Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

При осмотре грудной клетки иногда можно заметить некоторое выбухание передней грудной стенки в прекардиалыюй области, а также легкую отечность кожи и подкожной клетчатки в области сердца (перифокальная воспалительная реакция). Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется совсем.

В типичных случаях границы сердца расширены во все стороны, причем почти над всей поверхностью сердца определяется абсолютно тупой перкуторный звук. При этом создается впечатление резко расширенной абсолютной тупости сердца, кото­рая в нижних отделах практически совпадает с границами относительной тупости.

Конфигурация сердца приобретает своеобразную треугольную или трапециевидную форму. Причем границы сердечной тупости изменяются в зависимости от положения тела больного. В положении лежа сердечная тупость принимает более округлую форму. В положении сидя или стоя сердечная тупость еще больше расширяется в области ниж­них межреберий, тогда как во П-Ш межреберьях ее размеры уменьшаются.

 

Аускультация сердца

В начальных стадиях заболевания (стадия сухого перикардита) над областью абсо­лютной тупости сердца может выслушиваться шум трения перикарда. Одна­ко по мере накопления в полости перикарда экссудата шум трения перикарда исчезает из-за отсутствия контакта между перикардиальными листками.

Следует подчеркнуть, что при сравнительно небольшом или умеренном количестве экссудата у больного можно иногда выслушать непостоянный шум трения перикарда, слышимый только при определенном положении тела больного и быстро исчезающий при его изменении. Шум, например, улавливается иногда только при запрокидывании головы назад (симптом Герке) или во время глубокого вдоха (симптом Потена).

В результате смещения сердца кзади тоны сердца становятся слышимыми медиаль-нее верхушечного толчка, а в нижнее-левых отделах сердечной тупости они резко ослаб­лены.

 

Артериальный пульс и АД

При отсутствии признаков сдавления (тампонады) сердца АД может быть не измене­но. Тенденция к снижению систолического и пульсового АД указывает па возможные гемодинамические нарушения, связанные со сдавленней крупных вен (уменьшение преднагрузки) или развивающуюся тампонаду сердца.

Отличительной особенностью экссудативного перикардита, осложненного тампона­дой сердца, является парадоксальный пульс. Этот феномен заключается в значитель­ном (более 10-12 мм рт. ст.) снижении систолического АД во время вдоха. Возникновение этого важного диагностического признака объясняют следующим обра­зом. При тампонаде сердца, которая закономерно сопровождается уменьшением разме­ров его камер, ПП и ПЖ очень чутко реагируют на фазы дыхания. Как известно, во время вдоха за счет возникновения отрицательного давления в плевральной полости происхо­дит увеличение венозного возврата крови к правым отделам сердца; их кровенаполнение несколько возрастает, что приводит к неизбежному увеличению диастолических разме­ров этих камер сердца. Во время выдоха, наоборот, приток крови к правым отделам сердца уменьшается и давление в них быстро падает до уровня давления в полости пе­рикарда и даже ниже него. В результате ПЖ и ПП во время выдоха спадаются (коллабируют).

Поскольку увеличение объемов правых отделов сердца на вдохе лимитируется боль­шим количеством экссудата в полости перикарда, находящегося под высоким давлени­ем, увеличение объема ПЖ осуществляется за счет парадоксального движения МЖП в сторону ЛЖ, объем которого в результате этого резко уменьшается. На­оборот, во время выдоха происходит коллабирование ПЖ; МЖП смещается в сторону ПЖ, что сопровождается увеличением размеров ЛЖ.

Таким образом, при уменьшении объема ПЖ (на выдохе) ЛЖ увеличивается, а при увеличении ПЖ (на вдохе) ЛЖ уменьшается в размерах. Это и является основной при­чиной колебаний величины УО в зависимости от фаз дыхания, а также соответствую­щих изменений величины систолического АД.

 

При исследовании легких обращает па себя внимание отсутствие влажных хрипов и других признаков застоя крови в системе малого круга кровообращения, несмотря на наличие у больных с тампонадой сердца нарастающей одышки. При исследовании органов брюшной полости у больных с хронической тампонадой сердца – гепатомегалия, асцит.

 

Диагностика

Лабораторные данные (см. сухой перикардит)

 

Электрокардиограмма

На ЭКГ, зарегистрированной у больного с тампонадой сердца, выявляются признаки, свойственные больным с экссудативным перикардитом:

• низкий вольтаж ЭКГ;

• относительно кратковременный подъем сегмента RS-T в нескольких отведениях;

• неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, инверсия).

В некоторых случаях при наличии тампонады сердца можно обнаружить феномен электрической альтернации (изменения амплитуды) комплекса QRS за счет смещения сердца, как бы «плавающего»- внутри воспалительной жидкости. Более специфичным для тампонады сердца является полная электрическая альтернация — изменения амплитуды зубца Р, комплекса QRS и зубца Т.

 

Рентгенологическое исследование

При накоплении в полости перикарда сравнительно небольшого количества экссудата (менее 200-300 мл) рентгенологическая картина может оказаться практически нормальной.

При значительном выпоте в полости перикарда отмечают увеличение тени сердца, сглажива­ние сердечного контура, исчезновение «талии» сердца. Тень сосудистого пуч­ка становится короткой. При изменении положения тела контуры сердца также изменя­ются. Характерна ослабленная пульсация контура тени сердца, тогда как пульсация аор­ты остается достаточно интенсивной. Считают, что треугольная форма тени сердца возникает при длительно существующем хроническом выпоте, поскольку наружный листок перикарда при этом теряет свою эластичность, становится ригидным.

При рентгенологическом исследовании у больных с тампонадой сердца обращает на себя внимание также нормальный легочный рисунок и отсутствие признаков застоя крови в легких.

Высокой информативностью обладает метод компьютерной рентгеновской томогра­ фии.

 

Эхокардиограмма

При наличии патологического выпота в полости перикарда, превышающего нормаль­ный объем серозной жидкости (около 30-50 мл), на эхокардиограмме обнаруживают раз­деление листков перикарда с образованием эхо негативного пространства за задней стенкой ЛЖ, а при большом количестве жидкости – и спереди камер сердца. Движение париетального листка перикарда при этом уменьшается или исчезает совсем, а экскурсия эпикардиальной поверхности сердца возрастает (гиперкинезия эпикарда). Данный признакслужит косвенным подтверждением жидкости в полос­ти перикарда.

Количественное определение объема выпота в полости перикарда с помощью ЭхоКГ затруднено, хотя считается, что 1 см эхонегативного пространства между листками пе­рикарда соответствует 150-400 мл.

Эхокардиографическое исследование позволяет диагностировать некоторые ранние признаки фор­мирующейся тампонады сердца: уменьшение коллабирования на вдохе нижней полой вены, изменение объемов полостей желудочков в зависимости от фаз дыхания,   диастолический коллапс ПЖ, когда его свобод­ная стенка соприкасается с МЖП, значительное повышение дав­ ления в ПЖ, ПП.

Югулярная флебограмма

Главной особенностью югулярной флебограммы, зарегистрированной у больных с тампонадой сердца, является слабо выраженная или отсутствующая волна Y, которая соответствует по времени фазе быстрого наполнения ПЖ. Это говорит о том, что диастолическое наполнение ПЖ и, соответственно, опорожнение ПП и югулярных вен резко нарушены из-за высокого давления в полости перикарда. На флебо­грамме фиксируется только отрицательная волна X, соответствующая систоле ПЖ.