Вакцинопрофилактика как метод предотвращения

Инфекционных болезней

Специфическая профилактика - это искусственное создание иммунитета у отдельных людей или популяционного иммунитета, хотя чаще всего эти задачи решаются параллельно.

Различают активный и пассивный искусственный иммунитет. Первый создается с помощью вакцин, второй - с помощью препаратов, содержащих антитела против какого-нибудь возбудителя.

В основе специфической профилактики лежит стремление искусственно более или менее полноценно воспроизвести естественные процессы, происходящие в организме при борьбе с проникшим паразитом. Иначе говоря, специфическая профилактика имеет определенные ограничения - она не может быть использована при сифилисе, грибковых заболеваниях, гельминтозах и при некоторых других группах или отдельных нозоформах, в патогенезе которых защитная функция иммунитета или ничтожна, или отсутствует вовсе.

При выборе стратегии и тактики использования специфической профилактики в современных условиях исходят из нескольких положений.

1. Чем активнее механизм передачи возбудителя, тем более показано применение средств специфической профилактики. При инфекциях, возбудители которых распространяются за счет особенно активной, практически не поддающейся контролю, воздушно-капельной передачи, часто единственным способом предотвратить распространение заболеваний среди населения или ограниченной популяции (детские, воинские коллективы и т. д.) является использование специфической профилактики. Если при каких-либо воздушно-капельных инфекциях существует эффективная защита за счет вакцинации, то говорят об «управляемых» с помощью средств специфической профилактики заболеваниях (корь, дифтерия и др.). Иногда из-под контроля могут выйти и другие механизмы передачи (при возникновении войн, других социальных бедствий и т. д.). В таких случаях также может возникнуть необходимость во всеобщей (или ограниченной какими-то коллективами) вакцинации. Очень часто из-за высокого риска заражения и невозможности контролировать вероятность заражения людей широко используются прививки в природных очагах (клещевой энцефалит, туляремия и др.).

2. От специфической профилактики следует отказываться, если проблему борьбы с той или иной нозоформой можно решить (успешно решить) иными средствами. Вакцинация - это введение чужеродного агента в организм, которое может привести к нежелательным побочным реакциям (неспецифическая болезненная реакция, которая иногда может быть тяжелой; аллергическая реакция; провоцирование имеющихся хронических заболеваний; при использовании вакцин, содержащих аттенуи-рованного, т. е. ослабленного, но живого, возбудителя - специфичная реакция и т. п.).

3. Необходимо вводить специфическую профилактику даже при невысокой заболеваемости (при невозможности активного вмешательства в эпидемический процесс иными средствами) против тех нозоформ, для которых характерно часто тяжелое течение болезни, отсутствуют эффективные средства лечения, однако они имеют высокую социальную значимость. Речь идет об оценке последствий заболеваемости: какова летальность, инвалидность, смертность, инвалидизация (показатель, характеризующий относительное число инвалидов среди населения). Инцидентность полиомиелита (имеются в виду тяжелые, паралитические формы, часто ведущие к смерти) в допрививочное время редко поднималась до показателя 10 на 100 тыс. населения. Однако высокая летальность, инвалидность заставили разработать и применять вакцину против этого заболевания.

4. Целесообразно по возможности сужать круг людей, подлежащих специфической профилактике, выявляя предельно точно группы риска. Такая система особенно результативна при зоонозных инфекциях. Прививкам подлежат только те группы населения, которые имеют непосредственную связь с животными (уход, выпас, лечение и т. д.) либо заняты переработкой животного сырья. При природно-очаговых заболеваниях прививаются лица, направляющиеся на работу или отдых в зону активно действующего очага.

Вакцинация - введение антигенного материала с целью вызвать иммунитет к болезни, который предотвратит заражение, или ослабит его последствия. Антигенным материалом могут служить: живые, но ослабленные штаммы микробов; убитые (инактивированные) микробы; очищенный материал, такой как белки микроорганизмов; существуют также синтетические вакцины.

Состав препарата вакцины:

- Антигенный материал;

- Вспомогательные лекарственные вещества (адъюванты), помогающие активировать иммунные клетки (обычно ионы алюминия)

- Консерванты

- Нежелательные примеси, могут вызывать аллергию.

Все вакцины подразделяются на живые, убитые и химические.

Живые вакцины готовят из микробов с ослабленной вирулентностью.

Убитые вакцины получают из культур микроорганизмов, убитых нагреванием, действием формалина или других химических веществ. Убитые (гретые) вакцины применяются против кишечных инфекций, коклюша, сыпного тифа, Ку-лихорадки, энцефалитов. Иммунность и эффективность убитых вакцин – значительно ниже, чем живых. Они создают иммунитет продолжительностью от 6 до 12 мес. И для длительного поддержания невосприимчивости организма к инфекции должны вводиться повторно.

Химические вакцины содержат специфические антигенные компоненты, извлеченные из микробных клеток различными способами. Химические вакцины, состоящие из полных антигенов возбудителей брюшного тифа и парафитов, применяются для специфической профилактики тифо-паратифозных инфекций.

Широкое применение получают ассоциированные вакцины, состоящие из нескольких антигенови позволяющие вакцинировать одновременно против нескольких инфекций. К ним относятся адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) вакцина, тифо-паратифозно-столбнячная вакцина.

Пассивная иммунизация проводится с помощью сывороток и иммуноглобулинов, когда вводятся специфические антитела, которые получают из крови человека или гипериммунизированного животного. Применяются: нормальный человеческий иммуноглобулин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), противостафилококковый, против ГА. Это гомологические иммуноглобулины. Гетерологические иммуноглобулины и сыворотки: противолептоспирозный иммуноглобулин, противодифтерийная, противоботулиническая, противостолбнячная сыворотки.

Есть плановые прививки и по эпидпоказаниям. Плановые делятся на общие и выборочные (селективные).

Плановые массовые прививки проводят в соответствии с календарем прививок, который утверждается МЗ России, всему населению, которое достигло соответствующего возраста, и при отсутствии противопоказаний.

В календарь прививок включены четыре разделы: прививки по возрасту, прививки, которые проводятся на эндемических и энзоотических территориях и по эпидемическим показаниям, рекомендованные прививки, прививки по состоянию здоровья.

Прививки по возрасту от рождения ребенка:

- 1 день - гепатит В

- 3-7 день - туберкулез

- 1 месяц - гепатит В

- 3 месяц - дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (ИПВ), гемофильная инфекция

- 4 месяц - дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (ИПВ), гемофильная инфекция

- 5 месяцев - дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (ОПВ), гемофильная инфекция

- 6 месяцев - гепатит В

- 12 месяцев - корь, краснуха, паротит

- 18 месяцев - дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (ОПВ), гемофильная инфекция

- 6 лет - дифтерия, столбняк, полиомиелит (ОПВ), корь, краснуха, паротит

- 7 лет - туберкулез

- 14 лет - туберкулез, дифтерия, столбняк, полиомиелит (ОПВ)

- 15 лет - краснуха (девочки), паротит (мальчики)

- 18 лет - дифтерия, столбняк

- взрослые - дифтерия, столбняк.

Прививке против туберкулеза подлежат все новорожденные, которые не имеют к тому противопоказаний. Прививка проводится вакциной БЦЖ. Для вакцинации недоношенных детей с массой тела меньше 2000 г необходимо применять вакцину с уменьшенным содержанием антигена - БЦЖ-М. Прививку для профилактики туберкулеза не проводят в один день с другими прививками. Дети, которые не были привиты в роддоме по какой-то причине, подлежат обязательной вакцинации в детских поликлиниках. Для прививки детей, не привитых в роддоме через наличие медицинских противопоказаний, необходимо применять вакцину БЦЖ-М или половинную дозу вакцины БЦЖ. После исполнения ребенку двухмесячного возраста перед выполнением прививки БЦЖ следует провести пробу Манту. Прививка осуществляется при отрицательном результате пробы.

Ревакцинации против туберкулеза подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет с отрицательным результатом пробы Манту. При отсутствии поствакцинального (БЦЖ) рубчика детям с отрицательной реакцией на пробу Манту следует осуществлять дополнительную прививку через 2 года после вакцинации БЦЖ. Проба Манту проводится каждый год с 2 ТЕ.

Вакцинации для профилактики гепатита В подлежат все новорожденные, вакцинация проводится моновалентной вакциной. Если мать новорожденного HBsAg (-) отрицательна, что документально подтверждено, возможно начать вакцинацию ребенка на протяжении первых месяцев жизни или же вместе с прививкой против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита. В случае объединения иммунизации с прививкой против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита рекомендуются схемы: 3 - 4 -5 - 18 мес. жизни или: 3 - 4 - 9 мес. жизни. Если мать новонарожденного HBsAg (+), то ребенка прививают по схеме - первый день жизни - 1 - 6 месяц. Первая доза вводится в первые 12 часов жизни ребенка, независимо от массы тела. Вместе с вакцинацией, но не позднее 1-ой недели жизни, в другой участок тела необходимо вводить специфический иммуноглобулин против гепатита В из расчета 40 МЕ/кг массы тела и не меньше 100 МЕ. Если масса новорожденного ребенка <2000 грамм, вакцинация проводится обязательно, но введенная доза вакцины не зачисляется как доза первичной иммунизации; при достижении ребенком возраста 1 месяца вакцинация должна быть проведена серией из трех доз вакцин 0 - 1 - 6 (0-дата первого введения вакцины, минимальный интервал между первой и второй прививками - 1месяц, второй и третьей прививками - 5 месяцев). Если у матери новорожденного HBsAg неопределенный статус, прививка ребенка проводится обязательно в первые 12 часов жизни с одновременным исследованием статуса матери по HBsAg. В случае получения положительного результата у матери профилактика гепатита В проводится, как в случае прививки новорожденного ребенка от HBsAg (+) матери. Для вакцинации детей и взрослых вне календаря прививок против гепатита В рекомендуется использовать схему 0, 1, 6 месяцев.

Прививка для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша по возрасту в 3, 4 и 5 месяцев проводится коклюшно - дифтерийно - столбнячной вакциной - АКДС. Интервал между первой и второй, второй и третьей прививками АКДС-вакциной равняется 30 дней. Интервал между третьей и четвертой прививками должен составлять не меньше 12 месяцев. Первая ревакцинация в 18 месяцев проводится вакциной с ацеллюлярным коклюшным компонентом - АаКДС. АаКДС используется для дальнейшей прививки детям, которые имели поствакцинальные осложнения на предыдущие прививки АКДС, а также для проведения всех прививок детям с высоким риском развития поствакцинальных осложнений за выводом вакцинальной комиссии или детского иммунолога.

Прививка детей до 4 лет вне сроков календаря назначается врачом из такого расчета, чтобы ребенок успел получить четырехразовую иммунизацию АКДС до 3 лет 11 месяцев и 29 дней. Первую ревакцинацию против дифтерии и столбняка (в 6 лет) проводят анатоксином дифтерийно - столбнячным - АДС, другую (в 14 лет) и третью (в 18 лет) - анатоксином дифтерийно - столбнячным с уменьшенным содержимым антигена - АДС-М. Детям, привитым против столбняка по поводу травмы столбнячным анатоксином - АС на протяжении последних двух лет, очередную ревакцинацию проводят лишь против дифтерии анатоксином с уменьшенным содержанием антигена - АД-М. Детей в возрасте до 5 лет 11 месяцев 29 дней, которые переболели на коклюш, прививают АДС. Вакцинация проводится троекратно с интервалом между первой и второй прививкам 30 дней, между второй и третьей - 9-12 месяцев.

Первую плановую ревакцинацию взрослых по возрасту и эпидпоказаниям, которые раньше были привиты, надо осуществлять АД-М с интервалом 5 лет после последней прививки. Дальнейшие плановые ревакцинации взрослых проводятся с минимальным интервалом 10 лет от предыдущей прививки АДС-М. Подросткам и взрослым, которые раньше не были привиты или не имеют данных относительно иммунизации, проводят прививки АДС-М троекратно (интервал между первой и второй прививками может составлять 30-45 дней, между второй и третьей - 6-12 месяцев). Ревакцинация подростков (которые прививаются вне схемы) осуществляется с минимальным интервалом 3 года после последней прививки для профилактики дифтерии и столбняка. Для активной иммунизации против столбняка лиц старше 60 лет, не привитых последние 10 лет, следует использовать сокращенную схему вакцинации (одноразовая прививка АС в двойной дозе - 20 ед./мл, с обязательной ревакцинацией через 12 месяцев дозой 10 ед./мл) и в дальнейшем каждые 10 лет без ограничения возраста.

Инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита (ИПВ) применяется для первых двух прививок, а при противопоказаниях к введению оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) - для всех следующих прививок по календарю. Вакцина ОПВ применяется для 3-6 прививок (третьей вакцинации и возрастной ревакцинации) при отсутствии противопоказаний к ОПВ. После прививки ОПВ предлагается ограничить инъекции, парентеральные вмешательства, плановые операции на протяжении 40 дней, исключить контакт с больными и ВИЧ-инфицированными.

Вакцинация для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи проводится комбинированной вакциной (далее - КПК) в возрасте 12 месяцев. Вторая прививка для профилактики кори, паротита и краснухи проводят детям в возрасте 6 лет. Детям, которые не были вакцинированы против кори, паротита или краснухи по возрасту в 12 месяцев и в 6 лет, прививку можно начинать в любом возрасте до18 лет. В этом случае ребенок может получить 2 дозы с соблюдением между ними минимального интервала. Детям в возрасте 15 лет, которые получили 1 или 2 прививки против кори, но не вакцинированы против эпидпаротита и краснухи, и не болели на указанные инфекции, проводится плановая прививка против эпидпаротита (мальчики) и против краснухи (девочки). Лица старше 18 лет, которые не были раньше вакцинированы против указанных инфекций, могут быть привиты одной дозой по эпидемическим показаниям в любом возрасте до 30 лет. Перенесенное заболевание корью, эпидемическим паротитом или краснухой не является протипоказанием к прививке тривакциной. Если в анамнезе перенесены две из названных болезней, прививку надо проводить моновакциною против той инфекции, на которую ребенок не болел. Строить достоверные заключения об иммунности ребенка можно только по результатам серологических исследований: при наличии антител класса IgG к соответствующему вирусу лицо считается иммунным. Женщины детородного возраста, которые не болели на краснуху и не были против нее привиты, могут получить индивидуальные прививки по собственному желанию в соответствии с инструкцией к вакцинам.

При решении вопроса о прививке детей с нарушением календаря прививок, детей, которые прибыли из-за границы, необходимо придерживаться минимальных интервалов.

При необходимости врач имеет право ввести все вакцины, анатоксины, которые показаны по плану (кроме БЦЖ), за одно посещение медицинского учреждения, проводя инъекции в разные участки тела. В другом случае врач планирует такие прививки с учетом минимальных интервалов между вакцинами, анатоксинами и с учетом объединения вакцин против разных инфекционных болезней.

Селективные прививки проводятся отдельным группам населения по профессиональным признакам, военнослужащим, населению природных очагов и на эндемических территориях, по эпидемическими показаниям, при угрозе заноса, завоза, распространения определенных тяжелых инфекций на ограниченной территории в определенных группах населения или срочно в очагах, или лицам вероятно инфицированным. При этом эффективность вакцинации будет достаточная, если она будет проведена в сжатые сроки и массово. Большое значение имеет полнота охвата населения. Мировой опыт вакцинной профилактики свидетельствует, что при иммунизации 90-95% восприимчивого населения циркуляция возбудителя прекращается. Эта проблема остается актуальной. Недостаточный охват населения плановыми прививками обусловлен значительными медицинскими отводами, временными противопоказаниями. В период эпидемии дифтерии на Украине 1992-1995 гг. специальным приказом были сокращены к минимуму противопоказания к прививкам. С другой стороны прививки в период любого заболевания и реконвалесценции не достигают иммунологического эффекта, могут давать поствакцинальные осложнения. Любые прививки должны проводиться только здоровым людям.