Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта

Во всем мире по частоте обращений к педиатру, детскому гастроэнтерологу лидируют жалобы родителей на наличие у ребенка грудного возраста синдрома срыгиваний или нарушений акта дефекации. Среди многочисленных обращений очень важно выделить те случаи, которые требуют срочной госпитализации и глубокого обследования с последующим лечением, поскольку данные жалобы могут быть связаны и с ургентной ситуацией. В то же время важно избежать неоправданных обследований, особенно инвазивных, тех детей, жалобы родителей которых связаны с особенностями становления функций желудочно-кишечного тракта у новорожденных и детей первого года жизни.

Функциональные нарушения (ФН) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей раннего возраста включают вариабельную комбинацию симптомов, которые часто зависят от возраста, наблюдаются постоянно или рецидивируют, но не могут быть объяснены структурными или биохимическими аномалиями. Часть функциональных симптомов сопровождают нормальный процесс развития (например, регургитация) или могут являться следствием нарушения адаптации к экзогенным или эндогенным стимулам.

Решение обратиться за медицинской помощью определяется степенью озабоченности родителей или лица, обеспечивающего уход за ребенка. В последнем случае степень обеспокоенности варьирует в зависимости от опыта и ожиданий данного лица, стиля решения проблем и восприятия заболевания. Поэтому обращение к врачу является не только симптомом, относящимся к ребенку, но и отражает осознанные и неосознанные страхи семьи. Клиницист должен не только поставить диагноз, но и определить вклад симптома в эмоциональное состояние семьи и способность действовать. Поэтому любой план ведения должен быть обращен как на ребенка, так и на семью.

Эффективность ведения зависит от обеспечения совместных действий с родителями в отношении лечения. В течение первых лет дети не могут точно описывать симптомы, такие как тошнота или боль. Ребенок грудного или дошкольного возраста не в состоянии различить эмоциональный и физический дискомфорт. Поэтому клиницисты находятся в зависимости от сообщений и интерпретаций родителей, которые знают своего ребенка лучше; а также от наблюдений клиницистов, которые обучены различать здоровье и болезнь.

Определение и классификации.

В настоящее время, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ФН ЖКТ) трактуются как нозологической форма, с наличием разнообразных комбинаций клинических симптомов при отсутствии органических изменений (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолевых процессов, инфекции) со стороны ЖКТ. Обычно ФН ЖКТ рассматриваются в контексте изменений моторной функции и соматической чувствительности, однако к ним часто присоединяются отклонения секреторной, всасывающей функций, микрофлоры пищеварительной системы и иммунного ответа.

Современная концепция патогенеза функциональных нарушений (ФН) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) исходит из того, что традиционная редукционистская модель трактовки симптомов (когда каждый симптом рассматривается как следствие единственной причины) не подходит для рассмотрения данной группы заболеваний. Первая работа по ФН ЖКТ была опубликована в 1990 году. Работы первой половины 90-х годов обобщены и в работе 1994 года даны более четкие диагностические критерии у взрослых, в настоящее время упоминаемые как Римские Критерии. Рабочая группа педиатров разрабатывает критерии диагностики ФН у детей с 1997 года. В основу современной концепции, изложенной в материалах Межнационального Согласительного Протокола по Функциональным Нарушениям Желудочно-Кишечного Тракта (2 Римские критерии, Gastroenterology, 1999), положена концепция, рассматривающего появление каждого симптома как следствие физиологических сдвигов, имеющих полиэтиологичное происхождение. Например, боль в животе может быть обусловлена сочетанием нарушений моторики, чувствительности, нарушением взаимоотношений мозг -кишка. Именно поэтому в основу 2 Римской классификации функциональных нарушений положены симптомологические критерии, которые разбиты соответственно отделам ЖКТ (таблица 14.1).

Таблица 14.1. Выдержка из 3 Римской классификации ФН ЖКТ, раздел G) (Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A., Davidson G.P., Fleisher D.F., Taminiau, J., Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler, Gastroenterology, 2006, 130: 1519-1526)

G Функциональные нарушения: новорожденные и дети грудного и раннего возраста (0-4 года).

G1.Младенческая регургитация. G2 Младенческий руминационный синдром. G3 Синдром циклической рвоты. G4 Младенческая колика. G5 Функциональная диарея. G6 Младенческая дисхезия. G7 Функциональный запор.

Как основные этиопатогенетические звенья рассматриваются нарушения моторики, висцеральная гиперчувствительность, воспаление, взаимоотношения мозг -кишка, в том числе опосредованные нейропептидами, психосоциальные факторы. Разработанные критерии позволяют клиницистам стандартизировать подходы к диагностике ФН, а исследователям проводить исследование физиологии и эффективности лечения при ФН. После проведения ряда исследований классификация была пересмотрена в 2006 году и разработана третья модификация диагностических критериев ФН ЖКТ (Рим 3).

Коды МКБ 10:  

P78.8 Другие уточненные расстройства пищеварения в перинатальном периоде.

K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

К30 Диспепсия.

К31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

К31.3.Пилороспазм, не классифицированный в других рубриках.

К58 Синдром раздраженного кишечника.

К59 Другие функциональные кишечные нарушения.

К59.0 Запор.

К59.1 Функциональная диарея.

К59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках.

К59.8 Другие уточненные функциональные кишечные нарушения.

К59.9 Функциональные нарушения кишечника неуточненные.

R10-19 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицируемые в других рубриках.

R10 Боли в области живота и таза.

R11 Тошнота и рвота.

R14 Метеоризм и родственные состояния.

R15 Недержание кала.

R19.4 Изменения в деятельности кишечника.

Римские критерии диагностики последней редакции должны использоваться для проведения научных и статистических исследований, и могут быть использованы в практической деятельности в качестве рабочей классификации. Следует обратить внимание на возрастные критерии диагностики каждого из функциональных нарушений. Ниже приведены лишь те заболевания, для которых возможна диагностика в неонатальном периоде.

Клиническая картина, критерии диагноза и тактика обследования.

При сборе анамнеза и осмотре ребенка с подозрением на ФН ЖКТ следует уделить внимание симптомам, возникновение которых,как правило, связано с органическими заболеваниями.

Наличие ниже перечисленных симптомов делает диагноз функциональных нарушений сомнительным:

1. Персистирующая боль в правом верхнем или правом нижнем квадранте живота, симптомы раздражения брюшины.

2. Дисфагия.

3. Персистирующая рвота.

4. Желудочно-кишечное кровотечение.

5. Диарея в ночное время.

6. Наличие в семейном анамнезе неспецифического язвенного колита, целиакии, язвенной болезни.

7. Боль, нарушающая ночной сон.

8. Артрит.

9. Парапроктит.

10. Значимая потеря в весе

11. Снижение скорости роста тела в длину.

12. Лихорадка неясного генеза.

G1.Младенческая регургитация.

Регургитация содержимого желудка в пищевод и ротовую полость встречается часто и является нормой у грудных детей. Неосложненная регургитация у здоровых в остальных отношениях детей является состоянием растущего организма, а не заболеванием. Регургитация представляет собой непроизвольных заброс ранее проглоченной пищи или секретов в ротовую полость или вне ее. Регургитацию следует отличать от рвоты, которая является рефлексом с центром в ЦНС с вовлечением как вегетативной нервной системы, так и скелетных мышц, при котором содержимое желудка с силой выталкивается изо рта в связи с координированными движениями тонкой кишки, желудка, пищевода и диафрагмы. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) -движение желудочного содержимого ретроградно их желудка. Когда ГЭР вызывает или дает вклад в повреждение или воспаление (например, развитие эзофагита, обструктивного апноэ, реактивного воспаления дыхательных путей, аспирацию, нарушения при кормлении и глотании, снижение темпов прибавки массы тела) это называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и не может быть отнесено к функциональным нарушениям.

Критерии диагноза:

Должны включать все из перечисленного у здорового в ином отношении ребенка в возрасте от 3 недель до 12 месяцев:

1. Регургитация 2 или более раз в день в течение 3 и более недель.

2. Отсутствие отрыжки, гематомезиса, аспирации, апноэ, снижение темпов прибавки в весе, затруднений при кормлении и глотании, аномального положения.

Дифференциальная диагностика.

Регургитация один или более раз в день случается у 67% 4-месячных детей. Многие родители считают, что регургитация является аномалией, около 24% жалуются на это врачу в 6-месячном возрасте ребенка. Регургитация в дневное время снижается до 5% к возрасту 10-12 месяцев. Недоношенность, задержка развития, врожденные аномалии ротоглотки, легких, центральной нервной системы, сердца или желудочно-кишечного тракта являются факторами риска ГЭР. Аллергия к белкам коровьего молока может присутствовать, если частая регургитация ассоциируется с экземой или шумным дыханием. Отсутствие прибавки в весе, гематомезис, кровь в стуле, анемия или отказ от еды требует исключения ГЭРБ. Более того, регургитация ассоциированная с ранним насыщением, отказом от еды, криком со снижением прибавки в весе или без него, может быть последствием боли или эмоционального возбуждения, а не безобидным событием. Регургитация, персистирующая более 1 года, требует обследования для исключения анатомических аномалий, таких как мальротация или стеноз выводного тракта желудка.

G4 Младенческая колика.

Термин колика означает боль в животе, вызванную нарушением потока содержимого в почках, желчном пузыре или кишечнике. В отличие от этого термин «младенческая колика» используется для обозначения поведенческого синдрома у детей первых месяцев жизни, включающий длительный плач и невозможность успокоить ребенка. Младенческие колики определены как "пароксизмы возбуждения, плача или крика длящиеся более 3 часов в день в течение более чем 3 недель". Не существует доказательств, что колики вызваны болью в животе или в другой части тела. Тем не менее, родители часто утверждают, что причиной крика являются боль в животе гастроинтестинального происхождения.

Хотя плач может быть связан с воспалением у детей, имеющих сенсибилизацию к коровьему молоку, младенческие колики согласно определению не связаны с органическим заболеванием. Эпизоды колик начинаются и заканчиваются неожиданно, без четкой причины и чаще происходят поздно ночью. Приступы плача обычно прекращаются спонтанно к 3-4 месяцам жизни или, у недоношенных детей, спустя 3-4 месяца после достижения предполагаемого срока рождения. В среднем частота эпизодов максимальна в 6 недель и уменьшается к 12 неделям. Младенческие колики представляют вершину "кривой плача" здорового ребенка. Колики - это то, что ребенок делает, а не состояние, которое он имеет".

Критерии диагноза:

Должны включать все из перечисленного у ребенка в возрасте от рождения до 4 месяцев:

1. Приступы возбуждения, беспокойства или крика, которые начинаются и заканчиваются без определенной причины.

2. Эпизоды длятся 3 часа или более в день и случаются как минимум 3 дня в неделю в течении как минимум 1 недели.

3. Нормальная динамика массы тела.

Дифференциальная диагностика.

Крик при коликах связан с органической патологией менее чем в 10%. Длительный крик, беззвучный крик, крик после кормления, гримасы, вздутие живота, метеоризм, покраснение лица, притягивание ножек к животу не являются признаками боли, но они объясняют беспокойство родителей. Диагноз детских колик может быть поставлен у любого ребенка младше 4-5 месяцев, чьи приступы крика имеют типичные черты колик, который не имеет неврологической симптоматики и признаков задержки психомоторного развития, является здоровым при физикальном обследовании и имеет нормальные темпы физического развития.

Нарушения акта дефекации.

Частота стула у здоровых детей снижается с возрастом. Дети на грудном вскармливании могут иметь частоту стула от 12 раз в день до 3-4 раз в неделю. Плотный стул может быть с 1 недели жизни при искусственном вскармливании. Такие дети могут иметь болезненную дефекацию и, соответственно, они предрасположены к развитию функциональной констипации.

Частота стула снижается в среднем от 4 и более раз в день на первой неделе жизни до 1-2 в день к 4 годам. 

Диагноз функциональной диареи выставляется только после 6 месяцев жизни.

G6 Младенческая дисхезия.

Дисхезия связана с неспособностью координировать повышение интраабдоминального давления и расслабление мышц тазового дна. Крик ребенка приводит к повышению интраабдоминального давления. Дефекация требует одновременного повышения интраабдоминального давления и расслабления мышц тазового дна. Координация этих двух независимых физиологических актов может произойти случайно, но обычно идет процесс обучения дефекации.

Родители описывают поведение детей с дисхезией как натуживание в течение нескольких минут, пронзительный крик, плач, сопровождающиеся красной или багровой окраской лица по мере увеличения усилий. Симптомы наблюдаются в течение 10-20 минут, до тех пор, пока не появится жидкий или кашицеобразный стул. Частота стула – несколько раз в день. Симптомы начинаются в первые месяцы жизни и спонтанно исчезают через несколько недель.

Критерии диагноза:

Должны включать все из перечисленного у здорового в ином отношении ребенка в возрасте от 3 недель до 12 месяцев:

1. Как минимум 10 минут натуживания и плача до успешного пассажа стула.

2. Отсутствие других проблем со здоровьем.

Клиника и дифференциальная диагностика.

Выясняются данные анамнеза, включая диету, проводится физикальный осмотр (пальцевое ректальное обследование) для исключения аномалий развития аноректальной области, проводится построение кривых физического развития.

G7 Функциональный запор.

Запор является основной жалобой в 3% обращений в поликлиники. Около 40% детей с функциональными запорами имеют клинические проявления уже на 1 году жизни. Диагноз выставляется после 1 месяца жизни, тем не менее первые симптомы формирования заболевания могут появиться уже в неонатальный период.

Критерии диагноза:

Должны включать наличие как минимум 2 симптомов в течение 1 месяца у ребенка в возрасте до 4 лет:

1. 2 или менее дефекации в неделю.

2. Как минимум 1 эпизод недержания после приобретения навыков отправления физиологических надобностей (приучения к горшку).

3. Наличие в анамнезе эпизодов произвольной задержки стула.

4. Наличие в анамнезе болезненных или затрудненных дефекаций.

5. Наличие большого объема каловых масс в кишечнике.

6. Эпизоды дефекаций большого объема (которые могут обтурировать слив унитаза).

Сопутствующими симптомами могут быть возбуждение, сниженный аппетит или быстрое чувство насыщения. Сопутствующие симптомы исчезают немедленно после отхождения стула большого объема.

Клиника и дифференциальная диагностика.

Функциональный запор - это диагноз, констатируемый на основе сбора анамнеза и физикального обследования. Дополнительные обследования не являются необходимыми или желательными. Манифестация обычно происходит в один из 3 периодов: (1) у грудного ребенка с плотным стулом, обычно связанным с переходом с естественного на искусственное вскармливание или введение прикормов; (2) у детей раннего возраста при приучении к горшку, тогда, когда они пытаются контролировать акт дефекации и находят дефекацию болезненной; (3) при начале посещения детского учреждения, когда дети пытаются избежать дефекации в дневное время. Объективное обследование включает оценку объема фекальных масс в прямой кишке, которая проводится на основании измерения расстояния от верхнего края тазовых мышц вдоль любой из сторон оболочки прямой кишки. Каловые массы, выявляемые до дефекации (при ректальном обследовании) или после дефекации являются признаком функционального запора. Исследование проводится после беседы с родителями.

Лечение функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у грудных детей должно быть комплексным, в ряде случаев необходимо взаимодействие врачей-педиатров с психологами и психоневрологами.

Начинается лечение с исключения или уменьшения возможного провоцирующего фактора.

К таким мероприятиям у новорожденных и детей грудного возраста относят поддержание естественного вскармливания и коррекция искусственного вскармливания, нормализацию техники вскармливания, постуральную терапию, лечение сопутствующих заболеваний других органов и систем.

Первое, о чем необходимо подумать при лечении функциональных нарушений ЖКТ – это вскармливание. Тип вскармливания играет важную роль в становлении функций желудочно-кишечного тракта. Грудное молоко содержит ряд компонентов, обладающих регуляторным воздействием на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Это лактоза, жирные кислоты, а также гормоны и гормоноподобные вещества.

Поддержка грудного вскармливания является одним из основных путей профилактики функциональных нарушений моторики кишечника у новорожденных. При естественном вскармливании необходимо создать спокойную доброжелательную обстановку для кормящей матери, нормализовать режим и технику кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию.

Следует подчеркнуть, что дети, находящиеся на естественном вскармливании, не должны переводиться на искусственное (в том числе лечебно-профилактическими смесями) при наличии функциональных нарушений, например, регургитации или запоров. Даже выраженные срыгивания не являются показанием для прекращения естественного вскармливания и перевода ребенка на смешанное и, тем более, искусственное вскармливание, которое усугубляет ситуацию и повышает риск формирования пищевой аллергии.

При искусственном вскармливании следует иметь в виду риск формирования аллергии к белкам коровьего (или, реже, козьего и соевого молока) у детей группы высокого риска. Проявлениями данного заболевания может быть синдром срыгивания, диарея, констипация. В настоящее время искусственное вскармливание детей с наличием аллергических заболеваний у близких родственников (родителей или сибсов ребенка) является показанием к использованию гипоаллергенных смесей на основе частичного гидролизата белка с доказанной гипоаллергенной активностью (например, Нан ГА, Нестле, Швейцария, состав смесей приведен в приложении). При высокой вероятности аллергии к белкам коровьего молока у детей с младенческой регургитацией, коликами (G1, G4) в качестве дифференциально-диагностического и лечебного мероприятия возможно назначение смесей на основе гидролизата белка высокой степени. Исчезновение симптомов на фоне лечения исключает ФН.

Следует также обратить внимание на режим вскармливания ребенка, адекватность получаемых им заменителей женского молока и их количество, которое должно соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Несмотря на преимущества вскармливания «по требованию» при нарушении материнско-детских отношений (например, при повышенной тревожности матери или, наоборот, при наличии депривации ребенка в условиях семейного воспитания) такая рекомендация может привести к недокорму или перекорму ребенка с формированием фунциональных нарушений (регургитации, запоров).

Постуральная терапия направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка, включая кормление из бутылочки, должно происходить в положении под углом 45-60^о (имитация положения при кормлении грудью). Очень важно объяснить родителям нежелательность кормления из бутылочки в горизонтальном положении в связи с риском аспирации, отитов, а также нарушением контакта с матерью. Удерживание ребенка в вертикальном положении после кормления должно осуществляться в течение дня, а также ночью.

Большую роль играет нормализация детско-родительских взаимоотношений. Необходимо предпринять меры для уменьшения тревожности родителей, уверения их в их собственной компетентности как родителей, оказать помощь родителям в распознавании потребностей ребенка. Недопустимы высказывания, содержащие явный или скрытый намек на виновность родителей в происходящем с ребенком, а также преувеличение имеющегося риска для здоровья ребенка. У детей, оставшихся без попечения родителей или воспитывающихся в социально неблагополучных семьях, функциональные нарушения возникают как следствие депривации. Лечение должно быть направлено как на лицо, осуществляющее уход, так и на ребенка. Основной акцент делается на создание атмосферы комфорта для ребенка, на улучшение родительско-детских взаимоотношений. Ношение на руках после кормления, имеет значение не только как технический прием, уменьшающий ГЭР, но и как способ увеличения телесного контакта ребенка с родителями. У детей с задержкой умственного развития или в семьях с выраженным нарушением родительско-детских отношений этих мер может быть недостаточно, требуется специальная работа психологической направленности.

Младенческая регургитация (G1) к 3 месяцам жизни в большинстве случаев уменьшается или полностью ликвидируется. Поэтому целью терапии является эффективное разъяснение симптомов, их устранение и профилактика осложнений. Эффективное разъяснение симптомов включает следующее: (1) эмпатический, внимательный ответ на поставленные и не поставленные вопросы лиц, ухаживающих за ребенком и (2) обещание возможности дальнейшего наблюдения. Устранение симптомов требует изменений в уходе за ребенком. Снижают регургитацию положение на левом боку, на животе. В некоторых случаях при естественном вскармливании требуется коррекция диеты матери с исключением аллергенных продуктов и продуктов, повышающих газообразование. Медикаментозная терапия рутинно не назначается. Улучшение материнско-детских отношений обычно нацелена на: (1) снижение родительских страхов относительно симптомов у ребенка, (2) выявления источников физического и эмоционального дискомфорта и устранение их. Стресс может быть снижен путем организации периодов отдыха, особенно для матери.

У детей на смешанном и искусственном вскармливании мероприятий, направленных на создание комфорта для ребенка и улучшения техники вскармливания бывает недостаточно, что диктует необходимость назначения лечебных смесей для искусственного вскармливания, позволяющих частично или полностью корригировать имеющиеся нарушения. Специализированные антирефлюксные смеси (AR) (см приложение) имеют повышенную вязкость за счет введения в из состав специализированных загустителей (см раздел «Искусственное вскармливание»). Несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как простая альтернатива заменителям женского молока. Их необходимо применять только на определенном этапе лечения срыгиваний при наличии соответствующих показаний. Длительность применения смесей должна определяться индивидуально, причем после достижения устойчивого клинического эффекта ребенка следует переводить на обычную адаптированную смесь.

При младенческой регургитации медикаментозная терапия рутинно не назначается.

Лечение младенческой колики (G4).

Попытки успокоить ребенка, не связанные с аналгезией или кормлением, такие как ритмическое укачивание - 3 раза в секунду в тихой обстановке, могут принести эффект, тем не менее, ребенок может начать кричать, как только его положили в кроватку. Обычные приемы, которые не устраняют боль, но останавливают крик (такие, как катание в машине) имеют диагностическое и терапевтическое значение. Ведение заключается в помощи родителям преодолеть ситуацию. Любые меры, которые родители считают полезными, могут быть продолжены в случае их безопасности. Если есть подозрение на непереносимость молока или эзофагит, может быть назначено лечение коротким курсом смесями на основе гидролизата белка или препаратами, снижающими желудочную секрецию. Положительный эффект в этом случае должен появиться в течение 48 часов.

Лечение нарушений акта дефекации.

При младенческой дисхезии (G6) проводится психологическая поддержка семьи. Родителей успокаивает проведенное в их присутствии подробное физикальное обследование. Их, как правило, удовлетворяет объяснение, что ребенок должен научиться расслаблять мышцы тазового дна одновременно с натуживанием. Для поддержания процесса обучения ребенка родителям советуют избегать стимуляции прямой кишки, которая приводит к неестественным сенсорным стимулам; они являются неприятными или могут привести к состоянию, когда ребенок ожидает стимуляции для дефекации. Слабительные не показаны.

  Первым шагом в лечении функционального запора (G7) является обучение семьи в первый визит. Ребенок и семья обычно ценят врача, который объясняет проблему, указывает на отсутствие заболевания, рассказывает о безопасном и эффективном лечении.  

В схему лечения функционального запора у детей раннего возраста могут быть включены специализированные смеси с неперевариваемыми углеводами в связи с наличием послабляющего эффекта. Действие данных углеводов в толстой кишке аналогично физиологическому действию лактозы. Побочными эффектами могут быть повышенное газообразование и диарея, которые редко достигают клинической значимости, но могут вызывать неприятные ощущения у ребенка. В связи с этим вопрос о доле данных смесей в питании должен решаться путем индивидуального подбора. 

С целью изменения консистенции кала, стимуляции моторики кишечника, улучшения биоценоза, могут использоваться смеси для обеспечения комфортного пищеварения, содержащие ГОС/ФОС в количестве около 0.4 г в 100 мл (Нестожен, Нестле, Швейцария) и антирефлюксные смеси, содержащие аналогичные компоненты в количестве до 0.6 г в 100 мл. Как правило, достаточно применения продуктов в течение 20-30 дней, вопрос о продолжении вскармливания данными продуктами должен решаться индивидуально.

Слабительные препараты используются в лечении функционального запора (G 7, H 3) у детей различного возраста. Предпочтение отдается препаратам, разжижающим кал, что позволяет избежать болевого синдрома и тем самым уменьшить произвольную задержку стула. К действию компонентов молока близки препараты лактулозы (дюфалак). Рекомендуемая нами доза (в виде сиропа) – 0.5 мл/кг/сут в 1 прием, при необходимости используется двойная доза. Побочным эффектом может быть повышенное газообразование.