О рождении — ХХХ ХХХ ХХХ, фамилию, имя, отчество не меняла

Сведения о заявителе

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

ХХХ ХХХ ХХХ, по свидетельству

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя,

О рождении — ХХХ ХХХ ХХХ, фамилию, имя, отчество не меняла

отчество (при наличии), причину и дату изменения)

 

2. Число, месяц, год и место рождения

11.11.1911 года рождения, БССР,

По свидетельству о рождении место рождения — город ХХХ, Витебская область, БССР

  3. Пол

Женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

Гражданка Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Проживания, иного гражданства не имею и не имела

     

 

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве
Действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве
не имею
(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
Состояла в гражданстве СССР до 21.12.1991 года, утрачено в связи с распадом СССР. В гражданстве
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения) Российской Федерации ранее не состояла
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о
восстановлении в гражданстве Российской Федерации						Ранее с заявлением о приёме
						(если да, то когда и в какой орган,
В гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации
какое было принято решение) Не обращалась
8. Утратил силу.5
9. Национальность			Белоруска
			(указывается по желанию)
10. Вероисповедание			Православие
			(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению
подготовки	Образование высшее, окончила в 11111 году учреждение образования «ХХХ
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей
государственный университет» с присвоением квалификации «ХХХ»
соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
По специальности «ХХХ», диплом серии СА №11111, регистрационный номер №111, выдан 11
Июля 1111  года, город Санкт-Петербург, Российская Федерация
12. Ученая степень, ученое звание (при наличии)					Ученой степени, ученого звания не имею
					(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение				Года Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №11 по Санкт-Петербургу
22. Владеете ли русским языком	русским языком владею свободно. Диплом о высшем образовании
серии СА №11111, регистрационный номер №231002, выдан 11.11.1111 года учреждением образования
«ХХХ государственный университет» город Санкт-Петербург, Российская Федерация
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности		Невоеннообязанная, на военную службу или на
		(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу
С территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения
С заявлением, не выдворялась
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда)
28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в
правоохранительных органах иностранного государства
На военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах
(если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)
Иностранного государства не состою и ранее не состояла
29. Привлекались ли к уголовной ответственности 14	К уголовной ответственности не привлека-
Лась
(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

 

 

 

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного
государства за совершение преступления	В уголовном порядке компетентными органами
Российская Федерация,
Ленинградская область, Всеволожский район, город ХХХ, улица ХХХ, дом 11, корпус 1,
квартира 11, +7 111 111-11-11, +7 111 111-11-11
32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 15
33. Документ, удостоверяющий личность	Выдан 11.1.2011 года, орган выдачи — Министерство иностранных дел Республики Беларусь,
(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием или утратой указать, сроком действия до 11. 11.1111_года ____________________________________________________________                    кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
Нотариально заверенные копии: паспорт с переводом, свидетельство о рождении с переводом,
диплом о высшем образовании и приложения к нему; копия вида на жительство
Рублей

 

 

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
	___________________ (подпись заявителя)

   

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

 

_________________________                                                      ___________________________

   (дата подачи заявления)                                                                                                  (подпись заявителя)

 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 16
___________________________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы ________________________________________________________________________________________________________________________ должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел __________________________________________________________________________________________________ Российской Федерации, принявшего документы)
_______________________ (дата)		_______________________ (подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению  _­­­­­­____________ на основании_________________________                                                                               (дата)                                                                    (статья, часть, пункт) Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
Руководитель (начальник), заместитель руководителя (начальника)			______________________________ (наименование территориального органа
_________________________________________________________________________________________________ Министерства внутренних дел Российской Федерации)
______________________ (специальное звание, классный чин)	_______________________ (подпись)	_______________________ (фамилия, инициалы)
М.П. 17
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 18
_________________________________________________________________________________________________ (серия и номер документа,
_________________________________________________________________________________________________ должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
______________________ (подпись)		_______________________ (фамилия, инициалы)

 

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Утратил силу.

6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения). При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта «и» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства – квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.

7. Если заявителю назначена   пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов «ж» и «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» не заполняется.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «ж» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». 10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

14. Указываются неснятые и непогашенные судимости. 15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации. 1

18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

Сведения о заявителе

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

ХХХ ХХХ ХХХ, по свидетельству

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя,

о рождении — ХХХ ХХХ ХХХ, фамилию, имя, отчество не меняла

отчество (при наличии), причину и дату изменения)

 

2. Число, месяц, год и место рождения

11.11.1911 года рождения, БССР,