Вероятность умереть после прививки выше, чем вероятность умереть от столбняка, а вероятность инвалидности после прививки выше, чем вероятность заболеть столбняком.

Эффективность вакцины от столбняка никогда не была подтверждена.

Источники

1. Tetanus. CDC Pink Book

2. Ullberg-Olsson K et al. Dev Biol Stand. 1979;43:39-41

3. Porter JD et al. Vaccine. 1992;10(5):334-6

4. Cook TM et al. Br J Anaesth. 2001;87(3):477-87

5. Matzkin H et al. Infect Immun. 1985;48(1):267-8

6. Leshem Y et al. Isr J Med Sci. 1989;25(3):127-30

7. Veronesi R et al. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 1975;19(1):126-34

8. Murphy NM et al. Br J Clin Pract. 1994;48(1):8-9

9. Dastur FD et al. Lancet. 1981;2(8240):219-22

10. Ehrengut W et al. Immun Infekt. 1983;11(6):229-32

11. Tenbroeck C et al. J Exp Med. 1922;36(3):261-71

12. Tenbroeck C et al. J Exp Med. 1923;37(4):479-89

13. Tenbroeck C et al. J Exp Med. 1926;43(3):361-77

14. Coleman G. J Infect Dis. 1926;39(4):332-6

15. Crone NE et al. Neurology. 1992;42(4):761-4

16. Livorsi DJ et al. Am J Med Sci. 2010;339(2):200-1

17. Pryor T et al. J Fam Pract. 1997;44(3):299-303

18. Passen E. JAMA. 1986;255(9):1171-3

19. Hopkins JP et al. Can Commun Dis Rep. 2014;40(17):355-64

20. Sneath P. Am J Hyg. 1937;25(3):464-76

21. de Moraes-Pinto MI et al. J Infect Dis. 1995;171(4):1076-7

22. Newell KW et al. Bull World Health Organ. 1966;35(6):863-71

23. Maselle SY et al. FEMS Microbiol Immunol. 1991;3(3):171-5

24. Patel J. Indian J Pediatr. 1960;27:251-3

25. Public Health Rep. 1927;42(50):3061-71

26. Pulvertaft RJ. BMJ. 1937;1(3973):441-4

27. Reported Cases and Deaths from Vaccine Preventable Diseases, United States

28. Lessa F. NEJM. 2015;372(24):2369-70

29. Pascual B. MMWR. 2003;52(SS03):1-8

30. Cherubin CE. Arch Intern Med. 1968;121(2):156-8

31. Berger SA et al. JAMA. 1978;240(8):769-70

32. Beeching N. BMJ. 2005;330(7485):208-9

33. MMWR. 1998;47(8):149-51

34. Sangalli M et al. Eur J Epidemiol. 1996 Oct;12(5):539-40

35. Hahné SJ et al. Emerg Infect Dis. 2006;12(4):709-10

36. Pailler JL et al. Acta Chir Belg. 1986;86(2):63-71

37. Talwar GP et al. PNAS. 1994;91(18):8532-6

38. Mukerjee M. Sci Am. 1996;275(1):38-40

39. Report of a meeting between women’s health advocates and scientists to review the current status of the development of fertility regulating vaccines, Geneva, 17-18 August 1992

40. Vaccine weekly. 1995 May 29:9-10

41. Oller JW. OAlib. 2017;4(e3937)

42. Stratton KR et al. JAMA. 1994;271(20):1602-5

43. Eibl MM et al. NEJM. 1984;310(3):198-9

44. Wirz M et al. Vaccine. 1987;5(3):211-4

45. Gentili G et al. Infection. 1993;21(2):80-2

46. Olander RM et al. Vaccine. 2009;27(39):5295-8

47. Graziani S. J Biol Regul Homeost Agents. 2013;27(1):95-103

48. Dey PK. Naturwissenschaften. 1966;53(12):310

49. Jahan K et al. Bangladesh Med Res Counc Bull. 1984;10(1):24-8

50. Hemilä H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013(11):CD006665

51. Roush SW et al. JAMA. 2007;298(18):2155-63

52. Fraser DW. Am J Epidemiol. 1972;96(4):306-12

Глава 11

Дифтерия

Единственной безопасной вакциной является та, которая никогда не используется.

Джеймс Шэннон, директор национального института здравоохранения США

Как и столбняк, дифтерия – это тоже довольно опасное заболевание. Однако какова вероятность заболеть ею в наше время и насколько вакцина эффективна?

Дифтерия вызывается бактерией Corynebacterium diphtheriae, которая сама по себе довольно безобидна. Но если эта бактерия заражена специфическим вирусом (бактериофагом), она начинает производить и выделять сильный токсин. Этот токсин и ответствен за тяжелые симптомы дифтерии. Дифтерийный токсин разрушает ткани в глотке и формирует в ней псевдомембрану, тогда так без токсина бактерия может вызвать лишь фарингит.

Если этот токсин попадает в кровеносную систему, то осложнения могут привести к миокардиту и временному параличу. Летальность составляет 5–10 %. Болезнь передается в основном воздушно-капельным путем, но возможна также передача через предметы обихода. Большинство людей, заразившись дифтерийной бактерией, не заболевают, а просто являются резервуаром бактерий и переносчиками. Во время эпидемий большинство детей являются переносчиками, но не болеют. Большинство случаев заболевания происходит зимой и весной {1}.

Вакцина от дифтерии отдельно не производится, она всегда совмещена со столбнячной и обычно еще и с коклюшной. Так же как и в случае столбняка, вакцина представляет собой токсоид, то есть токсин, инактивированный формалином. В качестве лечения используются антибиотики и дифтерийный иммуноглобулин. Но поскольку дифтерия – это исключительно редкое заболевание, человеческий иммуноглобулин для нее не производится, и даже в развитых странах используется лошадиный.

У 40–78 % непривитых детей в Афганистане, Бирме и Нигерии к 5-летнему возрасту развивается естественный иммунитет. Чтобы заразиться дифтерией от другого человека, расстояние от него должно быть менее 1 м. Если оно больше, риск заражения значительно снижается. Социоэкономические факторы, такие как теснота, бедность, алкоголизм и низкий уровень гигиены, способствуют распространению дифтерии {2}.

В 1926 году Гленни и его группа экспериментировали с дифтерийной вакциной и пытались улучшить ее эффективность. Случайно они обнаружили, что добавление алюминия в вакцину дает более сильную иммунную реакцию. С тех пор алюминий добавляется в большинство неживых вакцин {3}.

Кто заболевал дифтерией

Дифтерия считалась всегда детской болезнью, однако в середине XX века ею начали болеть взрослые. Если в 1960 году 2 % заболеваний приходилось на взрослых, то в 1964-м взрослых было уже 36 %, а в 1970-х – 48 %. Также изменилась соотношение смертности. В 1960-х годах 70 % умерших от дифтерии в Канаде были дети, а в 70-х 73 % умерших уже были взрослые. Начиная с 1960-х годов дифтерия наблюдалась преимущественно в городских районах с низким социоэкономическим уровнем, главным образом среди бездомных и алкоголиков. С 1980-х годов дифтерия практически не встречается в развитых странах {4}.

В Швеции с конца 1950-х до 1984 года не было зарегистрировано ни одного случая дифтерии. В 1984-м наблюдались 3 вспышки. Почти все больные были хроническими алкоголиками. Болели в основном те, у кого уровень антител был ниже 0,01 МЕ/мл. «Защитным» уровнем антител для дифтерии считается от 0,01 до 0,1 МЕ/мл. Точное значение установить невозможно. У половины тех, кто получили 3 дозы вакцины в младенчестве, уровень антител был ниже защитного. Возможно, что низкий уровень антител в Швеции объясняется тем, что в 1970-х годах из вакцины исключили коклюшный компонент. Поскольку коклюшный токсин сам по себе является адъювантом, его исключение делает вакцину от дифтерии менее эффективной.

Авторы сообщают, что уровень антител падает на 20–30 % в год. У детей он падает еще быстрее {5}. Низкий уровень антител от дифтерии был обнаружен и в других исследованиях. В другом шведском исследовании у 70 % женщин и у 50 % мужчин уровень антител был ниже 0,01 МЕ/мл {6}. В Миннесоте более чем у 80 % взрослых людей уровень антител от дифтерии был ниже 0,01 МЕ/мл {7}. В другом исследовании у 40 % американцев обнаружился недостаточный уровень иммунитета к дифтерии {8}. Авторы опубликованного в 1988 году исследования пишут, что снижение количества случаев дифтерии в 1970-х произошло вопреки отсутствию иммунитета среди взрослых, а последние эпидемии дифтерии происходят лишь среди алкоголиков и бездомных {9}.

В опубликованной в Lancet статье 1985 года утверждается, что рекомендации по ежедесятилетней ревакцинации от дифтерии и столбняка основаны на серологических исследованиях, согласно которым у пожилых меньше антител. Однако цель вакцинации – это предотвращение болезней, а не выработка антител. В Канаде заболеваемость дифтерией не повышается с возрастом. Не повышается также смертность от столбняка. Авторы заключают, что польза ревакцинации от дифтерии и столбняка для взрослых не оправдывает ни рисков, ни стоимости {10}.

В исследовании в Бельгии взрослым сделали ревакцинацию от дифтерии. У 24 % из них уровень антител не стал выше «защитного», а у 42 % из тех, у кого уровень антител был низким, он остался недостаточным после вакцинации {11}.

Эффективность

Ввиду того, что в последние десятилетия дифтерия практически не встречается в развитых странах, об эффективности вакцины можно судить только по историческим данным. Во вспышке дифтерии в 1946 году в английской школе были зарегистрированы 18 случаев. Все, кроме двух, были привиты. Из 23 непривитых заболели 13 %. Из 300 привитых заболели 5 %. Один из непривитых на самом деле был привит, но более 10 лет назад. Если его исключить, то среди непривитых заболели 9 %. Если разделить привитых на две группы: те, кто были привиты менее 5 лет назад и более 5 лет назад, – то уровень заболеваемости между ними одинаков. Тем не менее среди недавно привитых болезнь проходила легче, чем среди давно привитых и непривитых. Авторы заключили, что прививка без последующих ревакцинаций не особо эффективна, и призывают делать прививку каждые три года вдобавок к прививкам в младенчестве {12}.

В начале 1940-х в Канаде была эпидемия дифтерии (1028 случаев). 24 % заболевших были привиты (или у них были антитела). Среди них 5 умерли, один был привит за полгода до болезни. В целом у привитых были менее выраженные симптомы {13}. Во вспышке дифтерии в Галифаксе в 1940 году были зарегистрированы 66 случаев, из них 30 % были полностью привиты {14}. Во вспышке дифтерии в Балтиморе в 1943 году из 103 случаев 29 % привиты, и еще 14 % заявляли, что они привиты, но это не было подтверждено документально. Вследствие этого в Балтиморе стали прививать больше. За первое полугодие 1944 года было зарегистрировано уже 142 случая. Из них уже 63 % были привиты {15}.

В западных странах никто уже не помнит, что такое дифтерия, и даже на медицинских факультетах об этой болезни практически ничего не говорят, настолько редко она встречается. Но из-за эпидемии в России и СНГ в начале 90-х годов в этих странах дифтерии все еще многие боятся. Но кто заболевал во время этой эпидемии?

В опубликованной CDC статье сообщается, что до Второй мировой войны дифтерия редко наблюдалась в странах Западной Европы. Во время войны на оккупированных немцами территориях – в Нидерландах, Дании и Норвегии – началась эпидемия. Это была последняя эпидемия дифтерии в развитых европейских странах. Оставшиеся с тех пор единичные случаи наблюдались в основном среди низкого социоэкономического класса.

В России начала 90-х случаи дифтерии среди военных встречались в 6 раз чаще, чем среди гражданского населения. В эпидемии 90-х годов в странах СНГ большинство заболевших были взрослые. Болели в основном бездомные, пациенты психиатрических больниц, живущие в тесноте и в плохих санитарных условиях. Среди людей, работающих в обычных условиях, случаев заболевания было очень мало. Дети болели редко, но являлись переносчиками болезни. Авторы пишут, что экономический кризис после падения СССР ухудшил жилищные условия и усилил эпидемию {16}.

В больнице Боткина в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 1860 случаев дифтерии. Летальность составляла 2,3 %. 69 % умерших были хронические алкоголики. Среди тех, у кого была токсическая форма болезни, летальность составляла 26 %. Токсическая форма была у 6 % привитых и у 14 % непривитых. Однако привитыми считались лишь те, кто был привит в последние 5 лет. В целом летальность от дифтерии была достаточно низкой по сравнению с последними известными эпидемиями. А если исключить алкоголиков, то летальность составляла примерно 1 %. Большинство умерших поступили в больницу на поздних стадиях болезни. Авторы заключают, что прививка дает иммунитет на сравнительно небольшой срок и что эпидемия дифтерии в развитых странах вряд ли способна в будущем привести к высокой смертности. Поскольку данные вакцинации алкоголиков отсутствовали, авторы заключили, что они непривиты {17}.

В исследовании 218 случаев дифтерии в Грузии в 90-х годах летальность составляла 10 %. Начальный уровень образования матери был ассоциирован с увеличением риска дифтерии у ребенка в 4 раза по сравнению с теми, чья мать обладала академическим образованием. Среди взрослых – люди с начальным образованием болели дифтерией в 5 раз чаще тех, кто окончил университет. Хронические болезни ассоциированы с увеличением риска дифтерии в 3 раза. Безработные болели в 2 раза чаще. Душ реже одного раза в неделю ассоциирован с двукратным риском заболевания. Непривитые болели в 19 раз чаще привитых. Однако привитые включали в себя лишь тех, кто получил все дозы прививки и ревакцинации и был привит в последние 10 лет. Остальные были определены как непривитые. Авторы пишут, что, возможно, пациенты плохо помнили, были они привиты или нет.

Среди 181 случая заболевших – лишь 9 % были непривиты, у 48 % была хроническая болезнь и 21 % принимали душ реже одного раза в неделю. Авторы из CDC заключают, что вакцинация – это самый важный инструмент в контроле дифтерии, но не особо подчеркивают, что мыться стоит чаще, чем раз в неделю.

Также авторы пишут, что дифтерия не слишком заразная болезнь и, чтобы ею заболеть, нужен продолжительный контакт с больным. Посещение людных мест не являлось фактором риска. По сравнению с прошлыми эпидемиями в Европе и в США, которые происходили в основном среди алкоголиков, в этом исследовании авторы не обнаружили повышенного риска для больных алкоголизмом. Они заключают, что, вероятно, низкий социоэкономический уровень, а не алкоголизм является фактором риска дифтерии {2}.

В 90-х годах благодаря открытию границ хлынул поток туристов из Финляндии в Россию и из России в Финляндию. 400 тысяч финнов посещали Россию каждый год, и 200 тысяч россиян посещали Финляндию. Несмотря на эпидемию в России, лишь 10 финнов заразились дифтерией в России, почти все были мужчины средних лет, из них лишь 3 болели тяжелой формой (описаны ниже), 5 – легкой формой, а 2 были лишь носителями.

1. 43-летний житель Финляндии посетил Санкт-Петербург в 1993 году. Там он целовался со своей петербургской подругой, а когда вернулся в Финляндию, у него обнаружилась дифтерия. Он был привит от дифтерии 20 лет назад и считался непривитым (уровень антител: 0,01 МЕ/мл). Его петербургская подруга не заболела. Также обнаружился еще один носитель бактерии, который ехал с первым в одной группе. У него тоже были интимные отношения с той же самой «подругой» в Санкт-Петербурге. Это был первый случай заболевания в Финляндии за 30 лет.

2. 57-летний мужчина посетил Выборг на один день в 1996-м, а вернулся с дифтерией. Он отрицал близкие контакты с местными жителями, но его друзья рассказали, что он ходил к проституткам. Неизвестно, был ли он привит (уровень антител: 0,06).

3. 45-летний мужчина посетил Выборг на 22 часа и вернулся с дифтерией. Его друзья рассказали, что он ходил к проститутке. Он был привит и даже получил ревакцинацию за год до поездки (уровень антител: 0,08). Он был единственным полностью привитым и единственным, кто умер. Все 3 употребляли большие количества алкоголя во время поездки, а 2 из них были хроническими алкоголиками {18, 19}.

Согласно отчету ECDC 2015 года, в Германии и во Франции дифтерия стала встречаться в последние несколько лет чаще, чем в остальных развитых странах (несколько случаев в год). Причиной этого является приток мигрантов из стран третьего мира {20}.

В 2016 году, через 25 после того, как дифтерия была полностью искоренена, началась вспышка дифтерии в Венесуэле {21}. Поскольку охват прививками там из года в год лишь повышался, и учитывая гуманитарную катастрофу, которая там происходит, трудно обвинить в этой вспышке отсутствие вакцинации {22}. Но ВОЗ была бы не ВОЗ, если бы позволяла фактам сбить себя с толку {23}.

В ноябре-декабре 2017 года начались вспышки дифтерии в Йемене и в лагере беженцев в Бангладеше. Виновником в обоих случаях был назван недостаточный охват вакцинации, а не гражданская война в Йемене или то, что беженцы в Бангладеше живут в палатках по 30 человек в каждой {24}.

Лечение

Кроме человека и приматов, морские свинки – это единственные млекопитающие, которые не синтезируют витамин С. В исследовании 1936 года морским свинкам вкололи дифтерийный токсин. Те, кто был на диете с пониженным витамином С, потеряли в весе больше, чем те, кто был на обычной диете. Дифтерийный токсин истощал запасы витамина С в надпочечниках, в поджелудочной железе и в почках {25}. Согласно исследованию 1937 года, недостаток витамина С приводит к пониженной сопротивляемости к инфекциям и к повышенным повреждениям от бактериальных токсинов. Пониженная сопротивляемость проявляется до того, как видны симптомы цинги. У морских свинок на диете с низким витамином С, которым вкололи сублетальную дозу дифтерийного токсина, наблюдалось более широкое повреждение тканей, большее снижение веса, более широкие области некроза, худшее развитие зубов и низкая продолжительность жизни по сравнению с морскими свинками, которых не ограничивали в витамине. Скорее всего, низкий уровень этого витамина приводит к системным нарушениям всего организма и особенно эндокринной системы. Авторы заключили, что уровень витамина С для детоксикации от дифтерии должен быть существенно выше, чем требуемый уровень витамина С для предотвращения цинги {26}.

В 1940 году выяснилось, что, когда морским свинкам вкололи сублетальную дозу дифтерийного токсина, у них наблюдалось снижение уровня витамина С в тканях на 50 % в течение 48 часов. У детей, которые получали мало витамина С, во время инфекции начиналась цинга. Она спонтанно проходила после выздоровления, без увеличения витамина С в диете.

В другом эксперименте морским свинкам вкололи сублетальные дозы дифтерийного токсина. Среди тех, кто получал 0,8 мг витамина С в день, наблюдалось разрушение зубной ткани. У тех, кто получал 5 мг витамина С, зубы не разрушались {27}. Похожие результаты были получены и в других исследованиях. У морских свинок с ограниченным витамином С в диете, которым вкололи сублетальные дозы дифтерийного токсина, начался артериосклероз в легких, в печени, в селезенке и в почках {28}. Морские свинки с низкими запасами витамина С, которым вкалывали летальную дозу дифтерийного токсина, умирали быстрее, чем свинки на нормальной диете. Те, кто получал высокие дозы витамина С, выживали, даже когда им вкалывали несколько летальных доз токсина {29}.

С 40-х годов влияние витамина С на дифтерию больше никто не исследовал. В 1971-м сообщается о случае излечения девочки от дифтерии посредством внутривенной инъекции витамина С. Два других ребенка, которые не получали витамин С, умерли. Все 3 получили также антитоксин {30}.

Статистика и безопасность

Как и в случае с другими заболеваниями, снижение смертности от дифтерии началось задолго до внедрения вакцины. Поскольку вакцина от дифтерии является токсоидом, она не может предотвратить заражение, но может предотвратить осложнения от болезни. Таким образом, логично было ожидать, что с внедрением вакцины летальность от дифтерии снизится. Однако этого не произошло. Несмотря на то что количество случаев дифтерии постоянно снижалось, летальность оставалась примерно на уровне 10 % с 1920-х по 1970-е годы, несмотря на растущий охват вакцинации {4}.

 

Сегодня дифтерия – это исключительно редкое заболевание, она практически не встречается даже в большинстве стран третьего мира. С 2000 года в США было выявлено лишь 6 случаев дифтерии {31}. Из них один больной умер. Ему было 63 года, и он заразился на Гаити {32}. Это настолько редкое заболевание, что CDC пишет отдельный отчет чуть ли не про каждый случай. А вот бубонной чумой в США с 2000 года болели 96 человек, из них 12 умерли. Их смерть широко не освещалась, так как от чумы детей не прививают.

В России регистрируется несколько случаев заболевания в год. В 2012 году выявлено 5 случаев заболевания. Среди них четверо привитых. Также были выявлены 11 носителей, из них 9 привиты. В 2013 году было два случая заболевания, оба привиты. Из четырех носителей все оказались привитыми. В 2014 году был один случай, неясно, был ли заболевший привит, а в 2015-м выявлены 2 случая заболевания и 5 носителей, все привиты {33}. За все эти годы от дифтерии никто не умер.

В России регистрируется значительно больше случаев сибирской язвы, намного более опасной болезни. Но, так как от нее не прививают и никто ею не пугает, родители не очень боятся, что ребенок вдруг ее подхватит.

Так как дифтерийная вакцина всегда совмещена со столбнячной/коклюшной, данные о ее безопасности аналогичны приведенным в соответствующих частях.

Прививка (без коклюшного компонента) приводит к синдрому Гийена-Барре, анафилактическому шоку и плечевому невриту, понижает уровень лимфоцитов и повышает риск аллергий.

В VAERS с 2000 по 2018 год после прививки от дифтерии без коклюшного компонента зарегистрировано 36 случаев смерти и более 200 случаев инвалидности. Дифтерией за это время заболели 6 человек и умер один. Учитывая, что в VAERS регистрируется лишь 1–10 % всех случаев, вероятность умереть от прививки в сотни раз превышает вероятность заболеть дифтерией. Вероятность заболеть дифтерией в развитых странах составляет максимум 1 на 10 миллионов, а обычно и того меньше. Вероятность только анафилактического шока или плечевого неврита вследствие вакцинации в десятки раз выше.

Выводы

Поскольку вакцина от дифтерии появилась еще в 1920-х, никаких клинических испытаний, тем более испытаний эффективности она не проходила. Тем не менее, судя по имеющимся данным, она все же дает кое-какой иммунитет от дифтерии. Во всяком случае, она явно эффективнее прививки от столбняка, что довольно логично, так как дифтерийный токсин распространяется по кровеносной системе, где есть антитела, а столбняк – по нервной системе, где их нет. Однако этот иммунитет очень недолговечен, и необходимо прививаться каждые 3–5 лет, чтобы количество антител было достаточным.

Дифтерии подвержены в основном алкоголики и бездомные, и даже они болеют исключительно редко. Заболеть сегодня дифтерией практически нереально. Причиной эпидемии дифтерии в 90-х годах было резкое снижение уровня жизни в странах бывшего СССР.

Вероятность умереть после прививки в сотни раз превышает вероятность заболеть дифтерией.

Источники

1. Diphtheria. CDC Pink Book

2. Quick ML et al. J Infect Dis. 2000;181 Suppl 1:S121-9

3. Glenny A. J Pathol. 1926;29(1):31-40

4. Dixon JM. J Hyg. 1984;93(3):419-32

5. Mark A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989;8(3):214-9

6. Christenson B et al. Scand J Infect Dis. 1986;18(3):227-33

7. Crossley K et al. JAMA. 1979;242(21):2298-300

8. McQuillan GM et al. Ann Intern Med. 2002;136(9):660-6

9. Karzon DT et al. NEJM. 1988;318(1):41-3

10. Mathias RG et al. Lancet. 1985;1(8437):1089-91

11. Vellinga A et al. BMJ. 2000;320(7229):217

12. Fanning J. BMJ. 1947;1(4498):371-3

13. Gibbard J. Can J Public Health. 1945;36(5):188-91

14. Morton AR. Can Med Assoc J. 1941;45(2):171-4

15. Eller C. Am J Epidemiol. 1945;42(2):179-88

16. Vitek CR et al. Emerg Infect Dis. 1998;4(4):539-50

17. Rakhmanova AG et al. Scand J Infect Dis. 1996;28(1):37-40

18. Lumio J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20(10):705-10

19. Lumio J. Lancet. 1993;342(8862):53-4

20. ECDC. Cutaneous diphtheria among recently arrived refugees and asylum seekers in the EU. 2015 Jul 30

21. Venezuela: Diphtheria spreading as of early August. 2017 Aug 5

22. WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2019 global summary

23. Nikolau L. Venezuela is ignoring another public health crisis: Diphtheria. humanosphere.org. 2016 Nov 1

24. Bichell R. Diphtheria: What Exactly Is It. And Why Is It Back? NPR. 2017 Dec 8

25. Lyman C. J Pharm Exp Ther. 1936;56(2):209-15

26. Sigal А. J Pharmacol Exp Ther. 1937;61(1):1-9

27. King CG et al. Am J Public Health. 1940;30(9):1068-72

28. King MMC. J Nutr. 1935;10(2):129-55

29. Torrance C. J Biol Chem. 1937;121:31-6

30. Klenner FR. J App Nutr. 1971;23:61-88

31. Reported Cases and Deaths from Vaccine Preventable Diseases, United States.

32. MMWR. 2004;52(53):1285-6

33. Роспотребнадзор. О заболеваемости дифтерией и состоянии антитоксического противодифтерийного иммунитета населения России (2012-2015)

Глава 12

Корь

До начала вакцинации коровьей оспой рак был практически неизвестен. Я имел дело с двумя сотнями случаев рака и ни разу не видел рак у непривитого человека.

В. Б. Кларк, 1909

Сегодня корь – это, безусловно, самая большая страшилка. Если верить СМИ, то корь намного страшнее лихорадки Эбола {1}. Корь действительно очень опасна при недоедании и недостатке витамина A, поэтому она часто была смертельна в XIX и начале XX века и до сих пор смертельна в странах третьего мира. Но в развитых странах корь намного менее опасна, чем грипп, легко проходит, дает пожизненный иммунитет и, как мы увидим далее, предохраняет от намного более опасных болезней.

В статье 1959 года, опубликованной в журнале BMJ, несколько практикующих врачей пишут о том, что корь стала легкой болезнью в Англии и проходит практически без осложнений. Никакого лечения не требуется, никто не пытается предотвратить ее распространение, и случаи болезни нигде не регистрируются. Более того, авторы статьи утверждают, что корью лучше всего переболеть с 3 до 7 лет, потому что во взрослом возрасте она намного чаще приводит к осложнениям. Младенцы ею практически не болеют, а если и болеют, то в очень легкой форме. Матери переболевших детей утверждают, что после кори дети «стали намного лучше» {2, 3}.

Зачем же вообще начали прививать от кори, если это была такая тривиальная болезнь? В своей статье 1962 года главный эпидемиолог CDC пишет, что корь – болезнь короткая, не тяжелая и малоопасная и что мы достигли с ней «биологического баланса». Затем на вопрос, зачем искоренять корь, он отвечает словами Эдмунда Хиллари, которого спросили, зачем покорять Эверест. На что Хиллари ответил: «Потому что он есть». Автор добавляет, что он желает искоренить корь, потому что это возможно {4}.

В 1966 году планировали полностью искоренить корь в течение года. Считалось, что достаточно, чтобы 55 % населения были не подвержены кори, чтобы обеспечить коллективный иммунитет {5}. Но к 1980 году оказалось, что, несмотря на снижение заболеваемости, вакцинация привела к тому, что вместо детей стали болеть подростки и взрослые {6}. Ну а позже, когда матери, которые благодаря прививке не переболели в детстве корью, не могли передать своим детям иммунитет, корью начали болеть младенцы, что было практически неслыханным до начала вакцинации {7}. То есть вместо того, чтобы переболеть корью в детстве, когда она менее опасна, благодаря прививке корью стали болеть беременные, младенцы и взрослые, риск осложнений у которых выше {8}.

В 1978 году планировали полностью искоренить корь уже за последующие 4 года {9}. В 1989 году оказалось, что старая вакцина от кори была какая-то неправильная и что только в 1980-м появилась правильная {10}. Правда, и правильная вакцина не привела к искоренению кори, поэтому в том же году решили ввести вторую дозу. Также оказалось, что вспышка кори вполне может быть в школе, где 100 % детей имеют документальное подтверждение вакцинации. В CDC не знали, как такое можно объяснить {11}.

В 1994 году один из главных идеологов вакцинации в мире Грегори Поланд публикует статью с анализом вспышек кори в школах, где практически все ученики были привиты. Он заключает, что невозможно полностью искоренить корь, даже если привить 100 % детей, потому что вакцина не эффективна на 100 %. Поэтому, чем дальше, тем больше корь будет становиться болезнью привитых, и поскольку корь очень заразна, коллективный иммунитет для нее не работает несмотря на очень высокий охват вакцинации. (Довольно иронично, что «коллективный иммунитет» – термин, который приобрел известность именно в контексте кори, – для кори не работает {12}.) Также он пишет, что прививка до 12-месячного возраста очень неэффективна и даже до 15-месячного возраста не очень эффективна. Несмотря на это, в США и во многих других странах рекомендуется проводить вакцинацию в год, тогда как ВОЗ рекомендует ее делать в 9 месяцев, а во время эпидемий – в 6 месяцев {13}.

С 2000 года корь считается искорененной в США. Это не означает, что ею совсем перестали болеть. Просто изменили определение «искоренения». Сегодня искоренение означает, что корь передается от человека к человеку менее чем 12 месяцев подряд, а новые случаи заражения завозные.

Вакцина от кори почти всегда является частью трехвалентной вакцины КПК (с краснухой и свинкой) или четыреxвалентой вакцины КПКВ (с краснухой, свинкой и ветрянкой). Моновалентной вакцины от кори в развитых странах не производят, но в России и в некоторых странах третьего мира она все еще доступна.

В отличие от неживых вакцин, которые мы рассматривали до сих пор, корь – это ослабленная вакцина, которая содержит активный вирус. Живые вакцины намного эффективнее неживых, и поэтому в них не добавляют адъюванты. Первая вакцина от кори была неживая, но через несколько лет массивного использования оказалось, что она приводит к атипичной кори, а также к пневмонии и к энцефалопатии {14}. Первые ослабленные вакцины были настолько сильными, что вместе с вакциной кололи также иммуноглобулин, поэтому в 1965-м и в 1967-м вакцину ослабляли еще больше {6}.

Что это вообще означает – «ослабленная вакцина»? Вирусу ведь трудно дать под дых, чтобы его ослабить, но при этом не убить. Как же его все-таки ослабляют? Для этого вирус приспосабливают к жизни в нечеловеческих клетках, в результате чего он мутирует и становится менее приспособлен к человеку.

Вот, например, диаграмма процесса ослабления вируса свинки {15}.

 

Для начала выделяют дикий штамм вируса из больного человека. После этого его 2 раза серийно проводят через человеческие эмбриональные почечные клетки. Потом вирус пересаживают в почечные клетки зеленых обезьян. Потом его 6 раз проводят через амниотические клетки зародышей цыплят, затем 2 раза через фибробластовые клетки зародышей перепела, потом снова проводят 2 раза через амниотические клетки цыплят. Ну а дальше по желанию. Можно провести 3 раза через фибробласты зародышей цыплят, а можно провести еще 2 раза через амниотические клетки цыплят, а потом еще 5 раз через аллантоис (эмбриональный орган дыхания) цыплят, а потом снова через фибропласты цыплят. Так получают различные вакцинные штаммы, которые также можно между собой смешивать. Компания «Мерк», например, использует не почечные клетки, а абортированные клетки легких. В общем, тут каждый производитель вакцин резвится в меру своего воображения.

Ну и поскольку невозможно полностью отделить вирус от клеток, в которых он размножается, фрагменты этих клеток тоже являются частью вакцины. Так как роль этих клеток состоит в том, чтобы быстро размножаться, они часто онкогенны. Ученых из FDA это, конечно, беспокоит, но не очень {16}.

Более того, эти клетки могут содержать и другие вирусы, которые пока неизвестны науке. Ведь, чтобы найти в клетках вирус, нужно знать, что искать. А если вирус еще неизвестен, то его и невозможно найти. Но вы не волнуйтесь. Ученые из FDA работают над новыми технологиями выявления неизвестных вирусов {17}. В 2010 году вот обнаружили свиной вирус в вакцине от ротавируса {18}. Правда, не FDA этот вирус обнаружила, а ученые из калифорнийского университета. А потом решили проверить вакцину от ротавируса другого производителя и обнаружили в ней ДНК 2 свиных вирусов. Но вы не волнуйтесь. FDA полагает, что эти вирусы совершенно безопасны для человека. Ну, во всяком случае, их опасность не доказана. Поэтому эти свиные вирусы решили в вакцинах оставить. Не переделывать же такие хорошие вакцины из-за такой мелочи, как пара лишних вирусов.

Эффективность

Согласно систематическому обзору эффективности и безопасности КПК, проведенному Кокрейн, вакцина эффективна на 95 % от кори и на 88 % от свинки. Вакцина повышает риск асептического менингита в 14–22 раза (штаммы Урабе и Ленинград-Загреб), риск фебрильных судорог – в 4–5 раз, риск тромбоцитопенической пурпуры – в 2–6 раз. Авторы заключают, что клинические и постклинические исследования безопасности КПК по большому счету неадекватны и что невозможно отделить роль вакцины в предотвращении заболеваний от побочных явлений, которые она вызывает. Они рекомендуют улучшить формат и отчетность клинических и постклинических исследований, стандартизировать определения побочных эффектов и проверить, сколько времени длится защитный эффект КПК {19}.

Авторы статьи, опубликованной в 2014 году, пишут, что до сих пор считалось, что, хотя привитые от кори могут заболеть корью, они не могут заражать других (они явно не читали десятки статей о вспышках кори в полностью привитых школах, в которых нулевой пациент был привит {20}). И вот оказалось, что могут. Двукратно привитая 22-летняя девушка заразила корью 4 людей, из них 3 были работники медицинского учреждения. Все 4 были или привиты 2 дозами, или у них были антитела {21}.

В Китае охват вакцинации выше 99 %, но, несмотря на это, корь не исчезает.

В провинции Чжэцзян у женщин в возрасте 20–40 лет антител от кори и от краснухи намного меньше, чем у мужчин той же возрастной категории. То есть во время беременности, когда защита от кори и от краснухи важнее всего, благодаря прививке у многих женщин ее нет. Еще меньше антител у младенцев. Больше всего случаев кори регистрируется в возрасте 20–29 лет. То же самое происходит и в других провинциях. Краснухой в Китае чаще всего болеют в возрасте 15–39 лет, тогда как она опасна именно для беременных {22}. Согласно другому исследованию, несмотря на охват вакцинации в 98,5 % в одной из провинций Китая, количество случаев кори только растет, а вместо детей болеют взрослые. Авторы выделили 16 штаммов вируса у 14 привитых и 2 непривитых и заключают, что вирус мутирует, поэтому привитые заболевают {23}.

В Корее корью болеют в основном младенцы. Лишь у 71 % населения есть антитела к кори. С 2010 по 2014 год среднее количество антител снизилось на 16 % {24}. То же самое наблюдается в Финляндии, Португалии и США {25–27}.

Иммунитет после болезни сохраняется дольше, чем иммунитет после прививки. Материнские антитела к кори исчезают у младенцев к 8-месячному возрасту, из-за того что у привитых матерей меньше антител, чем у переболевших. Согласно исследованию CDC, младенцы привитых матерей болеют корью в 7,5 раза чаще, чем младенцы непривитых матерей. Из-за прививки все больше и больше младенцев не защищены от кори {7}.

В японском исследовании у привитых обнаружилось в 23 раза меньше антител, чем у непривитых, и к 20-летнему возрасту их количество значительно снижается. После 20 лет оно снова повышается, что свидетельствует о естественной инфекции {28}.

В допрививочную эпоху 10,6 % населения были восприимчивы к кори. С начала вакцинации эта цифра упала до 3,1 %, но затем начала подниматься на 0,1 % в год. К 2050 году процент восприимчивых к кори будет выше, чем в допрививочные времена. Согласно исследованию 2009 года, это приведет к невиданным эпидемиям {29, 30}.

Для лечения кори у людей с иммунными заболеваниями используется иммуноглобулин, который делают из плазмы крови доноров. Авторы опубликованного в 2017 году исследования проанализировали антитела от кори у доноров крови, и оказалось, что у родившихся после 1990 года в 7 раз меньше антител, чем у родившихся до 1962 года. Вакцинация этой проблемы не решала, поскольку поднимала уровень антител лишь в два раза и всего на несколько месяцев. Авторы рекомендуют FDA снизить количество требуемых антител в иммуноглобулине {31}.

Есть такая редкая генетическая болезнь – агаммаглобулинемия, при которой гуморальный иммунитет вообще не работает и антитела не вырабатываются. Это не мешает больным этой болезнью успешно выздоравливать от кори. Поэтому антитела и гуморальный иммунитет не играют значительной роли в защите от кори {32}.

Согласно шведскому исследованию 2009 года, у детей, которые были на грудном вскармливании (ГВ) дольше 3 месяцев, риск клинической кори оказывался на 31 % ниже по сравнению с теми, кто не был на ГВ, без связи с вакцинацией {33}.

Как и в случае с другими болезнями, определение кори было сужено. Если раньше корь считалась корью лишь при специфической сыпи (и часто ошибочно диагностировалась как краснуха {34}), то сегодня для постановки диагноза кори необходим лабораторный анализ или температура выше 38,3°C, кашель, сыпь и установленная связь с другим больным корью.

Согласно исследованию 2017 года, у 5 % привитых от кори развиваются симптомы, неотличимые от кори. В 2015 году в США были зарегистрированы 194 случая кори, из них 38 % были вызваны вакцинным штаммом {35}. Во вспышке кори в Канаде в том же году вакцинный штамм был ответствен за 48 % случаев болезни. В исследовании во Франции из 133 непривитых детей антитела к кори были обнаружены у 87 %. Однако лишь у 42 из них (то есть 41 %) наблюдались клинические симптомы кори. Из этого следует, что почти в 60 % случаев корь проходит бессимптомно. В исследовании в США среди привитых, у которых не выработались антитела, лишь в 17 % случаев корь прошла бессимптомно {36, 37}.

Витамин А

В 1920-х годах стали появляться исследования, доказывающие, что витамин А предохраняет от инфекций. У крыс на диете без витамина А атрофировались слюнные железы и слизистые оболочки, после чего эти ткани инфицировались бактериями, и крысы умирали. В 1931-м оказалось, что витамин А предохраняет от послеродового сепсиса {38}. Витамин А в те времена называли противоинфекционным витамином {39}.

Вирус кори атакует клетки эпителия. При недостатке витамина А эти клетки атрофированы, что позволяет даже безобидным обычно бактериям их атаковать и инфицировать легкие, кожу, среднее ухо и ЖКТ, приводя к осложнениям. В Англии корь была опасна в основном для детей из бедного класса, в диете к