Общие принципы составления программ реабилитации

 

В результате различных повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава часто развиваются функциональные нарушения, резко ограничивающие двигательные возможности больных и нарушающие их трудоспособность. Особенно страдает работоспособность у лиц предъявляющих повышенные функциональные требования.

Разрывы крестообразных, боковых связок, комбинированные повреждения менисков, суставного хряща и связок ведут к функциональным расстройствам, требующим длительного восстановительного лечения. В результате внутрисуставных повреждений развивается посттравматический гонартроз, рецидивирующий синовит, может возникать нестабильность или формироваться контрактура.

В основе большинства функциональных нарушений, наблюдающихся у больных с патологией коленного сустава лежат двигательные расстройства (местные проявления ответной реакции организма на патологический процесс), которые снижают работоспособность (опороспособность) пораженной конечности. Причиной их возникновения, помимо тяжести повреждения или заболевания опорно-двигательного аппарата, является более или менее продолжительная акинезия, связанная с иммобилизацией конечностей, гипокинезия, обусловленная постельным режимом, а также местные изменения в тканевых структурах. К последним относятся перестройка поврежденных тканей (формирование рубца) или пораженных отделов (дистрофия суставного хряща), а также их вторичные изменения (гипотрофия мышц и др.). Нередко функциональные нарушения обусловлены болью.

Таким образом, нарушения функции можно разделить на несколько групп:

1. Вегетативно-трофические расстройства — отек тканей, гипотрофия мышц, дистрофические изменения, остеопороз и др.

2. Болевой синдром (острая и хроническая боль).

3. Контрактуры и порочные установки в суставах.

4. Снижение мышечной силы и выносливости — ослабление или полное выпадение функции отдельных мышц, снижение общих физических возможностей больного.

5. Нарушение опорной и локомоторной функции (стояние, ходьба, бег, прыжки), симметрии в распределении нагрузки на нижние конечности, снижение устойчивости, равновесия и ритма ходьбы.

Для выбора наиболее эффективного метода лечения необходимо исходить из многообразия этиологических факторов и патологических изменений в каждом конкретном случае, отчетливо представлять причину и механизм развития того или иного нарушения.

Составляя программу реабилитации при нарушениях двигательной функции, например, при посттравматической нестабильности коленного сустава, решение возникших при этом задач удобно разделить на ряд последовательных этапов, сформулировав предварительно одну или несколько специальных задач для восстановления одного или нескольких элементов нарушенной двигательной функции.

При составлении программы в общем виде, первоначально ставится реабилитационный диагноз,определяют к какому функциональному классу или группе относится данный пациент, соответственно выявляется реабилитационный потенциал (прогноз). Исходя из биомеханических оценок имеющихся функциональных дефектов и от того, насколько возможно восстановление до нормы или необходима лишь компенсация утраченной двигательной функции, определяется общее направление и цель комплекса восстановительных мероприятий — полное или частичное функциональное восстановление (улучшение), компенсация функционального или анатомического дефекта. Затем ставятся задачи, решение которых необходимо для ее достижения. Например, разработка движений в суставе, укрепление мышц пораженной конечности, восстановление координации движений, тренировка компенсаторных и необходимых для профессиональной деятельности двигательных навыков.

Реализуется мультидисциплинарный подход на всех этапах реабилитации, Для каждого этапа лечения ставится цель, определяются задачи и соответствующие средства, уточняется роль каждого из участников мультидисциплинарной бригады.

Так, цель реабилитациина этапе иммобилизации — обеспечение условий для сохранения функции поврежденной конечности и максимально возможной двигательной активности больного.

Задачи реабилитациина данномэтапе:

1.  активизация общего и местного кровотока;

2.  сохранение подвижности в суставах свободных от иммобилизации (смежных с поврежденным сегментом);

3.  поддержание тонуса мышц поврежденной конечности.

Выбор средств зависит от вида иммобилизации, которая определяется травматологом. Основными на этом реабилитацииявляются:

1.  общеразвивающие упражнения для контралатеральной конечности;

2.  динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов ипсилатеральной конечности, выполняемые в облегченных условиях;

3.  изометрические напряжения отдельных мышц (мышечных групп) различной интенсивности и длительности;

4.  обучение пользованию ортезами и ходьбе при помощи костылей.

Цель лечения после прекращения иммобилизации — улучшение подвижности суставов поврежденной конечности.

Задачи этого этапа:

1.  нормализация мышечного тонуса (расслабление мышц, точки прикрепления которых были сближены в период иммобилизации, и легкая стимуляция антагонистов);

2.  дозированное растяжение околосуставных тканей в соответствии с их механической прочностью;

3.  улучшение трофики тканей ипсилатеральной конечности.

Основными средствами реализации программы данного периода являются:

1.  динамические упражнения с самопомощью;

2.  упражнения на расслабление,

3.  активно-пассивные упражнения;

4.  дозированные изометрические мышечные сокращения;

5.  постуральные упражнения (лечение положением);

6.  механотерапия;

7.  гидрокинезотерапия;

8.  массаж.

Целью завершающего этапа реабилитацииявляется восстановление полной амплитуды движений в суставах, укрепление отдельных (ослабленных) мышечных групп, восстановление привычных двигательных стереотипов или формирование новых двигательных навыков (при сохраняющемся функциональном дефекте), тренировка выносливости.

На этом этапе лечения могут использоваться практически все средства реабилитациив зависимости от степени выраженности функциональных изменений.

Подводя итог сказанному, необходимо подчеркнуть, что последовательное выполнение четырех основных задач определяет успех восстановления или компенсации двигательной функции:

1.  восстановление пассивной амплитуды движений в суставах;

2.  нормализация мышечного тонуса, силы и выносливости отдельных мышц и мышечных групп;

3.  восстановление координации движений;

4.  тренировка выносливости — способности выполнять продолжительную динамическую и статическую работу.

Залогом успешного выполнения любой программы реабилитацииявляется соблюдение основных дидактических принципов: раннее начало, адекватность воздействия, длительность и регулярность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, контроль за правильностью исполнения.