпадают с метастазами рака желудка)

Гематогенное метастазирование:

- печень

Осложнения и причины смерти

Местные:

- кровотечения

- кишечная непроходимость

- перфорация

- параканкрозное воспаление

- желтуха/портальная гипертензия/асцит

Общие:

- истощение

- анемия

- интоксикация

 

РАК ЛЕГКОГО

Способствующие факторы

Курение, профессиональные вредности, любое воспаление («рак в рубце»)

Предопухолевые процессы

Гиперплазия базальных клеток, дисплазия, метаплазия призматического эпителия

Предраковые заболевания

Для центрального рака:

- хронический бронхит

Для периферического рака:

- туберкулез

- пневмония

- инфаркт легкого

- инородные тела («рак в рубце»)

Центральный рак – рак из крупных бронхов (2 шт.), из долевых (5) и первой трети сегментарных бронхов

Периферический рак – рак из остальной части бронхов.

Макроскопические формы

Узловатый

Разветвленный (эндо- и экзофитный рост)

Узловато-разветвленный

Гистологические варианты

Для периферического рака:

Аденокарцинома

- высокодифференцированная

- умеренно дифференцированная

- низкодифференцированная (медуллярный рак – рак-мозговик)

Для центрального рака (прикорневого)

Плоскоклеточный рак

- с ороговением

- без ороговения

Мелкоклеточный рак (смог-ассоциированный рак)

Железисто-плоскоклеточный рак (аденокарцинома + плоскоклеточный рак)

Типичные метастазы

Для центрального рака:

Лимфогенное метастазирование

- перибронхиальные л.у.

- бифуркационные

- шейные

- паратрахеальные

Для периферического рака:

Гематогенное метастазирование

- печень

- надпочечники

- кости

- головной мозг

Имплантационное метастазирование

- карциноматоз плевры

Осложнения и причины смерти

Местные осложнения:

- ателектазы

- кровотечение

- эмпиемы плевры

- гангрена легкого

- абсцессы

- эмфизема

Общие осложнения:

- истощение

- анемия

- интоксикация

 

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Способствующие факторы

Наследственность, пол (у женщин чаще), не рожавшие, после абортов, пероральные контрацептивы, экзогенное применение эстрогенов (гормонозаместительная терапия), не кормившие грудью, стресс, алкоголь, курение

Предопухолевые процессы

Дисгормоноз

Предраковые заболевания

Пролиферирующая форма фиброаденоматоза(мастопатии)

Цистоаденопапиллома (доброкачественная опухоль протоков молочной железы)

Макроскопические формы

Узловатый (узлы с бурыми некротическими тканями)

Диффузный

- инфильтративно-отечная форма

- панцирная форма

- рожеподобная

- маститоподобная

Рак соска (б.Педжета; клетки Педжета: крупные, круглые, светлая ЦП, ядро в центре)

Гистологические варианты

Неинвазивный рак (insitu)

- внутрипротоковый

- внутридольковый

Инвазивный рак:

- протоковый

- дольковый(строение скирра)

- б. Педжета (плоскоклеточный)

Гистологические структуры:

- тубулярный тип

- солидный

- скирр

- медуллярный (мозговик)

Типичные метастазы

Лимфогенное метастазирование

- подмышечные

- надключичные (метастазы Трувазье)

- подключичные

- передние грудные

- окологрудинные

- подлопаточная область

Гематогенное метастазирование

- легкие

- кости

- печень

- почки

Прорастание в грудные мышцы => карциноматоз плевры

Осложнения и причины смерти

- кровотечение

- воспаление

- переломы

- плевриты

- печеночная недостаточность

 

Способствующие факторы

- длительное пребывание на солнце белокожих

- постоянная механическая травма невусов

- отсутствие крема для загара

Предраковые состояния

Факультативный предрак:

- меланоз (избыточное накопление меланина)

- невус

Облигатный предрак:

- меланоз Дюбрея

Макроскопические формы

- поверхностно-распространяющаяся

- злокачественная лентигомеланома

- акральная лентигинозная

- узловая

Гистологические варианты

- десмопластическая

- веретеноклеточная

- невусоподобная (мелкоклеточная)

- баллоннобразная

- смешанноклеточная

Типичные метастазы

Гематогенное метастазирование:

- легкие

- печень

- кожа

Осложнения и причины смерти

Общие:

- меланинурия

- меланинемия

Стадии по Бреслоу

Тонкая: глубина инвазии меньше 0,75 мм

Промежуточная: глубина инвазии 0,76-3,99 мм

Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 мм

 

ГЕМОБЛАСТОЗ–злокачественная опухоль, развивающаяся из кроветворной и/или лимфоидной тканей.

Включает в себя лейкозы и лимфомы.

Общие черты гемобластозов:

o Системность поражения (из-за раннего метастатического распростарнения);

o Угнетение нормального кроветворения;

o Быстрое распространение опухолевых клеток;

o Клональное происхождение – опухолевые клетки являются потомками одного вида клеток;

o Опухолевая прогрессия.

СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

 

Лейкоз (лейкемия) – клональныезлокачественные новообразования кроветворной системы с первичной локализацией в костном мозге / системные опухолевые заболевания кроветворной ткани.

Острые лейкозы:

- быстрое и острое начало

- прогрессирующее агрессивное течение

- морфологический субстрат – незрелые, низкодифференцированные клетки-предшественники (бласты) -> «бластные» лейкозы.

Виды: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, плазмобластный

Хронические лейкозы:

- медленное постепенное начало, длительное нарастание симптоматики

- менее агрессивное течение

- морфологический субстрат – относительно зрелые клетки или клетки-предшественники с тенденцией к созреванию (циты) -> «цитарные» лейкозы.

 

1. Лейкозы-носят системный характер;

2. Лимфомы-носят очаговый характер;

Имеют общую природу, происходят из одних и тех же клеток предшественников

кроветворной системы. Лейкозы могут трансформироваться в лимфомы и наоборот.

 

Лейкозы:

I. Острые (бластные) лейкозы- клетки низкодифференцированные. Состоят из

бластных клеток, протекают более агрессивно, быстро, приводят к летальному

исходу. Часто возникают в раннем детском возрасте. В зависимости от клеток

предшественников могут быть лимфобластными, миелобластными, монобластными

II. Хронические (цитарные) лейкозы- клетки более дифференцированные,

протекают длительно, хорошо поддаются терапии. Лимфоцитарные,

миелоцитарные, моноцитарные.

ЛИМФОЦИТАРНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Лейкоз, который развивается из плазмоцитов-парапротеиноз/парапротеинемический

лейкоз, так как клетки сохраняют способность вырабатывать иммуноглобулины или

их фрагменты. Сюда входит миеломная болезнь, болезнь тяжелых цепей, болезнь

Вальденстрема, то есть заболевания, связанные с нарушением иммунитета.

 

·Миеломная болезнь-лимфоцитарный лейкоз из B-лимфоцитов (предшественников

плазматических клеток). Бывают костномозговые и внекостномозговые миеломы.

Прикостномозговой форме пролиферация опухолевых клеток приводит к деструкции

костей, первым симптомом являются патологические переломы. Особенностью

является то, что опухоль развивается не только в костном мозге трубчатых костей, но и в

костном мозге плоских костей. Белки Бенс-Джонса: обнаружение этих белков

является диагностическим признаком, они «засоряют» почки, поэтому при миеломной

болезни обычно развивается почечная недостаточность. И почти всегда сочетается со

вторичным амилоидозом, так как плазмоциты могут быть амилоидобластами.

 

Канцерогенные факторы:

III. Вирусы (ретровирусы, вирусы герпеса);

IV. Ионизирующее излучение- поражает стволовые клетки;

V. Химические вещества.

 

Патогенез лейкозов:

Лейкоз – это размножение опухолевых клеток в кроветворных органах.

Зарождаются опухолевые клетки в красном костном мозге. Стволовые летки начинают пролиферировать, а дифференцировка либо замедляется, либо останавливается. Клеткималодифференцированные или недифференцированные; в таких клетках начинаются мутации, и они становятся опухолевыми. Когда количество лейкозных клеток в костном мозге превышает 10-20 %, они начинают попадать в периферическую кровь и разносятся по всему организму, активно делятся. Опухолевые клетки размножаются во внутренних органах. Чаще всего лейкозный инфильтрат располагается в интерстиции любых органов, интерстиций увеличивается, паренхиматозные компоненты подвергаются альтерации (дистрофия, затем атрофия). Возникает полиорганная недостаточность, интоксикация. Развиваясь в костном мозге, эти клетки угнетают все остальные нормальные ростки:

эритроидный, красный, белый, моноцитарный.

 

В крови развивается:

1. Анемия-приводит к гипоксии (в первую очередь страдает эпителий

кардиомиоцитов). Появляются язвенно-некротические изменения на

слизистых оболочках.

2. Геморрагический синдром-нарушение свертываемости крови, появляются

синяки, точечные или пятнистые кровоизлияния

3. Угнетение естественных иммунных механизмов-уменьшаются

компоненты как гуморального, так и клеточного иммунитета. Развивается

вторичный иммунодефицит -> в результате развиваются воспалительные,

септические осложнения.

Диагноз ставится только посредством иммунногистохимического исследования!

Острые лейкозы у детей в 80% случаев - это острый лимфобластный лейкоз.

Патологические проявления(у всех острых лейкозов стереотипны):

- Анемия;

- Геморрагический синдром;

- Тромбоцитопения;

- Лейкемический провал- в крови огромное количество бластов (до 1

млн), очень мало зрелых форм и совсем нет промежуточных;

- Увеличение селезенки, лимфатических узлов и т.д.;

- Костный мозг гиперплазирован;

- При миелобластном лейкозе костный мозг называется пиогенным,

имеет сероватый цвет, так как миелобласты - это клетки

предшественники нейтрофилов;

- При лимфобластном лейкозе костный мозг малинового цвета

(«малиновое желе»);

- Вторичный иммунодефицит;

- Полиорганная недостаточность.

 

При хронических лейкозах проявления такие же, но менее выражены. Но органы

будут значительно увеличены из-за длительного течения. При хроническом

лимфолейкозе значительно увеличиваются лимфатические узлы (особенно ЛУ

средостения, мезентериальные, забрюшинные). Лейкемического провала НЕ будет, НО

будет бластный криз- в кровь выбрасываются бласты, но их меньше, чем при остром

лейкозе.

 

Лимфомы-очаговые опухоли. Преимущественно в лимфатических узлах и селезенке,

но могут быть в любом органе, где есть лимфоидная ткань. При лимфоме орган

увеличен в размерах, при микроскопии наблюдаем исчезновение классического

анатомического/гистологического рисунка (нарушение архитектоники). Ткани представлены

одинаковыми клетками. Может происходить генерализация процесса, то есть в

процесс вовлекаются все группы лимфатических узлов.

 

2 группы:

1) БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (лимфогранулематоз) – чаще всего развивается у

молодых женщин. Начинается с поражения шейных лимфоузлов (реже с

медиастинальных, подмышечных).

В органе 2 типа изменений:

- стираетсякартина лимфатического узла, при этом основной клеточный инфильтрат

представлен определенными клетками (лимфоциты, ретикулоциты, плазмоциты);

- опухолевые клетки трех видов: 1) малые клетки Ходжкина, 2) гигантскиеодноядерные клетки Ходжкина, 3) гигантские многоядерные клетки РидБерезовского-Штернберга (являются диагностическими)-очень крупные, много ЦП; ядра очень крупные, гиперхромные, круглой формы, есть симметрия ядер.

 

Стадии:

-Лимфоидного преобладания: изменения лимфатического узла - стирание рисунка, клеточныйсостав представлен реактивным инфильтратом (лимфоциты, ретикулоциты,плазмоциты), опухолевых клеток еще нет. Это 1-2 стадия клинически.

-Смешанно-клеточный вариант-помимо реактивного инфильтратапоявляются опухолевые клетки (малые клетки Ходжкина, гигантскиеодноядерные клетки Ходжкина, гигантские многоядерные клетки РидБерезовского-Штернберга). Эта стадия означает прогрессирование заболевания и клинически это 2-3 стадия.

-Лимфоидного истощения (исход)-реактивный инфильтрат исчезает,замещается некрозом или соединительной тканью, остаются в основномтолько опухолевые клетки. Клинически это 4 стадия заболевания.

Но! Возможно и доброкачественное течение болезни, т.е. хроническая форма. Стадия лимфоидного преобладания переходит в нодулярныйсклероз. Течет длительно, не так быстро приводит к гибели, хорошо поддается терапии.

Гистологически мы увидим склерозированную опухоль и небольшое количество опухолевых клеток. Селезенка увеличена в размерах, имеет пестрый вид, на коричневом фоне появляются желтоватые или серые очаги. Похожа на камень порфирит, поэтому называется порфирная/порфировая селезенка. Сам цвет селезенки (пестрый) соответствует гиперплазии, а разрушение эритроцитов дает гемосидероз, поэтому имеет красно-коричневый оттенок. Желтые очаги соответствуют очагам некрозов, а серые- зонам склероза.

2) Неходжкинские лимфомы.

 

________цветные распечатки по гемобластозам________

 

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей - это клональные разрастания трансформированных (в результате мутации) клеток гемо- или лимфопоэза. Дифференцировка трансформированных клеток может быть блокирована или сохранена.

 

Классификация.В основу положены:

1) соответствие опухолевых клеток нормальным клеткам определенного гистогенеза и уровня дифференцировки,

2) область первичной локализации новообразования,

3) масса опухолевой ткани и темпы ее прироста,

4) клиническая картина,

5) данные иммунологического, молекулярно-биологического и генетического исследования.

Диагноз устанавливается при морфологическом (гистологическом, цитологическом) исследовании костного мозга, периферической крови и лимфоидных органов с иммунофенотипированием (определением молекулярной структуры клеток с помощью проточной цитофлуориметрии или иммуногистохимического метода), цитогенетическим, молекулярно-генетическим, молекулярно-биологическим исследованиями.

 

В зависимости от локализации первичных поражений опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей (гемобластозы) делят на лейкозы (лейкемии) и лимфомы.

При лейкозах первично поражается костный мозг. Лимфомы развиваются в центральных и периферических лимфоидных органах, реже - в других органах и тканях.

В классификации объединены некоторые лимфомы и соответствующие им лейкозы (лимфобластная лимфома и острый лимфобластный лейкоз, лимфома из малых лимфоцитов и хронический лимфолейкоз), поскольку они представляют собой биологически одни и те же опухоли, различающиеся только местом первичной локализации. Кроме того, первым проявлением миелолейкоза может быть разрастание лейкозных клеток вне костного мозга.

 

При лейкозахопухолевыеклетки нарушают нормальный гемопоэз в костном мозгу, что приводит к развитию костномозговой недостаточности (->анемия, вторичный иммунодефицит и геморрагический синдром). Это проявляется язвенно-некротическими изменениями слизистых оболочек, геморрагиями, инфекционно-воспалительными процессами.

Преодолевая гематоэнцефалический барьер, лейкозные клетки могут формировать периваскулярные пролифераты в ЦНС (нейролейкоз).

 

По гистогенезу лейкозы делят на

- миелоидные

- лимфоидные

По степени дифференцировки клеток (способности клеток к созреванию) - на

- острые

- хронические.

 

При острых лейкозах лейкозный клон состоит преимущественно из бластов (мало-/недифференцированных клеток). Диагноз острого лейкоза устанавливается при наличии в костном мозге не менее 20% бластов. Обычно опухолевые клетки выходят из костного мозга в периферическую кровь, где и могут быть обнаружены (лейкемическая фаза). Ей предшествует алейкемическая фаза.

 

Классификация.

- острый лимфобластный лейкоз из предшественников B- или Т-лимфоцитов;

- острый миелобластный лейкоз (с минимальной дифференцировкой, без созревания, с частичным созреванием)

- миеломонобластный

- монобластный

- эритробластный

- мегакариобластный

- острые миелоидные лейкозы со стойкими цитогенетическими аномалиями (промиелоцитарный и др.).

 

В крови для острых лейкозов характерен феномен «лейкемического провала» с наличиембластных и зрелых форм клеток при отсутствиипромежуточных клеток созревающего пула.

 

· Острый лимфобластный лейкоз встречается чаще у детей, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки и тимуса.

· Острый миелобластный лейкоз встречается во всех возрастных группах, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, печени, селезёнки, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, лёгких.

 

Причины смерти при острых лейкозах - кровотечения, кровоизлияния в мозг, анемия, интоксикация, инфекции.

 

При хронических лейкозах стволовые клетки опухоли сохраняют способность к созреванию. Опухолевый клон состоит из клеток всех стадий дифференцировки - от бластов до зрелых форм. В основу классификации, как и при острых лейкозах, положены гистогенетический принцип, степень дифференцировки и фенотип клеток.

Классификация хронических лейкозов:

- лимфоидного генеза (из B- и Т-клеток);

-миелоидного происхождения (хронические миелопролиферативные заболевания)

· хронический миелоидный (миелоцитарный) лейкоз (миелолейкоз),

· истинная полицитемия (Вакеза-Ослера),

· хронический (идиопатический) миелофиброз,

· эссенциальная тромбоцитемия.

 

- хронические лейкозы миеломоноцитарного происхождения:

хронический миеломоноцитарный лейкоз (в классификации ВОЗ относится к миелопролиферативным/миелодиспластическим процессам).

 

Хронические лейкозы лимфоидного происхождения:

В-клеточные

- хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз),

- пролимфоцитарный,

- волосатоклеточный.

Хронический Т-клеточный лейкоз.

Особое место занимают плазмоклеточные опухоли (миеломная болезнь и др.). Это опухоли, состоящие из терминально дифференцированных В-клеток (плазмоцитов), с очаговым или диффузным ростом в костном мозге, но без выхода опухолевых клеток в периферическую кровь.

 

 

Хронический миелолейкоз является опухолью со стойкой цитогенетической аномалией - транслокацией участков хромосом 9 и 22 - «филадельфийская хромосома» (у 100% больных).

Стадии болезни - начальная, развернутых проявлений (хроническая), акселерации, бластного криза. Начиная со стадии развернутых клинических проявлений, развиваются изменения костного мозга, гепато- и спленомегалия. В печени лейкозные инфильтраты располагаются по ходу синусоидов, а в селезёнке - в красной пульпе.В крови - выраженный лейкоцитоз со сдвигом до миелоц