Различают истинное (биологическое) перенашивание и мнимое (хронологическое).

• Истинно переношенная беременность продолжается более 290-294 дней и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости (его жизнь находится в опасности - fetal distress) с патологическими изменениями плаценты.

◦ Признаками перезрелости плода (синдром Беллентайна-Рунге) являются: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, дряблость, мацерация, десква-мация кожи («банные» стопы и ладони), изменение ее цвета (желтый, зеленый) из-за пропитывания меконием; повышенная плотность ушных раковин и хрящей носа; длинные ногти; уменьшение или полное отсутствие сыровидной смазки. При сочетании даже 2-3 из перечисленных признаков плод считается переношенным.

• Хронологическое перенашивание - физиологически удлиненная или пролонгированная беременность, продолжающаяся более 294 дней и заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка.

 

Роды при переношенной беременности являются патологическими и называются запоздалыми.

Роды при пролонгированной беременности называются физиологическими, своевременными.

Этиология и патогенез

Преморбидным фоном в развитии перенашивания могут быть детские инфекционные заболевания, экстрагенитальная патология, оказывающие влияние на формирование репродуктивной системы женщины.

Инфантилизм, эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы способствуют развитию перенашивания.

Привести к перенашиванию могут изменения в нервно-мышечном аппарате матки, вызванные перенесенными в прошлом абортами, воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.

Определенная роль в развитии этой патологии отводится наследственным (указание на перенашивание беременности в анамнезе), иммунологическим факторам (срок родов определяется иммунной зрелостью плода), нарушениям функции гипофизарно-надпочеч-никовой системы плода, аномалиям развития плода (особенно аномалиями развития ЦНС).

Роды начинаются при сформированной родовой доминанте. Имеющиеся функциональные сдвиги в ЦНС, вегетативные и гормональные нарушения у женщин с переношенной беременностью свидетельствуют об отсутствии признаков сформировавшейся родовой доминанты.

При перенашивании выявляется снижение биоэлектрической активности миоцитов матки, чувствительности рецепторов шейки матки, нарушается синаптическая передача нервных раздражений в миометри и

У беременных при перенашивании выявляются значительные функциональные нарушения в системе мать-плацента-плод.

• Отмечается снижение уровня эстрогенных гормонов, кортикостероидов, ПЛ, ХГ, окситоцина, АХ (при повышении активности холинэстеразы).

• Содержание прогестерона существенно не отличается от его уровня при доношенной беременности.

• В 1/3 случаев при перенашивании выявляется локализация плаценты в дне матки, создается локальная диффузия прогестерона из плаценты в миометрий («прогестеро-новый блок»).

• Об изменениях в симпатоадреналовой системе свидетельствует снижение содержания катехоламинов.

• При перенашивании в крови и в плаценте снижается содержание БАВ: серотонина (способствующего увеличению содержания кальция в мышце матки), гистамина (что свидетельствует о нарушении состояния плода).

• Изменяется активность калликреин-кининовой системы. Снижена концентрация простагландина F_2α в АЖ (его уровень почти в 3 раза ниже, чем при доношенной беременности: 1445,7 и 4276,7 пг/мл соответственно).

Перенашиванию беременности может способствовать дефицит витаминов С, группы В, Р, Е, а также микроэлементов меди, марганца, цинка.

Энзимные нарушения в плаценте (снижение уровня термостабильной щелочной фосфа-тазы, повышение почти в 2 раза уровня ЛДГ) являются, скорее всего, следствием перенашивания беременности.

В связи с редукцией плодовоплацентарного кровообращения при перенашивании в плаценте происходит снижение числа функционирующих капилляров терминальных ворсин, спазм и облитерация артерий стволовых ворсин, открытие артерио-венозных анастомозов, сужение интервиллезного пространства, накопление фибриноида и атрофические изменения ворсин хориона с уплотнением их стромы.

В плаценте при перенашивании беременности наблюдается склерозирование стромы ворсин и сосудов, избыточное отложение фибриноидных масс в межворсинчатых пространствах, инфаркты, участки обызвествления. Указанные нарушения в плаценте приводят к ее дисфункции, нарушению продукции гормонов, водно-электролитного баланса и газообмена между матерью и плодом. У плода происходит централизация кровообращения, повышается потребность в кислороде, в то время как напряжение кислорода в вене пуповины снижается.

При переношенной беременности почти в 2 раза повышается риск синдрома аспирации мекония и перинатальной смертности.

Клиническая картина и диагностика

Ярко выраженных клинических проявлений при переношенной беременности не т, в связи с чем бывает затруднена диагностика.

У женщин часто наблюдается угроза прерывания в разные сроки беременности. Чаще, чем при физиологической беременности, развивается ПЭ, анемия, гипоксия плода. При отсутствии наблюдения за беременной и длительном сроке перенашивания может наступить антенатальная гибель плода, связанная с функциональными и структурными изменениями плаценты.

Данные анамнеза позволяют определить срок беременности (см. главу 9) и предполагаемый срок родов.

«Золотой стандарт» - определение срока геста-ции с помощью УЗИ в 12 нед беременности. Чем раньше произведено УЗИ, тем точнее можно определить срок беременности.

При измерении КТР эмбриона в I триместре погрешность в определении срока беременности составляет +3-5 дней. В III триместре ошибки в определении срока беременности по УЗИ могут достигать +3-4 нед.

При динамическом наблюдении в женской консультации после 290-294 дней выявляются уменьшение ОЖ на 5-10 см, высоты стояния дна матки, прекращение прироста или снижение массы тела женщины на 1 кг и более. Эти симптомы связаны с уменьшением количества ОВ. Могут развиваться маловодие, ограничение подвижности плода.

Диагностика перенашивания беременности во многом зависит от точности определения гестационного срока. При подсчете срока необходимо руководствоваться несколькими точками отсчета.

Дату родов вычисляют:

► по дате последних месячных - (+280 дней);

► по дате оплодотворения - (+266 дней);

► по овуляции - (+266 дней);

► по первой явке в женскую консультацию;

► по УЗИ в I и II триместре.

Кроме перечисленных данных для установления диагноза перенашивания беременности важны показатели состояния фетоплацентарного комплекса:

► ультразвуковая плацентометрия (дольчатость, кальцификаты);

► состояние плода (плотные кости черепа, узкие швы и роднички);

► состояние вод (маловодие, «мутность» ОВ);

► кольпоцитология (3-й и 4-й тип мазка);

► снижение эстриола в моче, увеличение или снижение ОЩФ и ПЩФ более чем на 30%.

При влагалищном исследовании можно обнаружить повышенную плотность костей черепа плода (через передний свод влагалища).

• «Незрелая» шейка матки не указывает на наличие перенашивания, а свидетельствует об отсутствии готовности организма женщины к родам.

При проведении амниоскопии в случае перенашивания определяют плотные плодные оболочки, малое количество ОВ. Воды могут быть мутными, окрашенными меконием, в них уменьшается количество хлопьев сыровидной смазки.

При проведении амниоцентеза в ОВ определяется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты.Снижение концентрации глюкозы при перенашивании (до 0,04 ммоль/л) по сравнению с доношенной беременностью (1,08 ммоль/л) указывает на угрожающее состояние плода. В АЖ отмечается высокое содержание безъядерных жировых клеток (в 2 раза больше, чем при доношенной беременности). Для определения степени зрелости сурфактантной системы плода определяют фосфолипиды (лецитин и сфингомиелин) и их соотношение. Коэффициент лецитин/сфингомие-лин при перенашивании составляет 4:1 (при доношенной беременности 2:1).

Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемодинамические нарушения в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном кровотоке ималоводие, свидетельствующие о развитии ПлН и угрожающей гипоксии плода. Изменения на ФКГ, ЭКГ, КТГ плода свидетельствуют о гипоксии, но не позволяют поставить диагноз перенашивания.

Ведение беременности и родов

При переношенной беременности создаются неблагоприятные условия для существования плода (fetal distress) и по мере увеличения срока перенашивания прогрессивно ухудшается прогноз для плода.

Активная тактика ведения беременности и родов позволяет снизить перинатальную смертность в 2-3 раза.

Срок беременности более 40 нед и отсутствие родовой деятельности являются показанием для госпитализации в дородовое отделение акушерского стационара (уточняется диагноз, контролируется состояние плода, выбирается рациональный способ родоразрешения).

При удовлетворительном состоянии плода (по данным КТГ, допплерометрии, ЭКГ, ФКГ), наличии готовности организма к родам в сроке беременности 41 нед проводят родовозбуждение с преждевременной амниотомией.

При отсутствии признаков готовности организма женщины к родам и удовлетворительном состоянии плода в течение 3-7 дней проводят терапию, направленную на нормализацию нарушенных нейрорефлекторных и нейрогумо-ральных механизмов (анодическая гальванизация головного мозга, воротник по Щербаку, электроакупунктура), на ускорение созревания шейки матки (спазмолитики, простагландины, антигестагены - мифепристон).

При развитии родовой деятельности, отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды ведут через естественные родовые пути. В родах проводят постоянный мониторинг за состоянием плода и СДМ, профилактику гипоксии плода.

Учитывая большое количество осложнений во время родов: слабость родовой деятельности, гипоксия плода, крупные размеры плода, плохую способность к конфигурации головки, переношенная беременность в 2-3 раза чаще, чем доношенная, заканчивается оперативным путем.

КС в плановом порядке производят беременным с перенашиванием при наличии гипоксии плода, мекония в ОВ, акушерской и/или экстрагениталь-ной патологии (тазовое предлежение, крупный плод, узкий таз, бесплодие в анамнезе, первородящая старшего возраста, СД, рубец на матке и др.).

Появление осложнений в течение родов (слабость родовой деятельности, не поддающаяся терапии в течение 3-4 ч, гипоксия плода, клиническое несоответствие между головкой плода и плоскостью входа в малый таз) является показанием к родоразрешению операцией КС.