II .Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

Екатеринбург

2017

Содержание

I. Проблемы правового характера внутри модели взаимоотношений медицинских работников и пациентов в аспекте Федерального Закона РФ №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации"

II.Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

III.Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

IV.Право пациента на отказ от медицинского вмешательства

V.Согласие на медицинское вмешательство

VI. Библиографический список

VII.Приложения

 

 

I.Проблемы правового характера внутри модели взаимоотношений медицинских работников и пациентов в аспекте Федерального Закона РФ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (на примере выявления дефектов при оформлении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство)

В настоящее время основным нормативным актом, определяющим цели, задачи и принципы охраны здоровья населения нашей страны, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Данный Закон, в отличие от ранее действовавших Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, представляет собой определенный шаг в совершенствовании общей правовой базы и позволяет более уверенно решать стоящие перед работниками здравоохранения медико-правовые вопросы.

Принятый и вступивший в законную силу нормативный акт будет приносить пользу обществу лишь в том случае, если нормы, закрепленные в нем, понимаются и исполняются единообразно и полностью. Этому будет способствовать, во-первых, знание его положений, а во-вторых, требовательность медицинских работников к себе как к субъекту правоотношений, возникающих при реализации положений указанного Закона.

Одним из важных моментов во взаимоотношениях врача и пациента в процессе оказания ему медицинской помощи является предусмотренное Законом получение от пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или на отказ от медицинского вмешательства.

Термин "информированное добровольное согласие" не является новым, и он в качестве одного из условий правомерного оказания медицинской помощи пациенту использовался в ранее действовавших Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 32), причем содержание этого понятия, установленное законодателем, было близко к трактовке этого понятия в редакции ныне действующего Закона. Выясним правовую природу этого понятия.

Как следует из ст. 3 Закона, законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции РФ, а также состоит из иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

В соответствии со ст. 5 Закона "мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права".

Изложенное прямо указывает на то, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от медицинского вмешательства как форма волеизъявления гражданина и способ реализации им своих интересов, должно не только не противоречить его основным правам и свободам, но находиться в полном соответствии с гарантиями Конституции и совокупностью норм гражданского законодательства, наделяющих гражданина комплексом прав и законных способов их защиты.

Закон от 1993 г. "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" в России освещает вопрос о согласии на медицинское вмешательство в таком контексте: необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, причем форма согласия (устная или письменная) не оговаривалась. С принятием нового Закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", вступившего в силу с 1 января 2012 г., оформление информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство должно оформляться только в письменном виде.

Надлежащее оформление информированного добровольного согласия при оказании медицинской помощи пациенту и является правовой основой деятельности врача, т.е. центральным звеном в системе юридического обеспечения медицинской деятельности.

Пример. В многопрофильном стационаре г. Санкт-Петербурга проведено исследование историй болезни пациентов, проходивших лечение в данном стационаре.

Выборка составила 500 медицинских карт стационарного больного за период 2012 - 2013 гг. При экспертизе оформления добровольного информированного согласия (отказа) от медицинского вмешательства оценивались следующие параметры:

- наличие даты подписания согласия на вмешательство при первичном осмотре пациента;

- наличие даты подписания отказа от медицинского вмешательства при первичном осмотре пациента;

- наличие сведений об объемах и видах медицинского вмешательства при первичном осмотре пациента;

- наличие подписи пациента или законного представителя при согласии на медицинское вмешательство при первичном осмотре;

- наличие подписи пациента или законного представителя при отказе от медицинского вмешательства при первичном осмотре;

- наличие подписи лечащего врача при первичном осмотре пациента;

- наличие подписей участников консилиума в конкретных случаях;

- наличие дополнительного листа информированного согласия (отказа) при расширении объемов медицинского вмешательства.

Все пациенты были в возрасте от 18 лет. В данном исследовании не оценивалось качество оказания медицинской помощи.

При экспертизе были получены крайне неудовлетворительные результаты, а именно: из проанализированных 500 медицинских карт добровольное информированное согласие (отказ) пациента на медицинское вмешательство надлежащим образом было оформлено лишь в 27 медицинских документах (5,4% от общего количества случаев).

При анализе листа информированного согласия отсутствовала дата отказа от медицинского вмешательства в 273 медицинских картах (54,6% от всех проанализированных медицинских карт) и в 190 проанализированных медицинских документах (38% от всех исследуемых случаев) не отмечена дата согласия.

Также в 10 картах (2% от общего количества проанализированных случаев) в листе информированного согласия значилась более поздняя дата, чем дата первичного осмотра пациента.

Этот, казалось бы, незначительный дефект оформления документа может иметь неприятные последствия при возникновении споров между врачом и пациентом. Например, больной может отрицать факт своего согласия на медицинскую помощь до начала ее оказания, если дата согласия (отказа) будет не соответствовать началу лечения. Или более поздняя дата дает возможность пациенту отрицать, что он был проинформирован до начала лечения, и требовать удовлетворения вреда в судебном порядке, поскольку был несвоевременно информирован.

При оценке наличия сведений об объемах и видах медицинских вмешательств получены следующие данные: в 280 медицинских картах (56% от общего количества случаев) отмечены указания на конкретные манипуляции, в 115 (23% от общего количества случаев) - указания не в полном объеме, в 78 (15,6% от общего количества случаев) медицинских картах указания на планируемые медицинские вмешательства отсутствуют.

На примере рассмотрения судебной статистики одного из районных судов г. Санкт-Петербурга суд при принятии решения принимает во внимание факт информирования пациента о методах лечения, возможных осложнениях, исходе и последствиях лечения, особенно в сочетании с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи. А в делах, рассматриваемых в связи с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи, более чем в половине случаев отмечены погрешности в процедуре оформления информированного согласия пациента на медицинское вмешательство.

В 24 медицинских картах (48% от общего количества случаев) дополнительные листы информированного согласия (отказа) при расширении объемов медицинского вмешательства отсутствовали.

В 278 медицинских документах (55,6% от общего количества случаев) подпись пациента в листе информированного согласия отсутствовала. Из них в 200 экземплярах анализируемой медицинской документации (40% от общего количества случаев) - обоснованно (тяжесть состояния, недееспособность), но оформление данного факта было с грубыми нарушениями, а именно: в 180 документах (36% от общего количества случаев) на выполнение либо отказ на медицинское вмешательство фигурировала подпись родственников пациента.

 Согласно ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": "...добровольное согласие гражданина или его законного представителя". Несмотря на обширность ст. 20Закона и наличие в ней ясных и конкретных формулировок, часть ее положений представляет значительную сложность для толкования, что закономерно может порождать вопросы либо способствовать их произвольному осмыслению.

Практика показывает, что определенную трудность для медицинских работников представляет толкование понятия "законный представитель пациента". Чаще всего в это понятие произвольно включаются муж, жена, иные близкие родственники.

Следуя положениям законодательства, законный представитель может обладать таковыми правами либо в силу закона (родители несовершеннолетнего, опекун лица, признанного судом недееспособным), либо в силу выданной доверенности (ст. 185 ГК РФ).

Таким образом, для того, чтобы информированное согласие обрело предписанную законом юридическую силу, оно должно содержать подпись либо пациента, либо лица, наделенного правами законного представителя.

С точки зрения законодательства законный представитель - это лицо, действующее по доверенности, предусмотренной ст. 185 ГК РФ. Таким образом, подпись родственника, не наделенного в силу закона или выданной доверенности правами законного представителя пациента, не будет иметь в данном случае никакого правового значения, и в результате врач совершает медицинские манипуляции по отношению к пациенту без его согласия. Подобная практика недопустима и представляет собой грубое нарушение закона и прав пациента.

В 20 исследуемых медицинских документах (4% от общего количества случаев) обоснование отсутствия подписи пациента оформлено не в полном объеме (отсутствие консилиума, определения тяжести состояния).

В рамках ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинское вмешательство без согласия допускается:

- если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю;

- в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

- в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами.

В 78 медицинских картах (15,6% от общего количества случаев) подпись о согласии (отказе) на медицинское вмешательства отсутствовала.

Любая медицинская манипуляция по отношению к больному, проведенная при отсутствии информированного согласия пациента, расценивается как противоправная, а если она еще и повлекла за собой вред здоровью пациента, то является одним из условий наступления для врача гражданско-правовой ответственности.

Еще один аспект проблемы: зачастую пациенты в силу различных причин отказываются ставить подпись в листе информированного согласия. В таких случаях законодательно предусмотрено заверять отказ от медицинского вмешательства подписями лечащего врача и заведующего отделением (а при отсутствии такового в вечернее время - ответственным врачом).

Врачу необходимо определить случаи, когда пациент не может считаться компетентным для дачи согласия на медицинское вмешательство.

Сегодня существует мнение, что пациентов пожилого и старческого возраста необходимо рассматривать как уязвимую группу населения, требующую представительства своих интересов третьими лицами в силу их неспособности самостоятельно реализовывать свои права и защищать законные интересы.

Сложности у лечащих врачей возникают также с оформлением согласия (либо отказа) с пациентами, находящимися в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации вступает в силу Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", когда пациент при наличии у него этанола в крови приравнивается к недееспособному и решение об объемах и видах медицинской помощи принимает либо его законный представитель, либо консилиум.

 В этой же ситуации также действует ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", по которой медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (алкогольное опьянение относится к психическим расстройствам).

Несмотря на то, что Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан приняты еще в 1993 г., медицинские работники в процессе оказания медицинской помощи допускают целый ряд ошибок. Данное исследование позволило определить основные проблемы, возникающие у лечащих врачей при оформлении добровольного информированного согласия (либо отказа) пациента на медицинское вмешательство. А также показало слабое знание Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", необходимого для их деятельности. С развитием в последние годы медицинского права участились конфликтные ситуации, возникающие между пациентами и медицинскими работниками, частично это связано с нарушением правовых норм со стороны медицинских работников, в особенности с информированием пациента. Все это связано с незнанием или несоблюдением врачами основных норм законодательства РФ.

Литература

1. Александрова О.Ю., Лебединец О.Н., Рябинина О.В., Базаров С.Б. Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный правомерными действиями медицинских работников (при обоснованном риске, при крайней необходимости, с согласия или по просьбе пациента) // Экономика здравоохранения. 2007. N 4. С. 24 - 27.

2. Ерофеев С.В., Ерофеева И.С. Принцип информированного согласия пациента: обзор зарубежной медицинской и юридической практики // Медицинское право. 2006. N 3 (15). С. 42 - 48.

3. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

4. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 162.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1.

6. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

7. Казакова Е.Б., Зимина М.Ю. О проблеме информированного согласия в медицине // Медицинское право. 2011. N 4. С. 38 - 42.

 

Оформление отказа от медицинского вмешательства

Как оформляется отказ? Приняв решение об отказе от медицинского вмешательства, поликлиникой составляется документ, который подписывается пациентом или его законным представителем, а также сотрудником медицинского учреждения. Отказ оформляется в письменном виде и приобщается в медицинской документации пациента. Подробное положение о дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, а также форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств утверждены приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н. Данные правила, а также утверждённые законодательством бланки распространяются только на медицинские учреждения, участвующие в программе государственных гарантий. Организации, оказывающие платные услуги и не являющиеся участниками программы могут использовать индивидуально разработанные бланки с учётом положения Закона № 323-ФЗ. Однако абсолютно все медицинские учреждения обязаны соблюдать права пациентов на отказ от медицинского вмешательства, и оформлять его в письменной форме.

4. Случаи, когда отказ от медицинского вмешательства не возможен

Отличное здоровье - важный показатель человеческой жизни, поэтому необходимо бережно к нему относится. Но, к сожалению, далеко не всегда можно обойтись без медицинского вмешательства. Хорошо если Вы самостоятельно выбрали доктора и полностью ему доверяет, а как быть, если добровольное решение принять невозможно. В статье 20 Федерального закона № 323 подробно изложены ситуации, когда медицинская помощь оказывается без согласия пациента, то есть отказ от вмешательства не допускается. В законе конкретно рассмотрены варианты, когда медицинские услуги оказываются без подписания добровольного согласия:

- пациент находится в тяжёлом состоянии, его жизнь под угрозой и требуется экстренная помощь, а выразить свое желание не представляется возможным;

- оказание экстренной помощи без присутствия законных представителей;

- при наличии заболевания, подвергающего жизнь и здоровье окружающих опасности. Подробный список опасных для окружающих заболеваний приведён в постановлении Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715. К ним относятся: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки, гельминтозы, гепатит В, С, дифтерия, инфекции, передающиеся половым путем, лепра, малярия, педикулез, акариаз и другие инфестации, сап и мелиоидоз, сибирская язва, туберкулез, холера, чума;

- в случае серьёзного психического заболевания;

- в отношении лиц совершивших преступления;

- при проведении судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы.

На основании законодательства Российской Федерации принять решение об оказании медицинской помощи может консилиум докторов или непосредственно лечащий врач. В случае если проведение консилиума невозможно, а лечащий врач не решается взять на себя всю ответственность, оказать медицинскую помощь без согласия пациента можно по решению суда.

VII. Приложения

Приложение № 1

Статьи 39 Конституции РФ

  1. Каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.

2. Государственные пенсии и социальные пособия устанавливаются законом.

3. Поощряются добровольное социальное страхование, создание дополнительных форм социального обеспечения и благотворительность.

Приложение № 2

 Статьи 41 Конституции РФ

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

 2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

Приложение №3

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017) (извлечение)

Приложение №4

Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 28.12.2016)

Статья 185. Общие положения о доверенности

1. Доверенностью признается письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому лицу или другим лицам для представительства перед третьими лицами.

2. Доверенности от имени малолетних (статья 28) и от имени недееспособных граждан (статья 29) выдают их законные представители.

3. Письменное уполномочие на совершение сделки представителем может быть представлено представляемым непосредственно соответствующему третьему лицу, которое вправе удостовериться в личности представляемого и сделать об этом отметку на документе, подтверждающем полномочия представителя.

Письменное уполномочие на получение представителем гражданина его вклада в банке, внесение денежных средств на его счет по вкладу, на совершение операций по его банковскому счету, в том числе получение денежных средств с его банковского счета, а также на получение адресованной ему корреспонденции в организации связи может быть представлено представляемым непосредственно банку или организации связи.

4. Правила настоящего Кодекса о доверенности применяются также в случаях, когда полномочия представителя содержатся в договоре, в том числе в договоре между представителем и представляемым, между представляемым и третьим лицом, либо в решении собрания, если иное не установлено законом или не противоречит существу отношений.

5. В случае выдачи доверенности нескольким представителям каждый из них обладает полномочиями, указанными в доверенности, если в доверенности не предусмотрено, что представители осуществляют их совместно.

6. Правила настоящей статьи соответственно применяются также в случаях, если доверенность выдана несколькими лицами совместно.

 

Екатеринбург

2017

Содержание

I. Проблемы правового характера внутри модели взаимоотношений медицинских работников и пациентов в аспекте Федерального Закона РФ №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации"

II.Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства