Первичный период сифилиса. Дифференциальная диагностика твердого шанкра.

СМ. ВОПРОС 3

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ТВЕРДОГО ШАНКРА

СМ ВОПРОС 2, 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВТОРИЧНОГО ПЕРИОДА СИФИЛИСА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНЫХ СИФИЛИДОВ.

Вторичный период сифилиса наступает в среднем через 2 - 3 месяца после инфицирования, обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется высыпаниями на любых участках кожного покрова и/или слизистых оболочках. Вторичный период сифилиса на коже и слизистых оболочках обычно формируется через 6–8 нед после возникновения первичной сифиломы.

Между первичным и вторичным сифилисом не существует интервала: первичная сифилома или ее следы, угасающий фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизация, лимфаденит нередко сопровождают сыпи вторичного периода.

Сифилиды вторичного периода полиморфны, однако есть некоторые общие черты, включая:

• доброкачественность течения; отсутствие субъективных ощущений; появление элементов на клинически не измененной коже;

• характерный красный или розовый оттенок.

Во вторичном периоде возможно сохранение остаточных проявлений первичного сифилиса, а также поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (A51.4). Течение носит волнообразный характе р.

Жалобы и анамнез

Пациенты могут не предъявлять жалоб или обращают внимание на распространенные высыпания на коже и слизистых оболочках. Также могут быть жалобы на повышение температуры тела, головную боль, утомляемость, боль в горле, а также диффузное или очаговое выпадение волос.

Клинические признаки при физикальном обследовании

Сыпь, остаточные признаки первичного аффекта - оценивают распространенность сыпи, локализацию, элементы, которыми она представлена.

Осматривают волосистую часть головы для выявления признаков очаговой или диффузной алопеции. На коже передней и переднебоковых поверхностей шеи при осмотре оценивают состояние кожных покровов для диагностики лейкодермы.

Поражение лимфатической системы у больных вторичным сифилисом захватывает главным образом лимфатические узлы. Наибольшей величины они достигают перед самым появлением первых клинических проявлений вторичного сифилиса, нередко спустя несколько дней и даже 2 нед после их появления. Дольше всего остаются увеличенными шейные и локтевые лимфатические узлы. Вторичный период сифилиса продолжается в течение 2 лет, это завершающий этап так называемой заразной формы сифилиса, или «раннего» сифилиса.

7. ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ. КЛИНИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Пятнистый сифилид

Одним из ранних высыпаний во вторичном свежем периоде является розеола — пятно без заметного шелушения, его размер составляет 0,5×0,5 мм; эти пятна округлой или эллипсовидной формы, не сливаются между собой, исчезают при надавливании стеклом; свежие пятна имеют нежно-розовую окраску. В зрелом виде цвет их более насыщенный, розово-красный. В период увядания розеолы приобретают желто-розовый оттенок.

Продолжительность их существования без лечения — 15–20 дней. Локализуются на боковых поверхностях живота и грудной клетки, спине, коже лба до границы волосистой части головы. У больных вторичным рецидивным сифилисом розеолезная сыпь с розоватым оттенком, блеклая, ограничивается немногочисленными, но крупными элементами (8×8 мм или 1,2×1,2 см). Высыпания склонны к группировке с образованием дуг, фигур, гирлянд, в виде возвышающейся или уртикарной сыпи.

Эритематозный сифилид слизистых оболочек полости рта встречается довольно часто, может принимать застойную окраску в области мягкого нёба и миндалин. Такие сифилитические эритематозные ангиноподобные высыпания красного цвета с синюшным оттенком резко отличаются от нормальной слизистой оболочки, не вызывают субъективных ощущений и не сопровождаются общими симптомами.

Папулезный сифилид

Папулезный сифилид — частое проявление вторичного сифилиса, нередко их наблюдают одновременно. Различают: лентикулярные, нумулярные, милиарные, вегетирующие папулы и мокнущие гипертрофированные широкие кондиломы.

Лентикулярный сифилид развивается последовательно: вначале появляется несколько папул, затем в течение 1–2 нед происходит развитие сыпи. Сначала папулы мелкие, затем эксцентрически расширяются, достигая наибольшей величины. Сформировавшаяся сыпь может состоять из сотни папул размером с чечевицу (3–5 мм), они выпуклые и выступают над уровнем кожи на 0,5– 1 мм. Папулы правильных округлых очертаний темно-красного или ветчинного цвета. Сначала папула плотной консистенции, но вскоре становится морщинистой, начинает шелушиться. Расположение папул в виде ожерелья — воротничок Биетта при гладкой и ровной центральной части. Папулы постепенно уплотняются и на их месте остаются пигментные пятна. Папулы могут располагаться на коже: на туловище, конечностях, на шее, лице, волосистой части головы (corona Veneris) и т.д. При рецидивном сифилисе папулы группируются в дуги, кольца, гирлянд ы. Длительность существования папул варьирует от нескольких недель до 2–3 мес.

Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliaris) встречают в основном у ослабленных больных вторичным рецидивным сифилисом. Величина папул не превышает размеров макового зерна или булавочной головки. Папулы конической формы, иногда с мелким пузырьком на верхушке, плотной консистенции, красного или красно-бурого цвета. Высыпания располагаются на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, в зоне волосяных фолликулов. На месте разрешившихся элементов остается нежный атрофический рубчик, сглаживающийся впоследствии.

Папулезный сифилид слизистых оболочек. На слизистой оболочке полости рта, особенно по линии смыкания зубов, папулезные высыпания представлены в виде плотных округлых размером с чечевицу безболезненных эрозированных элементов. Располагаясь на мягком нёбе или миндалинах, они разрастаются (папулезная ангина). Папулы, локализующиеся на голосовых связках, могут вызывать сужение голосовой щели и осиплость голоса.

Монетовидный папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis) достигает диаметра 1,5–2,0 см, темно-красного цвета, овальной формы. Чаще сгруппирован из нескольких папул, являясь признаком рецидивного сифилиса.

Широкие кондиломы (condyloma lata vegetans) располагаются в области половых органов, промежности, подмышечных впадин, под молочными железами, в складках между пальцами стоп, в углублении пупка с мацерированной мокнущей поверхностью.

Везикулезный сифилид

Данная разновидность встречается редко. Сифилид представлен группой пузырьков, расположенных на бляшке красноватого цвета, размер 2×2 см. Пузырьки размером с булавочную головку, имеют серозное содержимое, быстро, в течение нескольких часов, ссыхаются в корочки, в дальнейшем приобретающие слоистый характер.

Пустулезный сифилид

Обычно протекает на фоне длительно существующей интоксикации организма, нередко связанной со злоупотреблением алкоголем, гиповитаминозом, наркоманией, а также у ВИЧ-инфицированных. Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный и рупиоидный сифилид. Их отличительная особенность — наличие папулезного инфильтрата вокруг центральной

Эрозивно-язвенный сифилид слизистых оболочек. Редко диагностируют, часто его принимают за эрозивные папулы. Эрозии округлые, красные или серовато-белого цвета, нередко болезненные. Развитие язвенного процесса начинается с разлитого инфильтрата, который быстро распадается с образованием болезненных язв, часто повышается температура. Сифилитическое облысение (alopecia syphiIitica). Обычно появляется на 2-м полугодии болезни, реже на 3–4-й месяц после заражения. Существует в течение нескольких месяцев, после чего происходит восстановление волос. Различают диффузную (diffusa) и мелкоочаговую (areolarie) алюпецию. При наличии обеих форм говорят о смешанной алопеции (alopecia mixta). Чаще поражается волосистая часть головы и ее височная область. Сифилитическая лейкодерма (leucoderma syphiliticum). Чаще отмечают при рецидивном сифилисе. Отличается длительным существованием, несмотря на проводимую специфическую терапию, и может сохраняться даже после окончания лечения сифилиса. Преимущественная локализация лейкодермы — шея (ожерелье Венеры), особенно боковая и задняя поверхность, реже — на спине, животе, в подмышечных впадинах. На пораженных участках сначала появляется гиперпигментация бледно-желтого цвета, затем усиливающаяся и становящаяся более заметной.