F 48 Другие невротические расстройства

 

 

F48.0 Неврастения

 

Картина этого расстройства подвержена значительным культуральным вариациям; существуют два основных типа, которые имеют много общего. При первом типе основным симптомом являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, часто проявляется снижение профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление. При другом типе основным является физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся чувством боли в мускулах и невозможность расслабиться. При обоих типах обычными являются и другие неприятные физические ощущения, такие как головокружение, тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости. Обычна также озабоченность по поводу, умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и небольшие степени подавленности и тревожности. Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.

 

Диагностические указания:

 

Для достоверного диагноза требуются следующие признаки:

а) постоянные жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы или жалобы на слабость в теле и истощение после минимальных усилий;

б) по крайней мере два из следующих симптомов:

— ощущение мускульных болей,

— головокружение,

— тензионная головная боль,

— нарушение сна,

— неспособность расслабиться,

— раздражительность,

— диспепсия;

в) любые имеющиеся вегетативные или депрессивные симптомы не настолько продолжительны и тяжелы, чтобы соответствовать критериям более специфических расстройств, описываемых в данной классификации.

 

Включается:

 

—• синдром утомляемости.

 

Дифференциальный диагноз:

 

Во многих странах диагноз «неврастения» используется редко. Многие подобные диагнозы выставленные в прошлом, соответствовали бы существующим в настоящее время критериям депрессивного или тревожного расстройства. Однако есть и такие случаи, которые больше соответствуют описанию неврастении, чем любого другого невротического синдрома, и в одних странах такие случаи встречаются, видимо, чаще, в других — реже. Если предполагается наличие у пациента неврастении, прежде всего необходимо исключить депрессивное заболевание или тревожное расстройство. Отличительной чертой синдрома являются жалобы пациента на утомляемость и слабость и его озабоченность по поводу снижения умственной и физической работоспособности (в отличие от соматоформных расстройств, где в клинической картине преобладают жалобы на физическое заболевание). Если неврастенический синдром появляется после физического заболевания (особенно гриппа, вирусного гепатита или инфекционного мононуклеоза), следует отметить и предшествующий неврастении диагноз.

 

Включается:

 

— синдром утомляемости.

 

Исключаются:

 

— астения БДУ (R53);

— опустошенность (Z73.0);

— послевирусныи синдром утомляемости (G93.3);

— недомогание и утомляемость (R53);

— психастения (F48.8).

 

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

 

Расстройство, при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся не­реальными, отдаленными или автоматическими. Он может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает; что его движения и поведение как бы и не его; что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны или как-будто он умер. Самым частым из этих разнообразных феноменов является жалоба на утрату эмоций.

 

Количество пациентов, у которых это расстройство встречается в чистой или изолированной форме, невелико. Наиболее часто феномен деперсонализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического и обсессивно-компульсивного расстройства. Элементы этого синдрома могут появляться и у

психических здоровых лиц при усталости, сенсорной депривации, галлюциногенной интоксикации или как гипногогический/гипнопомпический феномен. Синдром деперсонализации-дереализации феноменологически близок к так называемым «предсмертным состояниям», связанным с моментами крайней опасности для жизни.

 

Диагностические критерии:

 

Для достоверного диагноза должны иметься признаки: а) или б) или оба плюс в) и г):

 

а) симптомы деперсонализации, т.е. пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.;

б) симптомы дереализации, т.е. предметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветными, безжизненными и т.д.;

в) понимание, что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (т.е. критика);

г) ясное сознание и отсутствие токсических состоянии спутанности или эпилепсии.

 

Дифференциальный диагноз:

 

Следует отделять от других расстройств, при которых ощущается или присутствует «изменение личности», таких как шизофрения (бред метаморфоза или ощущения воздействия), диссоциативные расстройства (при которых не осознается изменение состояния) и некоторые случаи ранней деменции. В качестве вторичного феномена этот синдром может присутствовать в пред-иктальнои ауре височной эпилепсии или некоторых постиктальных состояниях.

 

Если этот синдром наблюдается в рамках депрессивных, фобических, обсес-сивно-компульсивных расстройств или шизофрении, основным диагнозом следует считать их.

 

F48.8 Другие специфические невротические расстройства

 

Эта категория включает смешанные расстройства поведения, убеждений и эмоций, которые имеют неопределенные этиологию и нозологическое положение и в некоторых культуральных условиях развиваются особенно часто. Примеры включают синдром Дата (неадекватная озабоченность ослабляющим эффектом извержения семени), коро (страх западения полового члена в брюшную полость, что приведет к смерти) и лата (имитирующее поведение с автоматической подчиняемостью).

1

Тесная связь этих синдромов с местными культуральными убеждениями и нор­мами поведения показывает, что, возможно, лучше считать их небредовыми.

 

Включаются:

 

— расстройство Брике;

— синдром Дата;

— коро;

— лата;

— профессиональный невроз, включая писчий;

— спазм;

— психастения;

— психастенический невроз;

— психогенный обморок.

 

F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное

 

Включается:

 

— невроз БДУ.

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

 

 

F50 Расстройства приема пищи

F50.0 Нервная анорексия

F50.1 Атипичная нервная анорексия

F50.2 Нервная булимия

F50.3 Атипичная нервная булимия

F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями

F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями

F50.8 Другие расстройства приема пищи

F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное

 

F51 Расстройства сна неорганической природы

F51.0 Бессоница неорганической природы

F51.1 Гиперсомния неорганической природы

F51.2 Расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы

F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)

F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)

F51.5 Кошмары

F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы

F51.9 Расстройство сна неорганической природы, неуточненное

 

F52 Половая дисфункция, не обусловленная

органическим расстройством или заболеванием

F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения

F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения

.10 сексуальное отвращение

.11 отсутствие сексуального удовлетворения

F52.2 Отсутствие генитальной реакции

F52.3 Оргазмическая дисфункция

F52.4 Преждевременная эйякуляция

F52.5 Вагинизм неорганической природы

F52.6 Диспарейния неорганической природы

F52.7 Повышенное половое влечение

F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

F52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

 

F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с -послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.9 Послеродовое психическое расстройство, неуточненное

 

F54 Психологические и пЬведенческие факторы,

связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах

 

F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости

F55.0 Антидепрессанты

F55.1 Слабительные

F55.2 Анальгетики

F55.3 Средства снижения кислотности

F55.4 Витамины

F55.5 Стероиды или гормоны

F55.6 Специфические травы и народные средства

F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости

F55.9 Неуточненные

 

F59 Неуточненные поведенческие синдромы,

связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F50-F59

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

 

F50 Расстройства приема пищи

 

Под этим заголовком описаны два важных и отчетливых синдрома: нервная анорексия и нервная булимия. Заслуживают места и менее специфические булимические расстройства, а также переедание, сочетающееся с психологическими нарушениями. Короткий комментарий посвящен рвоте, сочетающейся с психологическими нарушениями.

 

Исключаются:

 

— анорексия или потеря аппетита БДУ (R63.0);

— затруднения питания и нарушенное питание (R63.3);

— расстройство питания в младенчестве и детстве (F98.2);

— поедание несъедобного у детей (F98.3).

 

F50.0 Нервная анорексия

 

Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но реже могут заболевать и мальчики подросткового возраста и юноши, а также дети, приближающиеся к пубертатному возрасту и женщины старшего возраста вплоть до менопаузы. Нервная анорексия составляет независимый синдром в приведенном смысле:

 

а) клинические признаки синдрома легко распознаются, так что диагностика надежна с высоким уровнем согласованности между клиницистами;

б) катамнестические исследования показали, что среди невыздоравливающих пациентов в значительной части случаев обнаруживаются в хронической форме те же основные признаки нервной анорексии.

 

Хотя фундаментальные причины нервной анорексии остаются неясными, накапливаются данные о том, что ее обусловленность определяется взаимодействием социокультуральных и биологических факторов, а также менее специфическими психологическими механизмами и уязвимостью личности. Расстройство связано с недостаточностью питания разной тяжести, приводящих к вторичным метаболическим изменениям и нарушениям функций организма. Остается нерешенным вопрос, является ли характерное эндокринное нарушение всецело обусловленным недостаточностью питания и прямым влиянием поведения, приведшего к ней (например, ограничений в -диете, чрезмерными упражнениями и изменениями строения тела, вызыванием у себя рвоты и приемом слабительных средств и связанными с этим нарушениями электролитного баланса), или же в развитии эндокринных нарушений участвуют и другие неустановленные факторы.

 

Диагностические указания:

 

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

 

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста.

б) Потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков.

в) Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес.

г) Общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции. (Очевидным исключением является сохранение вагинальных кровотечений у аноректических женщин, находящихся на заместительной гормональной терапии, чаще всего принимаемой с контрацептивной целью.) Могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина.

д) При начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

 

Дифференциальный диагноз:

 

Может иметь место сочетание с депрессивной или обсессивной симптоматикой, а также признаками личностного расстройства, что делает дифференциацию трудной и/или требует использования более чем одного диагностического кода. У молодых пациентов среди соматических причин потери веса следует выделять хронические истощающие заболевания, опухоли мозга и кишечные расстройства, такие как болезнь Крона или синдром нарушения кишечной всасываемости.

 

Исключаются:

 

— потеря аппетита (R63.0);

— психогенная потеря аппетита (F50.8).