Учета профилактических прививок

 

за ___________________ 20... г.

 

                                                                                Для типографии!

                                                                     при изготовлении документа

                                                                                      формат А4

                                                                                     48 страниц

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рож- дения	Домашний адрес	Название места работы или учебного заведения	Название препарата (вакцина, анатоксин и пр.)	Вакцинация или ревакцинация	Метод при- вивок (подкожно, накожно, интреназально и пр.)
1	2	3	4	5	6	7	8

 и т.д. до конца страницы

 

                                                                 ф. N 064/у

Прививки									Реакция: местная, общая; после какой прививки	Примечание
I-я			II-я			III-я
дата	доза	серия	дата	доза	серия	дата	доза	серия
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

 и т.д. до конца страницы

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 055/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

 

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

ребенка (подростка) с необычной реакцией на

Вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

 N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших

 карту ___________________________________________________________

 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________

__________________________ 2. Дата рождения __________________

 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________

 _________________________________________________________________

 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)

а) дата __________ б) метод введения _________________________

в) название института, изготовившего вакцину, контрольный

 номер ___________________________________________________________

г) серия вакцины _____________________________________________

д) срок годности вакцины до __________________________________

 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________

 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________

 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра

а) язва (наибольший размер диаметра)

б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со

свищом (подчеркнуть)

в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм,   со

свищом, без свища (подчеркнуть)

г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)

д) отсутствие изменений

е) келлоидный рубец (величина в мм)

ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)

_________________________________________________________________

                                 Оборотная сторона ф. N 055/у

 

 8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до

 прививки и в момент обследования ________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 9. Наличие контакта _____________________________________________

10. Сопутствующие заболевания ____________________________________

 _________________________________________________________________

       экссудативный диатез, идиосинкразия и др.

11. Данные клинического обследования _____________________________

 _________________________________________________________________

12. Данные рентгенологического обследования (описание

рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________

 _________________________________________________________________

13. Диагноз (название осложнения)_________________________________

 _________________________________________________________________

14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,

повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины

(подчеркнуть) ____________________________________________________

 _________________________________________________________________

15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

16. Дата заполнения карты ________________________________________

 

Подписи:

       Участковый врач-педиатр

       детской поликлиники: _________________________________

       Педиатр-фтизиатр: ____________________________________

       Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________

       Эпидемиолог: _________________________________________

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 061/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

Физкультурника и спортсмена

 

        Дата заполнения ________________________

                           год, месяц, число,

 

Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____

N поликлиники по месту жительства ______________________________

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________

4. Домашний адрес ______________________________________________

_______________________________ Телефон _____________________

5. Место работы ________________________________________________

6. Профессия, должность ________________________________________

7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________

9. Пищевой режим _______________________________________________

 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________

б) травмы ___________________________________________________

в) операции _________________________________________________

 11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много,  часто, не

употребляет (подчеркнуть)

Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит

(подчеркнуть)

 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________

 __________________________13. Сколько времени ___________________

 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________

 _________________________________________________________________

 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________

 _________________________________________________________________

 16. Разряд ______________________________________________________

                 дата получения каждого разряда,

 __________________________________________________________________

                 по какому виду спорта

 

продолжение

                    17. Антропометрические данные

 

┌──────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐

│                 │1-е обследо- │2-е обследо- │3-е обследо- │4-е обследо- │

│                 │ вание │ вание │ вание │ вание │

│                 ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤

│                 │ дата осмотра│ дата осмотра│ дата осмотра│ дата осмотра│

│                 ├──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┤

│                 │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │

│                 │ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│

├──────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│Вес              │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│Рост стоя        │ │ │ │   │ │ │ │ │

├────────────┬─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│       │ вдох │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Окружность ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ грудной │ выдох │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ клетки ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│       │ пауза │ │ │ │ │ │ │ │     │

│       ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│       │ размах │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┴─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ Спирометрия │ │ │ │ │ │ │ │ │

│    │ пр. кисть │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Динамо- ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ метрия │ лев. кисть │ │ │ │ │ │ │ │ │

│    ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│    │становая │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

--------------------------------

<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.

   18. Данные наружного осмотра

 

Кожа
Видимые слизистые
Лимф. система
Жироотложение
Мускулатура
Сост. грыж. ворот
Спина
Стопа
Ноги

 

 

19. Данные ближай (шего) тренировки (спортивного выступления)

 

	1-е обследование	2-е обследование
	Дата осмотра __________	Дата осмотра __________
Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях

 

20. Данные обследования спортивного анамнеза

 

Жалобы
Органы дыхания: верхние дыхательные пути, легкие (аускультация)
Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация)
Органы пищеварения:язык,живот (пальпация)
Мочеполовая система
Эндокринная система
Нервная система
Осмотр специалистов: офтальмолога
отоларинголога
хирурга
травматолога
стоматолога
других специалистов (вписать)

 

3-е обследование       Дата осмотра _______________	4-е обследование      Дата осмотра _______________

 

21. Функциональная проба

┌──────────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐

│Число, месяц, год исследования│      │      │      │      │

├──────────┬───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤───────────┤

│ н │Дыхание...........│      │      │      │      │

│ а ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ г │Пульс.............│      │      │      │      │

│ Д р ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ о у │Характер пульса...│      │      │      │      │

│ з ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ к │Кровяное давление │      │      │      │      │

│ и │      │      │      │      │

├─────┬────┼───────────────────┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┤

│ │ │10................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │20................│ │ │ │ │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ н │ │30................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ П а │ п ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ о г │ у │40................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ с р │ л ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ л у │ ь │50................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ е з │ с ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ к │ │60................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ и │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │Давление..........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │Дыхание...........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┴────┴───────────────────┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┤

│  Характер пульса   │      │      │      │      │

│                         ├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│        │ лежа..........│      │      │      │      │

│Аускультация ├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│        │ стоя..........│      │      │      │      │

└──────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

 

22. Заключение

 

Физическое развитие
Состояние здоровья       (функциональное состояние)
Медицинская группа
Допуск к занятиям,       соревнованиям по
Направлен к специалисту
Повторная явка
Рекомендовано
Примечание

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 053/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

 

ЖУРНАЛ