Приобретенная тромбофилия (Антифосфолипидный синдром)

Диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС) основана на сочетании следующих клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Клинические проявления:

- венозные или артериальные тромбозы различной локализации.

- осложнения беременности в виде привычного невынашивания до 10 недель гестации, или хотя бы одной потери беременности после 10 недель, или преждевременных родов до 35 недель гестации, вследствие тяжелой преэклампсии или внутриутробной задержки роста плода.

Лабораторные проявления: двукратное с интервалом в 12 недель выявление волчаночного антикоагулянта и/или антикардиолипиновых антител и/или антител к -гликопротеину 1 в среднем или высоком титре.

Пациентки с АФС относятся к группе высокого риска развития ВТЭО во время беременности. Исследований с высоким уровнем доказательности относительно антенатальной тромбопрофилактики у пациенток с АФС не существует.

Пациенткам с АФС следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No.37а):

Механические клапаны сердца

У женщин с протезированными клапанами сердца решение о выборе метода антикоагулянтной терапии во время беременности принимается индивидуально с учетом группы риска, типа и положения клапана, наличия дополнительных факторов риска ВТЭО, а также информированного согласия пациентки. Женщины репродуктивного возраста с механическими клапанами сердца должны быть осведомлены о потенциальных рисках применения различных антикоагулянтов для материи плода.

Применение антагонистов витамина К (АВК) во время беременности под строгим контролем МНО - самая эффективная схема профилактики ВТЭО. Однако АВК проникают через плацентарный барьер. Применение АВК в первом триместре приводит к развитию эмбриопатии в 0.6-10% случаев. Этот эффект дозозависимый. Частота врожденных пороков у плода низкая (менее 3%) при дозе Варфарина менее 5 мг/сутки и достигает 8% при увеличении дозы 5 мг/сутки. Вагинальные роды на фоне приема антагонистов витамина К противопоказаны из-за риска внутричерепного кровотечения у плода.

НФГ и НМГ являются безопасными препаратами для профилактики ВТЭО во время беременности. Они не проникают через плацентарный барьер и не вызывают развитие эмбриопатии.

Пациенткам с механическими клапанами сердца следует рекомендовать (ESC 2011):

Консультацию акушера-гинеколога в консультативно-диагностических отделениях учреждений 3 группы.	V
Совместное ведение беременности с кардиологом.	V
У женщин с механическими клапанами сердца и высоким риском ВТЭО (Приложение 3) использовать АВК в терапевтических дозах на протяжении всей беременности с заменой на внутривенное введение НФГ в 35-36 недель.	В
В I триместре беременности у женщин с механическими клапанами сердца продолжить прием АВК, если доза Варфарина, необходимая для терапевтической антикоагуляции, составляет <5 мг/сут при наличии информированного согласия пациентки.	С
В I триместре беременности у женщин с механическими клапанами сердца в случае необходимости назначения Варфарина в дозе более 5 мг/сут заменить АВК на внутривенное введение НФГ или подкожное введение НМГ два раза в сутки.	С
После 12 недель беременности продолжить прием АВК в необходимых терапевтических дозах.
У женщин с механическими клапанами сердца использовать АВК в терапевтических дозах на протяжении II и III триместров беременности с заменой на внутривенное введение НФГ в 35-36 недель.	В
В случае необходимости замены антикоагулянтов или изменения режима введения препаратов проводить изменение схемы антикоагуляции только в стационарных условиях.	V
При назначении АВК подбирать дозу АВК с контролем MHO с целевым уровнем MHO от 2.5 до 3.5.	В
Проводить еженедельный контроль уровня анти-Ха у беременных, получающих НМГ (целевой уровень анти Ха 0.8-1.2 Ед/мл через 4-6 часов после введения).	В
Проводить еженедельный контроль АЧТВ (целевой уровень 2 раза) у беременных, получающих НФГ.	В
В 35-36 недель беременности отменить АВК и начать внутривенное введение НФГ.	В
В случае получения пациенткой НМГ заменить его на внутривенное введение НФГ не менее чем за 36 часов до планового родоразрешения.	В
Прекратить введение НФГ за 4-6 часов до родов и возобновить через 4-6 часов после родов при отсутствии кровотечения.	В
В случае начала родовой деятельности на фоне приема АВК роды вести оперативно путем кесарева сечения.	В