Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) экстрасистола

 

Это экстрасистола, исходящая из очага гетеротопного автоматизма, располо­женного в АВ-соединении или в прилегающих к нему участках миокарда. При возникно­вении возбуждения в АВ-соединении происходит ретроградная активация предсердий, опережающая деполяризацию желудочков (редко), совпадающая с ней или запаздываю­щая по отношению к ней.

Атриовентрикулярная экстрасистола с предшествующим возбуждением предсердий (ранее использовали термин «верхнеузловая экстрасистола») - комплексу QRS экстрасис­толы предшествует ретроградно проведённый отрицательный зубец Р во И, 111 отведени­ях, aVF с интервалом P-Q менее 0,12сек.

Атриовентрикулярная экстрасистола с одновременным возбуждением предсердий и же­лудочков - отсутствие зубца Р рядом с желудочковым комплексом экстрасистолы (воз­можно его наложение на комплекс QRS).

Атриовентрикулярная экстрасистола с последующим возбуждением предсердий (ранее использовали термин «нижнеузловая экстрасистола») - инвертированные зубцы Р распо­ложены после комплекса QRS

Кроме того, для атриовентрикулярных экстрасистол характерны следующие ЭКГ-признаки:

• преждевременное появление неизменённого комплекса QRS;

• нее полная компенсаторная пауза

 

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛА

Эта экстрасистола, обусловленная импульсом, исходящим из очага гетеротопного автоматизма, расположенного в миокарде одного из желудочков сердца.

Желудочковые экстрасистолы характеризуются следующими ЭКГ-признаками:

• Комплекс QRS уширен и деформирован (с появлением зазубрин и увеличением вре­мени внутреннего отклонения), продолжительность >0,12сек.

• Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в правых или левых грудных отведени­ях.

• Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р.

• Укороченный сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к глав­ному зубцу комплекса QRS.

• Полная компенсаторная пауза.

Таким образом, желудочковые экстрасистолы, в отличие от наджелудочковых, ха­рактеризуются отчётливой деформацией комплекса QRS, что объясняют необычным распространением возбуждения по миокарду, когда, начавшись в одном желудочке, воз­буждение затем распространяется на миокард другого желудочка. Желудочковые экстра­систолы возникают чаще всего под влиянием импульсов, исходящих из левой или правой ножки пучка Гиса, поэтому экстрасистолы, соответственно, делят на левожелудочковые и правожелудочковые. Локализацию эктопического очага определяют по форме экстра­систол в грудных отведениях и V₅_6.

• При левожелудочковых экстрасистолах возбуждение быстрее и раньше охватывает ле­вый желудочек и позднее доходит до правого желудочка. По этому ЭКГ-признаки ле­вожелудочковых экстрасистол напоминают картину полной блокады правой ножки пучка Гиса.

 

- Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внут­реннего отклонения в правых грудных отведениях (V1.2).

- Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в правых грудных отведениях.

- Основной зубец в отведении V, направлен вверх, т.е. это зубец R.

- Дискордантное отклонение сегмента ST и зубца Т в правых грудных отведениях.

•   Правожелудочковые экстрасистолы — картина полной блокады левой ножки пучка Гиса.

- Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внут­реннего отклонения в левых грудных отведениях (V^)-

- Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в левых грудных отведениях.

- Основной зубец в отведении V, направлен вниз, т.е. это зубец S.

- Дискордантное отклонение сегмента ST и зубца Т в левых грудных отведениях.

По частоте возникновения выделяют следующие виды экстрасистол:

• редкие - менее 10 эктопических импульсов в час;

• промежуточные с частотой 10-29 импульсов в час;

• частые - более 30 импульсов в час.

 

ДРУГИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ЭКСТРАСИСТОЛ

 

Экстрасистолы, возникающие подряд по две, называют парными. Понятие груп­повых экстрасистол применяют в отношении желудочковой экстрасистолии, если реги­стрируют подряд от 3 до 5 экстрасистол. Если экстрасистолы возникают после каждого нормального сокращения, говорят о бигеминии, если после каждых двух нормальных сокращений - тригеминии, после каждого третьего нормального сокращения - квадригеминии.

Монотопные экстрасистолы - экстрасистолы, исходящие из одного эктопического очага. При формировании импульсов в разных участках проводящей системы сердца воз­никают так называемые политопные экстрасистолы, различающиеся между собой по форме экстрасистолического комплекса на ЭКГ. Возможно длительное функционирова­ние эктопического очага вместе с синусовым водителем ритма, называемое парасистолией. Важно обратить внимание на интервал между окончанием предыдущего комплекса на ЭКГ и началом экстрасистолы.

При очень ранних (т.е. возникших очень быстро вслед за предыдущим сокра­щением) экстрасистолах на фоне брадикардии очередной синусовый импульс может воз­никнуть по окончании периода рефрактерности и вызвать своевременное нормальное со­кращение. Такие экстрасистолы называются вставочными.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

 

Редкие экстрасистолы возникают практически у всех людей, что удалось ус­тановить при мониторировании работы сердца с записью ЭКГ на магнитную ленту. Мно­гие лица не ощущают экстрасистолы даже при их учащении. Другие всё же отмечают пе­риодически возникающие перебои в работе сердца. При исследовании пульса в это время можно определить ослабленную, преждевременно возникшую пульсовую волну или вы­падение очередной пульсовой волны.

Редко возникающие экстрасистолы, особенно при отсутствии заболеваний серд­ца, не имеют существенного клинического значения. Однако при появлении впервые час­тых экстрасистол, заметных даже для больного, необходимо уточнить возможные прово­цирующие факторы. Среди них могут быть алкоголь, курение, волнение, приём некото­рых ЛС. Особое внимание следует обратить на появление экстрасистол на фоне серьёзно­го органического поражения миокарда, особенно если их плохо переносит больной. Наи­более прогностически неблагоприятными считают частые ранние, политопные и груп­повые желудочковые экстрасистолы, которые при инфаркте миокарда могут быть при­знаком угрозы развития фибрилляции желудочков. Влияние на гемодинамику они ока­зывают только в раннем периоде инфаркта миокарда, особенно опасна бигеминия, так как в этом случае может существенно снизиться сердечный выброс. Ранние желудочко­вые экстрасистолы существенно нарушают гемодинамику, так как возникают сразу после окончания систолы желудочков (т.е. почти одновременно с зубцом Т предыдущего цикла -зубец R накладывается на зубец Т), препятствуя тем самым наполнению желудочков кро­вью в диастолу.

 

Пароксизмальная тахикардия

 

Это нарушение характеризуется приступами учащения ЧСС 150-250 в минуту с вне­запным началом и внезапным окончанием. Очаг автоматизма является эктопическим, наджелудочковым или желудочковым по аналогии с экстрасистолией. В основе этой аритмии лежит обычно патологическая циркуляция волны возбуждения по миокарду (ме­ханизм ре-энтри). По-видимому реже повышается автоматизм участков проводящей сис­темы. Во время приступа больной часто отмечает сильное сердцебиение. При этом аускультативно и при пальпации пульса выявляют учащение ритма. Различают следующие виды пароксизмальных тахикардии: • предсердную;

• атриовентрикулярную;

• желудочковую.

При предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардиях зубец Р час­то невозможно обнаружить на фоне резко выраженной тахикардии, поэтому на практике их объединяют термином «наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахи­кардия» (циркуляция возбуждения в АВ-соединение по механизму ре-энтри, при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта, других дополнительных путях проведения). Диагноз паро­ксизмальной наджелудочковой тахикардии устанавливают при регистрации на ЭКГ подряд трёх и более наджелудочковых экстрасистол